STUDIJA SLUCAJA, PRISTINA, 1994

Pacjentkinja stara 22 godine, bez svesti, prebacena je na Odeljenje za endokrinologiju posto je izvrsena hitna apendektomija na Odeljenju za abdominalnu hirurgiju, na Hirurskoj klinici KBC u Pristini. Prethodno, bolesnica je kao hitan slucaj primljena na Abdominalnu hirurgiju sa simptomima i znacima akutnog abdomena. Pacjentkinja boluje od dijabetesa tip 1 oko 7 godina i u poslednjih 5 godina je vise puta lecena na Odeljenju za endokrinologiju Interne klinike KBC u Pristini.

Pacjentkinja se prethodno zalila na malaksalost, ucestalo mokrenje i povisenu temperature dva dana pre prijema na Hirursku kliniku. Tokom veceri prvog dana od pocetka tegova, pocela je da oseca mucninu, a slececeg jutra zalila se na bolove u stomaku, u srednjem I donjem delu abdomena, koji su se postepeno pojacavali, postajuci dosta snazni u toku noci, tako da je bolesnica bila u prostraciji i visoko febrilna.

Pacjentkinja i njena porodica su se tada uputili doktoru u Peci, gradu u kome je zivela. Tokom pregleda, doctor je pronasao jak defans prednjeg trbusnog zida na palpaciju a posto je dobio rezultat krvne slike koji je pokazivao leukocitozu, uputio je bolesnicu ambulantnim kolima za Pristinu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA AKUTNOG ABDOMENA MOZE SE NACI NA:

SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Acute abdomen.lnk

i u odredjenoj meri na :

http://tmg.org.rs/v310308.htm

Izvrsena je hitna apendektomija. Zbog visokog nivoa glikemije pre operacije high (16.7 mmol/l), bolesnica je primila 250ml 0.9% NaCl + kristalni insulin 16 j u infuziji pre intervencije. U toku operacije, bolesnica je primila 2x 500ml 0.9%NaCl a zatim 500ml  10% rastvora glikoze  + 16 j kristalnog insulina u infuziji. Posle operacije, nivo glikemije bio je 7.1 mmol/l. U intenzivnoj nezi, u toku prvog dana posle operacije, nivo glikemije se kretao izmedju 7-10 mmol/l, a bolesnica je primal s.c. insulin u 6-casovnim periodima cija je doza bila odredjena prema visini glikemije, a u skladu sa uobicajenim protokolom za dijabetesne bolesnike.  Medjutim, iako su efekti anestezije prosli, bolesnica je bila letargicna i konfuzna.

Na materjalu posle operacije nisu primeceni makroskopski znaci apendicitisa, niti je bilo in-situ znakova drugih abdominalnih oboljenja. Tkivo operisanog apendiksa je poslato na patolosku analizu.

Drugog dana na intenzivnoj nezi, glikemija je nastavila da raste, uprkos terapiji supkutanim insulinom i nadoknadom tecnosti. Treceg dana, pacjentkinja je prebacena na odeljenje za endokrinologiju, radi daljeg tretmana metabolickog poremecaja.

Na prijemu, bolesnica je bila u stupor sa reakcijom u vidu fleksije ekstremiteta na jaci fizicki nadrazaj koji izaziva bol (stipanje, grebanje). Nije reagovala na glasne pozive, ali otvarala je oci do odredjene mere pri fizickoj iritaciji. Nesposobna je da formulise reci, vec reaguje jedino nesuvislim mrmljanjem na glasno dozivanje i u odgovoru na nanosenje bola.

ZADATAK 1: UTVRDITE STANJE SVESTI KORISTECI GLASGOW KOMA SKALU

Glasgow Coma Scale mozete naci na: http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/ kao i http://www.medicinabih.info/2010/05/27/glasgow-koma-s/

 

Bolesnica je febrilna (38.7C), dese duboko sa frekvencijom disanja od oko 23-25/min (Kussmaulov tip disanja). Oseca se slabiji miris na aceton u izdahnutom vazduju. Bolesnica je mrsava, ITT 20.66 kg/m2 (tezina 59 kg, visina 1.69m) bez vidljivih deformiteta. Koza je bleda I suva, sluzokoze su suve, bez vidljive cijanoze.

Lobanja je normalnog oblika, bez deformiteta. Lice je simetricno, ukljucujuci i palpebre, oci su upale, konjuktive i sclera su normalne boje, ali suvlje, zenice reaguju na svetlost simetricno, ali nesto usporenije. Oci i usi su simetricne, pokreti nosnica su normalni, usni i nosni hodnici su prohodni. Sluzokoza usne duplje je takodje suva, normalne boje, gornja strana jezika je oblozena, belicaste boje. Vrat je cilindrican, bez vidljivih deformiteta. Limfne zlezde se ne palpiraju. Nema vidljivog uvecanja tiroidee, tiroidea je palpatorno normalne konzistencije, bez cvorova, pokretljivost pri gutanju je normalna. Karotidne pulsacije su normalne, karotidni puls normalan, oko 100/min, jugularni puls je oslabljen.

