VARICOCELE
Il varicocele � una dilatazione delle vene del testicolo che
si realizza per ragioni anatomiche nel 90% dei casi a livello del
testicolo sinistro. In questo tipo di problematica intervengono fattori
anatomici, costituzionali ed ereditari che favoriscono questa dilatazione
venosa ed il ristagno di sangue a livello del testicolo.
Il sangue, anzich� seguire le normali vie di deflusso, ristagna
all'interno di queste ectasie che circondano il testicolo, e
dato che il sangue � "caldo", viene inevitabilmente
riscaldato il testicolo interessato. Tale aumento di temperatura
interferisce con il normale sviluppo e con l'adeguata
produzione di spermatozoi, che possono risultare diminuiti di
numero ma, in particolar modo, pi� "lenti" od
addirittura immobili e, per la maggior parte, malformati.
Il varicocele � importante perch� � sicuramente al primo posto come
causa di Infertilit� Maschile; per questo motivo � importante un'accurata
diagnosi del grado del varicocele stesso ( I�, II�, III� ) ed una valutazione,
tramite un esame del liquido seminale ( spermiogramma ), delle ripercussioni
che esso pu� dare sulla fertilit�.
La terapia del varicocele � chirurgica.
Questo tipo di intervento, che viene fatto con l'ausilio di
mezzi di ingrandimento - loupes e / o microscopio operatore - ,
� praticato in regime di Day Hospital, con il paziente che viene operato e
nel giro di poche ore pu� tornare a casa.
La piccola incisione cutanea ( 3 - 4 cm ) che viene fatta a livello inguinale,
non lascia nessuna traccia di s�.
(Top)
IDROCELE:
accumulo di liquido all'interno della
tunica vaginale del testicolo. Pu� essere molle o teso (ed in
questo caso comprime e disloca il testicolo).
L’agoaspirazione � seguita quasi invariabilmente dalla
recidiva a breve distanza di tempo. L'intervento di elezione
consiste nella "eversione" della tunica vaginale,
mediante un accesso scrotale mediano in anestesia locale ed
ambulatorialmente (2 h. circa).
Bendaggio compressivo nel post-operatorio.
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EPIDIDIMECTOMIA E CISTI DELL'EPIDIDIMO:
l'intervento pu� avere una durata variabile, a seconda
dello stato flogistico e delle dimensioni della/e cisti.
Generalmente eseguito in anestesia locale ed ambulatorialmente.
Bendaggio compressivo nel post-operatorio.
(Top)
ESPLORAZIONE SCROTALE:
si esegue soprattutto per capire il motivo di una azoospermia,
che si suppone ostruttiva.
In genere si abbina alla biopsia scrotale ed a
deferentovescicolografia. Viene eseguita in anestesia locale se
per scopi diagnostici, in generale se si suppone una
contemporanea disostruzione mediante by-pass (vaso-vasostomia,
epididimo-vasostomia, ecc..)
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BIOPSIA - AGOASPIRAZIONE SCROTALE:
vi sono sostenitori dell'una e dell'altra tecnica.
Entrambe vengono effettuate in anestesia locale.
Con la biopsia si asporta una quantit� maggiore e pi� anatomicamente
definita di parenchima gonadico, in zone superficiali.
L'agoaspirato � molto pi� semplice da eseguire, ma viene danneggiata
una quota maggiore di parenchima, con possibilit� di complicanze
(ematomi, ecc..)
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VASECTOMIA:
pratica comunemente eseguita nei paesi anglosassoni per la contraccezione
maschile, consiste nell'interruzione chirurgica dei dotti deferenti (che
veicolano gli spermatozoi verso l'esterno) in sede scrotale.
Si esegue ambulatorialmente in anestesia locale, previa
sottoscrizione di adeguato consenso informato. In seguito �
possibile ripristinare la continuit� dei dotti (vasectomy
reversal), ma le possibilit� di successo non sono garantite; in
ogni caso � una pratica da riservare a soggetti esremamente
motivati nel desiderio di non avere (o non avere pi�) figli. Si
sottolinea che non viene praticamente variata la quantit� di
liquido seminale (che deriva in massima parte dalle vescicole
seminali e prostata), l'appetito sessuale e l'orgasmo.
