STUDIJA SLUCAJA, PRISTINA, 1994
Pacjentkinja
stara 22 godine, bez svesti, prebacena je na Odeljenje za endokrinologiju posto
je izvrsena hitna apendektomija na Odeljenju za abdominalnu hirurgiju, na
Hirurskoj klinici KBC u Pristini. Prethodno, bolesnica je kao hitan slucaj
primljena na Abdominalnu hirurgiju sa simptomima i znacima akutnog abdomena.
Pacjentkinja boluje od dijabetesa tip 1 oko 7 godina i u poslednjih 5 godina je
vise puta lecena na Odeljenju za endokrinologiju Interne klinike KBC u Pristini.
Pacjentkinja
se prethodno zalila na malaksalost, ucestalo mokrenje i povisenu temperature
dva dana pre prijema na Hirursku kliniku. Tokom veceri prvog dana od pocetka
tegova, pocela je da oseca mucninu, a slececeg jutra zalila se na bolove u
stomaku, u srednjem I donjem delu abdomena, koji su se postepeno pojacavali,
postajuci dosta snazni u toku noci, tako da je bolesnica bila u prostraciji i
visoko febrilna.
Pacjentkinja
i njena porodica su se tada uputili doktoru u Peci, gradu u kome je zivela. Tokom
pregleda, doctor je pronasao jak defans prednjeg trbusnog zida na palpaciju a
posto je dobio rezultat krvne slike koji je pokazivao leukocitozu, uputio je
bolesnicu ambulantnim kolima za Pristinu.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA AKUTNOG ABDOMENA MOZE SE NACI NA:
SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Acute
abdomen.lnk
i
u odredjenoj meri na :
Izvrsena
je hitna apendektomija. Zbog visokog nivoa glikemije pre operacije high (16.7
mmol/l), bolesnica je primila 250ml 0.9% NaCl + kristalni insulin 16 j u
infuziji pre intervencije. U toku operacije, bolesnica je primila 2x 500ml
0.9%NaCl a zatim 500ml 10% rastvora
glikoze + 16 j kristalnog insulina u
infuziji. Posle operacije, nivo glikemije bio je 7.1 mmol/l. U intenzivnoj
nezi, u toku prvog dana posle operacije, nivo glikemije se kretao izmedju 7-10
mmol/l, a bolesnica je primal s.c. insulin u 6-casovnim periodima cija je doza
bila odredjena prema visini glikemije, a u skladu sa uobicajenim protokolom za
dijabetesne bolesnike. Medjutim, iako su
efekti anestezije prosli, bolesnica je bila letargicna i konfuzna.
Na
materjalu posle operacije nisu primeceni makroskopski znaci apendicitisa, niti
je bilo in-situ znakova drugih abdominalnih oboljenja. Tkivo operisanog
apendiksa je poslato na patolosku analizu.
Drugog
dana na intenzivnoj nezi, glikemija je nastavila da raste, uprkos terapiji
supkutanim insulinom i nadoknadom tecnosti. Treceg dana, pacjentkinja je
prebacena na odeljenje za endokrinologiju, radi daljeg tretmana metabolickog
poremecaja.
Na
prijemu, bolesnica je bila u stupor sa reakcijom u vidu fleksije ekstremiteta
na jaci fizicki nadrazaj koji izaziva bol (stipanje, grebanje). Nije reagovala
na glasne pozive, ali otvarala je oci do odredjene mere pri fizickoj iritaciji.
Nesposobna je da formulise reci, vec reaguje jedino nesuvislim mrmljanjem na
glasno dozivanje i u odgovoru na nanosenje bola.
ZADATAK 1: UTVRDITE STANJE
SVESTI KORISTECI GLASGOW KOMA SKALU
Glasgow Coma Scale mozete naci na: http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/
kao i http://www.medicinabih.info/2010/05/27/glasgow-koma-s/
|
Bolesnica
je febrilna (38.7C), dese duboko sa frekvencijom disanja od oko 23-25/min
(Kussmaulov tip disanja). Oseca se slabiji miris na aceton u izdahnutom
vazduju. Bolesnica je mrsava, ITT 20.66 kg/m2 (tezina 59 kg, visina 1.69m) bez
vidljivih deformiteta. Koza je bleda I suva, sluzokoze su suve, bez vidljive
cijanoze.