Grudni kos je cilindrican, bez vidljivih deformiteta. Respiratorni pokreti su normalni, ukljucujuci i pokrete interkostalnih prostora. Perkusijom se dobija sonoran zvuk. Disajni sum je normalan.

Srcana frekvencija je 100/min, srcani ritam je normalan. Tonovi su jasni, sumova nema. TA=90/60 mmHg.

Abdomen je u ravni grudnog kosa. Postoji difuzni defans i osetljivost na povrsnu palpaciju. Gornja ivica jetre je u 5 mrp. Donja 1 cm iznad DRL, normalne ivice. Peristalticki tonovi su normalni. Slezina se ne palpira. U donjem desnom kvadrantu postoji postoperativna rana previjena gazom i flasterom. Sukusija bubrega je negativna. Eksterne genitalije su bez lezija.

Ekstremiteti su hladni I bez edema. Meningealni znaci su negativni. Fleksioni pokreti u odgovoru na bol su simetricni. Pasivna rezistencija na pokrete je bilateralno normalna. Nije bilo nevoljnih pokreta ekstremiteta I lica. Nema varikoziteta, staze, pigmentacije ili ulceracija na donjim ekstremitetima. Pulsevi na donjim ekstremitetima su oslabljeni, posebno puls a.dorsalis pedis.

Odredjivanje glikemije uz pomoc reagentne trake pokazalo je da je nivo glikoze u krvi >25 mmol/l

 

ZADATAK 2:RAZMOTRITE UZROKE DIJABETESNE KETOACIDOZE UZ POMOC:   

http://www.mayoclinic.com/health/diabeticketoacidosis/DS00674/DSECTION=causes

ILI: http://tmg.org.rs/v333408.htm

EKG NA PRIJEMU:

 

 

RTG SNIMAK NA PRIJEMU:

UZ abdomena:

UZ abdomena:  jetra je normalne velicine, 13.5 cm.  Portalna vena 1.1 cm.  zucna kesa  2.0 cm, zid zucne kese 1.8mm. Slezina 12cm. Pankreas nije vidjen. Bubrezi su uvecani bilateralno (15 and 15.5cm) sa obostrano prosirenim pijelokaliksnim sistemom. Besika je normalnih dimenzija.

Laboratory findings on admission:

Case2 HEMATOLOGIC ANALYSIS 1h.htm

Case2 Biochemical.htm

Case2 URINARY.htm

Referentne vrednosti osnovnih analiza mozete zajedno naci na:

http://themedicalbiochemistrypage.org/bloodtests.php

TASK 3: ODREDITI KOLICINA URINA ZA SAT PO KILOGRAMU ml/kg/hour

CASE2 ACIDBASE 1h.htm

CASE2 Serum lactate and ketones.htm

Interpretacija nivoa laktata nalazi se na:

http://emedicine.medscape.com/article/768159-overview

Interpretacija nivoa ketona u krvi nalazi se ovde:

http://type1diabetes.about.com/od/technologyandequipment/p/How-To-Read-Blood-Ketone-Test-Results.htm

http://emedicine.medscape.com/article/2087381-overview

 

 

ZADATAK 4: UTVRDITE VRSTU POREMECAJA ACIDOBAZNOG STATUSA KORISTECI DIJAGRAM NA: u http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/Harrisons-Manual-of-Medicine/148736/all/acid_base_disorders

Case2 ELECTROLYTES 1h.htm

ZADATAK 5: IZRACUNAJTE OSMOLALNOST SERUMA KORISTECI FORMULU:

2Na (mmol/l) + serum glucose (mmol/l) + urea (mmol/l)

Prethodno, izvrsite korekciju nivoa natrijuma u krvi u hiperglikemiji koristeci formulu

izmereni Na+  + 0.3 (glikemija - 5.5) mmol/

ZADATAK 6: IZRACUNATI ANJONSKI JAZ

Anjonski jaz = Na - (Cl + HCO3-)

ZADATAK 7: UTVRDITE TEZINU DIJABETESNE KETOACIDOZE UZ POMOC TABELE:

Diagnostic Criteria for Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State


Mild DKA

Moderate DKA

Severe DKA

HHS

Plasma glucose (mg per dL [mmol per L])

> 250 (13.9)

> 250

> 250

> 600 (33.3)

Arterial pH

7.25 to 7.30

7.00 to 7.24

< 7.00

> 7.30

Serum bicarbonate (mEq per L)

15 to 18

10 to < 15

< 10

> 15

Urine ketones

Positive

Positive

Positive

Small

Ketoni u krvi

Positive

Positive

Positive

Small

Beta-hydroxybutyrate

High

High

High

Normal or elevated20

Effective serum osmolality (mOsm per kg)*

Variable

Variable

Variable

> 320

Anion gap†

> 10

> 12

> 12

Variable

Alteration in sensoria or mental obtundation

Alert

Alert/drowsy

Stupor/coma

Stupor/coma


DKA = diabetic ketoacidosis; HHS = hyperosmolar hyperglycemic state.

*—Effective serum osmolality = 2 × measured Na (mEq per L) + (glucose [mg per dL] ÷ 18).