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DEFERENTOVESCICOLOGRAFIA (DVG):
esame che permette lo studio radiografico del
decorso delle vie seminali, eseguito in casi di sospetta
ostruzione/stenosi. Si esegue in anestesia locale, ed � in
genere abbinato ad esplorazione scrotale ed a eventuale
disostruzione.
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POSTECTOMIA:
l'intervento di circoncisione viene eseguito nei
casi di stenosi del prepuzio (di origine post-infiammatoria,
traumatica, ecc..), e pu� essere completato da una plastica
cutanea a Z nelle situazioni di stenosi particolarmente serrata.
L'anestesia � locale (base del pene) + pomata anestetica
(EMLA).
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FRENULECTOMIA:
si esegue nei casi di "frenulo corto"
congenito o acquisito, isolato o associato ad eiaculazione
precoce. Intervento estremamente semplice, in anestesia locale +
pomata anestetica (EMLA). Ottimi risultati si ottengono anche con
l'uso del laser.
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DERMO-COSMETOLOGIA ANDROLOGICA:
riguarda il campo delle alterazioni cutanee e mucose
del pene e dello scroto, quali condilomi, papillomi, lesioni da
funghi ed altri. Viene usato il laser o il diatermocoagulatore,
previo adeguato studio della lesione.
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DISOSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI PROSSIMALI:
si fa riferimento a
cause ostruttive del primo tratto delle vie seminali; tale
ostruzione pu� essere localizzata a livello dell'epididimo
cefalico, mediano o caudale e prima parte del dotto deferente. Le
cause pi� frequenti riguardano fatti flogistici, traumatici o
congeniti. A seconda del livello dell'ostruzione, si
eseguir� adeguato by-pass microchirurgico (vaso-vasostomia,
epididimo-vasostomia, tubulo-vasostomia). Tali interventi hanno
una certa durata (2-3 h. circa) e richiedono pazienza ed
esperienza (si lavora con fili di sutura praticamente non
visibili ad occhio nudo!). Per tale motivo l'anestesia �
spinale o, pi� spesso, generale. E' auspicabile una notte
di degenza. Il rischio di una possibile successiva
stenosi/ostruzione post-cicatriziale dell'anastomosi �
possibile.
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DISOSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI DISTALI:
tali ostruzioni possono verificarsi a livello dell'ultima parte del
dotto deferente,delle vescicole seminali (ampolla deferenziale),
lungo il decorso dei dotti eiaculatori sino al loro sbocco nel collicolo
seminale prostatico. A questi livelli le disostruzioni vengono eseguite
per via trans-uretrale, mediante una piccola sonda che viene
introdotta nel meato urinario esterno e poi spinta in avanti
oltre la vescica (mediante una telecamera posta alla sommit�
della sonda), sino all'uretra prostatica ed alla sede
dell'ostruzione. Quindi si esegue la disostruzione mediante
diatermocoagulatore o laser , attraverso l'estremit�
distale della sonda. Tale procedimento viene eseguito in
anestesia spinale o generale e presuppone almeno una notte di
degenza. Anche in questi casi, le cause sono di natura
infiammatoria (stenosi post-cicatriziali), traumatica, o da
ostruzione meccanica da formazione cistica di origine congenita,
posta a livello dell'otricolo prostatico (cisti otricolare,
ben evidenziabile mediante ecografia transrettale prostatica).