Lobanja
je normalnog oblika, bez deformiteta. Lice je simetricno, ukljucujuci i
palpebre, oci su upale, konjuktive i sclera su normalne boje, ali suvlje,
zenice reaguju na svetlost simetricno, ali nesto usporenije. Oci i usi su
simetricne, pokreti nosnica su normalni, usni i nosni hodnici su prohodni.
Sluzokoza usne duplje je takodje suva, normalne boje, gornja strana jezika je
oblozena, belicaste boje. Vrat je cilindrican, bez vidljivih deformiteta.
Limfne zlezde se ne palpiraju. Nema vidljivog uvecanja tiroidee, tiroidea je
palpatorno normalne konzistencije, bez cvorova, pokretljivost pri gutanju je
normalna. Karotidne pulsacije su normalne, karotidni puls normalan, oko
100/min, jugularni puls je oslabljen.
Grudni
kos je cilindrican, bez vidljivih deformiteta. Respiratorni pokreti su normalni,
ukljucujuci i pokrete interkostalnih prostora. Perkusijom se dobija sonoran
zvuk. Disajni sum je normalan.
Srcana
frekvencija je 100/min, srcani ritam je normalan. Tonovi su jasni, sumova nema.
TA=90/60 mmHg.
Abdomen
je u ravni grudnog kosa. Postoji difuzni defans i osetljivost na povrsnu
palpaciju. Gornja ivica jetre je u 5 mrp. Donja 1 cm iznad DRL, normalne ivice.
Peristalticki tonovi su normalni. Slezina se ne palpira. U donjem desnom
kvadrantu postoji postoperativna rana previjena gazom i flasterom. Sukusija
bubrega je negativna. Eksterne genitalije su bez lezija.
Ekstremiteti
su hladni I bez edema. Meningealni znaci su negativni. Fleksioni pokreti u
odgovoru na bol su simetricni. Pasivna rezistencija na pokrete je bilateralno
normalna. Nije bilo nevoljnih pokreta ekstremiteta I lica. Nema varikoziteta,
staze, pigmentacije ili ulceracija na donjim ekstremitetima. Pulsevi na donjim
ekstremitetima su oslabljeni, posebno puls a.dorsalis pedis.
Odredjivanje glikemije uz pomoc reagentne
trake pokazalo je da je nivo glikoze u krvi >25 mmol/l
ZADATAK 2:RAZMOTRITE UZROKE DIJABETESNE KETOACIDOZE UZ POMOC:
http://www.mayoclinic.com/health/diabeticketoacidosis/DS00674/DSECTION=causes
ILI: http://tmg.org.rs/v333408.htm
EKG NA PRIJEMU:
RTG SNIMAK NA PRIJEMU:
UZ abdomena:
UZ
abdomena: jetra je normalne velicine,
13.5 cm. Portalna vena 1.1 cm. zucna kesa 2.0 cm, zid zucne kese 1.8mm. Slezina 12cm.
Pankreas nije vidjen. Bubrezi su uvecani bilateralno (15 and 15.5cm) sa
obostrano prosirenim pijelokaliksnim sistemom. Besika je normalnih dimenzija.