†—Anion gap = Na+ – (Cl– + HCO3– [mEq per L]).

Adapted with permission from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S95, with additional information from reference 20.

 

ZADATAK 8: DA LI PACJENTU TREBA INSTALIRATI CENTRALNU VENSKU LINIJU

Kriterijumi za instalaciju CVL dati su ovde:

SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Case1 CRITERIA CVK.htm

ZADATAK 9: IZRACUNAJTE ANJONSKI JAZ KORISTECI:

Anjonski jaz = Na - (Cl + HCO3-)

ZADATAK 10: POTVRDITE INICIJALNU DIJAGNOZU STANJA KORISTECI TABELU:                               

SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Case1 HHSvsDKA.htm

ZADATAK 11: IZRACUNAJTE UKUPAN NEDOSTATAK TELESNE VODE NA SLEDECI NACIN:

TBW deficit (L) = ( 0.6 * Wt * [(Na/140) - 1] )

 

TERAPIJU DIJABETESNE KETOACIDOZE MOZETE NACI NA:

SRPSKI\CASE 2 WORKUP\DIABETIC KETOACIDOSIS MANAGEMENT HIGHLIGHTS.htm

OSNOVNE PRINCIPE TERAPIJE KETOACIDOZE MOZETE NACI I NA : http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2012/Novembar/VodicZaDijagnostikovanjeiLecenjeDiabetesMellitusa.pdf

 

ZADATAK 12: PLANIRAJTE OKVIRNO NADOKNADU TECNOSTI U PRVIH 12 SATI .

ZADATAK 13 : PLANIRAJTE OKVIRNO NADOKNADU KALIJUMA U PRVIH 4 SATA

ZADATAK 14 : ODREDITE I TITRIRAJTE DOZU INTRAVENSKOG INSULINA KORISTECI I.V. INFUZIONU PUMPU ILI BROJANJEM KAPI U MINUTI, KORISTECI SLEDECI PROTOKOL ZA DIJABETESNU KETOACIDOZU:  SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Case2 INSULIN.htm

 

Prvi sat posle pocetka terapije:

Glikemija  23.2 MMOL/L

Kolicina urina za sat 60 ml

Ta 90/60 mmHg

Drugi sat

Glikemija 21.5 mmol/l

Na++ 143 mmol/l

K+  4.0

P—1.4

Mg++ 1.6

TA 95/60 mmHg

Kolicina urina za sat 75 ml           

ZADATAK 13 : PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Treci sat

Glikemija 20.0 mmol/l

Na+ 142 mmol/l

K+ 3,6 mmol/l

Kolicina urina za sat 80 ml

pH 7.15

PCO2 32

PO2 87

SO2 98%

Bikarbonat 14 mmol/l

Laktat 2.2 mmol/l

Ketoni u krvi 4.9 mmol/l

Betahidroksibuterna kiselina 3.0 mmol/l

TA 95/70 mmHg

 

ZADATAK 14 : PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Cetvrti sat

Glikemija 17.1

Na+139

K+ 3.95

Urea 9.2

Kreatinin 109

Kolicina urina za sat 85ml

TA 100/65 mmHg

ZADATAK 15 : PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Peti sat

Glikemija 15.0 mol/l

Kolicina urina za sat 85 ml

ZADATAK 16 : PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Sesti sat

Glikemija 13.7 mmol/l

Na+ 139 mmol/l

K+ 4.0

pH 7.18

PO2 87

PCO2 33

SO2 98

Bikarbonat 16 mmol/l

Kolicina urina za sat 90ml

TA 100/70 mmHg

ZADATAK 17 : PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Sedmi sat

Glikemija 12.1 mmol/l

Kolicina urina za sat 90 ml

TA 110/70 mmHg

ZADATAK 18: PLANIRAJTE TERAPIJU ZA SLEDECI SAT 

 

Osmi sat

Na+ 140

K+ 4.1

pH 7.14

PO2 38

PCO2 33

SO2 97

Bikarbonat 16 mmol/l

Laktat 1.2 mmol/l

Ketoni u krvi 4.6 mmol/l

3-OH butyrate 2.8 mmol/l

TA 110/70 mmHg

ZADATAK 19: Uprkos dobrom napretku u nadoknadi tecnosti, padu serumske osmolalnosti, ketoni u krvi a posebno adidobazni status nisu se korigovali onako kako je ocekivano. Tokom sestog sata terapije, bolesnica je dosla svesti, ali je bila pospana; bila je sposobna da sedi u krevetu i pojede jednu banana. Medjutim, tokom 8. sata postala je ponovo letargicna a zatim i stuporozna. Sta cete preduzeti dalje? Razmotrite moguce komplikacije.

 

Deveti sat

Glikemija 11.2

Kolicina urina za sat 100 ml

TA 115/80 mmHg

 U toku 9 sata doslo je do iznenadne smrti pacjentkinje. Tacan momenat egzitusa nije utvrdjen. Mere reanimacije bile su bezuspesne. Uzrok smrti nije utvrdjen, posto je rodbina izricito odbila autopsiju.

ZADATAK 20: Razmotrite moguce uzroke iznenadne smrti