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CORREZIONE DI RECURVATUUM CONGENITO O
ACQUISITO:
nel caso di recurvatuum congenito, molto spesso � possibile identificare
un ispessimento ecografico a livello ventrale. In questi casi l'intervento
consiste nello sbrigliamento del corpo spongioso dell'uretra
dalla tunica albuginea, con notevole recupero della rettilineit�
dell'asta. Nei casi in cui questo non sia sufficiente, viene
eseguita una plicatura/asportazione di un lembo di albuginea
controlaterale (intervento di Nesbit). In presenza di estese
placche di IPP (induratio penis plastica), l'asportazione
della placca viene seguita dall'innesto di materiale
autologo, in genere parte di vena safena devalvolarizzata. Nei
casi di lesioni (placche) di modeste dimensioni o di malattia
plurifocale, si preferisce limitarci ad un intervento di
plicatura/asportazione di albuginea controlaterale (intervento di
Nesbit). L'anestesia � generale, la degenza � di due
giorni ed il risultato (rettilineit� dell'asta) �
garantito. Nei casi di forme estese di malattia, si pu�
verificare un modesto accorciamento dell'organo. (Top)
LEGATURA DELLA VENA DORSALE DEL PENE:
si effettua nei casi di deficit di mantenimento
dell'erezione intrattabile farmacologicamente, o in pz. che
richiedono una possibile alternativa alle iniezioni
intracavernose. Si esegue in anestesia generale e la degenza �
di circa due giorni. In questo intervento viene legata la vena
dorsale del pene e le vene circonflesse tributarie; nei casi
opportuni possono essere legate anche le vene crurali. I
risultati sono controversi, a riprova della necessit� di
ulteriori studi sull'argomento: infatti, se inizialmente
(entro il primo anno dall'intervento) praticamente tutti i
pz. traggono significativi benefici, successivamente in circa la
met� dei casi si ritorna ad una situazione simile a quella di
partenza. Nell'altra met� dei casi il risultato �
duraturo, spontamenamente o tramite terapia farmacologica di
supporto. Ulteriori studi necessitano per un'adeguata
selezione dei pazienti candidabili, tuttavia pu� rappresentare
un corretto approccio in soggetti non o scarsamente trattabili
con altre metodiche.
(Top)
FALLOPLASTICA ADDITTIVA
(di allungamento):
quali che siano le reali necessit� del
paziente, questo intervento permette di ottenere un allungamento
del pene di qualche cm. L'entit� di questo allungamento
dipende dalla costituzione anatomica del soggetto, infatti �
pi� facile ottenere un miglior risultato in soggetti
grassottelli o comunque non magri. Questo perch� la parte pi�
importante dell'intervento � costituita dalla
"liposcultura ultrasonica sovrapubica", mediante la
quale viene asportata una variabile quantit� di grasso dal basso
addome, determinando un approfondamento del punto di insersione
del pene (radice), che si traduce di fatto in un
"allungamento". In realt�, la lunghezza
dell'organo rimane invariata, mentre aumenta la lunghezza
della parte visibile (in quanto i corpi cavernosi si estendono in
profondit� sino alle crura, dove prendono insersione).
Associando a questa metodica la plastica a Z della parete cutanea
(per sostenere l'allungamento), si possono ottenere
incrementi che vanno dai 3 ai 6-7 cm. Un ulteriore incremento
pu� essere consentito dalla sezione del legamento sospensore del
pene, che per� determina, in erezione, un'innaturale
angolatura del pene (circa da 90� a 120� rispetto alla parete
addominale). In ogni caso, l'anestesia � generale ed �
prevista una notte di degenza.
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POSIZIONAMENTO DI PROTESI PENIENA:
le protesi rappresentano attualmente il rimedio
estremo nei casi di impotenza non trattabili o non pi�
trattabili con altre forme di terapia. Il loro impiego �
definitivo, infatti possono essere soltanto sostituite con altri
modelli ma non rimosse definitivamente. Per questo motivo la
selezione dei pazienti candidabili deve essere molto scrupolosa.
Le protesi attuali presentano, contrariamente al passato, un alto
grado di affidabilit� e vengono quasi sempre garantite a vita.
Ne esistono di vari tipi, che fondamentalmente possono
raggruppare in modelli a funzionamento meccanico o idraulico. Le
protesi idrauliche sono di gran lunga pi� usate, e si
suddividono ulteriormente in protesi mono, bi o tricomponenti. Le
monocomponenti sono costituite da due cilindri di silicone,
malleabili, e presentano all'estremit� una zona riempita di
soluzione fisiologica. La parte distale normalmente � sgonfia,
ed al momento del bisogno, attraverso opportune manovre, la
soluzione fisiologica dall'estremit� prossimale viene fatta
defluire all'interno dei cilindri sino all'apice,
determinando cos� la tumescenza. Alla fine del rapporto, si
provvede a far defluire l'acqua all'estremit�
prossimale (situata all'interno del pube), provocando cos�
la detumescenza. Le protesi bicomponenti sono costituite dagli
stessi cilindri di silicone e da un serbatoio contenente la
soluzione fisiologica, che viene inserito chirurgicamente nello
spazio latero-vescicale od in una tasca infrapubica. Anche in
questo caso, attraverso opportune manovre, il liquido viene fatto
defluire dal serbatoio ai cilindri, determinando l'aumento
di dimensioni e la rigidit�. Con un meccanismo inverso viene
favorita la detumescenza. Le protesi tricomponenti sono formate,
oltre che da cilindri e serbatoio, anche da una piccola pompetta
che viene situata all'interno della borsa scrotale. Agendo
su questa pompa, che � collegata al serbatoio mediante raccordi,
si provoca lo svutamento di quest'ultimo ed il riempimento
dei cilindri si silicone. Questi si espandono in lunghezza e, in
alcuni modelli ancor pi� sofisticati, anche in larghezza. In
genere i pazienti, dopo un primo periodo di apprendimento,
cominciano ad acquisire manualit�, e la percentuale di
soddisfazione a distanza � globalmente alta. Quale che sia il
tipo di protesi, l'orgasmo e l'eiaculazione non vengono
in alcun modo influenzati. Le complicanze pi� temibili sono
l'infezione ed il malfunzionamento delle protesi, che
implicano la loro sostituzione. Con una buona dose di manualit�,
la protesi pu� essere attivata in pochi secondi. L'accesso
chirurgico varia con il tipo di protesi, e pu� essere
sottocoronale per alcune monocomponenti o peno-scrotale, che
risulta essere quello pi� usato dalla maggior parte dei
chirurghi uro-andrologi. E' necessaria l'anestesia
generale o spinale, ed almeno due giorni di ricovero.
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PROTESI SCROTALE:
le protesi scrotali trovano il loro impiego nei casi di orchiectomia
o di testicolo atrofico o non disceso (e successivamente asportato) o non
presente alla nascita. Sono costituite da un involucro ovoidale
in silicone preriempito, e ne esistono di diverse misure per
meglio adattarsi al controlaterale. L'accesso chirurgico
preferito � sub-inguinale, l'intervento � semplice ed il
risultato estetico e "tattile" assolutamente
soddisfacente.
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ERNIA INGUINALE ED INGUINO-SCOTALE:
quando il sacco erniario � confinato all'interno
del canale inguinale corrispondente si parla di ernia inguinale;
quando quest’ultima si estende sino all'interno dello
scroto si parla di ernia inguino-scrotale. Quale che sia il tipo
di ernia, � neccessario ricorrere alla chirurgia oltre che per i
fastidi in se', per la possibilit� di fenomeni di
"strozzamento" e di compressione sulle strutture
funicolari e/o scrotali (compressione e dislocamento del
testicolo). Bench� questo intervento venga proposto talvolta in
anestesia locale, riteniamo che l'anestesia generale sia da
preferirsi, se non altro per evitare possibili dolori al paziente
durante le manovre intraoperatorie.
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ORCHIECTOMIA:
consiste nell'asportazione chirurgica del
testicolo. I motivi possono essere diversi: testicolo atrofico,
testicolo non disceso, neoplasie, rottura traumatica,
ecc.L'accesso chirurgico � a livello inguinale, e, nei
casi di neoplasia, a seconda della stadiazione clinica viene
eseguita la linfoadenectomia lombo-aortica (per via chirurgica o
laparoscopica). Ricordiamo che in testicoli ex criptorchidi
(fatti discendere solo successivamente mediante chirurgia) �
aumentato il rischio di neoplasia, sia nel testicolo interessato
che nel controlaterale per cui � necessario sottoporre tali
soggetti a controlli ravvicinati (in particolar modo ecografia
annuale o semestrale).
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ORCHIDOPESSI:
la terapia del criptorchidismo si prefigge di
riportare il testicolo o i testicoli nello scroto, dal momento
che la ritenzione testicolare predispone alla degenerazione
neoplastica della gonade ed all'arresto della
spermatogenesi. Nel testicolo criptorchide la spermatogenesi
appare compromessa gi� dal secondo-terzo anno di vita; da ci�
deriva che la terapia, ormonale o chirurgica che sia, dovrebbe
essere intrapresa prima del terzo anno, al fine di proteggere la
futura fertilit� del soggetto che ne � affetto. In questi
ultimi anni � stato dimostrato che anche per i testicoli
criptorchidi unilaterali esistono buone possibilit� di successo
con la sola terapia medica. Nella descrizione della terapia
chirurgica divideremo le ritenzioni in basse o alte e, ancora, in
ritenzioni del canale inguinali ed intraddominali. Esistono
diversi interventi chirurgici per il criptorchidismo basso, che
differiscono fra loro spesso solo per i dettagli e per la tecnica
di fissaggio del testicolo nello scroto. L'atteggiamento del
chirurgo di fronte ad un criptorchidismo alto � in relazione
all'et� del paziente. L'orchiectomia si impone solo
nei pazienti adulti, dato l'elevato rischio di
cancerizzazione, quando ci si trovi di fronte ad un
criptorchidismo monolaterale. In tutti gli altri casi il
testicolo dovr� essere riportato nello scroto. Alcune volte la
sufficiente lunghezza del dotto deferente dei vasi consente di
riportare il testicolo nell'emiscoto senza successiva
trazione sul peduncolo. Altre volte i vasi spermatici non hanno
una lunghezza sufficiente da consentire un tale intervento. A
questo punto l'operatore pu� optare per un intervento in
due tempi, lasciando il testicolo in una posizione intermedia tra
la sua originale localizzazione e lo scroto, operando nuovamente
in un secondo tempo; in alternativa si ppu� utilizzare la
tecnica di Fowler e Stephens, che consiste nella sezione dei vasi
spermatici interni e nel posizionamento del testicolo
nell'emiscroto affidando il suo apporto arterioso alle altre
arterie minori; infine si pu� decidere per un autotrapianto del
testicolo, possedendo i mezzi tecnici necessari ed una
sufficiente esperienza microchirurgica. Tutte le suddette
alternative sono suscettibili di critiche. In definitiva oggi si
ritiene da pi� parti la validit� dell'autotrapianto e
pertanto il chirurgo che si accinge ad operare un testicolo
ritenuto non palpabile dovrebbe essere preparato per operare con
tecnica microchirurgica.
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GINECOMASTIA :
La ginecomastia viene definita come
l'ingrossamento patologico della ghiandola mammaria
nell'uomo. Le cause possono essere molteplici, ed �
frequentemente riscontrabile in soggetti in et� pre-pubere e
pu� insorgere in soggetti in sovrappeso. Di norma tende a
risolversi spontaneamente, ma nei casi di persistenza � utile
eseguire uno screening dell'assetto ormonale prima di una
eventuale terapia chirurgica. Attualmente vengono usate tecniche
chirurgiche mini invasive, con il minimo danno estetico possibile
per il paziente. Di norma l'intervento � condotto in anestesia
generale, con una degenza molto limitata (1-2 giorni).
Particolare attenzione viene posta al trattamento della/e ferite
chirurgiche.
(Top)
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