Laboratory findings on admission:
Case2
HEMATOLOGIC ANALYSIS 1h.htm
Referentne vrednosti osnovnih analiza
mozete zajedno naci na:
http://themedicalbiochemistrypage.org/bloodtests.php
TASK 3: ODREDITI KOLICINA
URINA ZA SAT PO KILOGRAMU ml/kg/hour
CASE2
Serum lactate and ketones.htm
Interpretacija nivoa laktata nalazi se na:
http://emedicine.medscape.com/article/768159-overview
Interpretacija nivoa ketona u krvi nalazi
se ovde:
http://type1diabetes.about.com/od/technologyandequipment/p/How-To-Read-Blood-Ketone-Test-Results.htm
http://emedicine.medscape.com/article/2087381-overview
ZADATAK 4: UTVRDITE VRSTU
POREMECAJA ACIDOBAZNOG STATUSA KORISTECI DIJAGRAM NA: u http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/Harrisons-Manual-of-Medicine/148736/all/acid_base_disorders
ZADATAK 5: IZRACUNAJTE
OSMOLALNOST SERUMA KORISTECI FORMULU:
2Na (mmol/l) + serum glucose (mmol/l) +
urea (mmol/l)
Prethodno, izvrsite korekciju nivoa natrijuma u
krvi u hiperglikemiji koristeci formulu
izmereni Na+ + 0.3 (glikemija - 5.5) mmol/
ZADATAK 6: IZRACUNATI
ANJONSKI JAZ
Anjonski jaz = Na - (Cl + HCO3-)
ZADATAK 7: UTVRDITE TEZINU
DIJABETESNE KETOACIDOZE UZ POMOC TABELE:
Diagnostic Criteria for Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State
Mild DKA |
Moderate DKA |
Severe DKA |
HHS |
|
Plasma glucose (mg per dL [mmol
per L]) |
> 250 (13.9) |
> 250 |
> 250 |
> 600 (33.3) |
Arterial pH |
7.25 to 7.30 |
7.00 to 7.24 |
< 7.00 |
> 7.30 |
Serum bicarbonate (mEq per L) |
15 to 18 |
10 to < 15 |
< 10 |
> 15 |
Urine ketones |
Positive |
Positive |
Positive |
Small |
Ketoni u krvi |
Positive |
Positive |
Positive |
Small |
Beta-hydroxybutyrate |
High |
High |
High |
Normal or elevated20 |
Effective serum osmolality
(mOsm per kg)* |
Variable |
Variable |
Variable |
> 320 |
Anion gap† |
> 10 |
> 12 |
> 12 |
Variable |
Alteration in sensoria or
mental obtundation |
Alert |
Alert/drowsy |
Stupor/coma |
Stupor/coma |
DKA =
diabetic ketoacidosis; HHS = hyperosmolar hyperglycemic state.
*—Effective
serum osmolality = 2 × measured Na (mEq per L) + (glucose [mg per dL] ÷ 18).
†—Anion
gap = Na+ – (Cl– + HCO3– [mEq per L]).
Adapted
with permission from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ,
Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care
2004;27(suppl 1):S95, with additional information from reference 20.
ZADATAK 8: DA LI PACJENTU TREBA
INSTALIRATI CENTRALNU VENSKU LINIJU
Kriterijumi za instalaciju CVL dati su
ovde:
SRPSKI\CASE 2
WORKUP\Case1 CRITERIA CVK.htm
ZADATAK 9: IZRACUNAJTE
ANJONSKI JAZ KORISTECI:
Anjonski jaz = Na - (Cl + HCO3-)
ZADATAK 10: POTVRDITE
INICIJALNU DIJAGNOZU STANJA KORISTECI TABELU:
SRPSKI\CASE 2 WORKUP\Case1
HHSvsDKA.htm
ZADATAK 11: IZRACUNAJTE UKUPAN
NEDOSTATAK TELESNE VODE NA SLEDECI NACIN:
TBW deficit (L) = ( 0.6 * Wt * [(Na/140) - 1] )
TERAPIJU
DIJABETESNE KETOACIDOZE MOZETE NACI NA:
SRPSKI\CASE
2 WORKUP\DIABETIC KETOACIDOSIS MANAGEMENT HIGHLIGHTS.htm
OSNOVNE
PRINCIPE TERAPIJE KETOACIDOZE MOZETE NACI I NA : http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2012/Novembar/VodicZaDijagnostikovanjeiLecenjeDiabetesMellitusa.pdf
ZADATAK 12: PLANIRAJTE OKVIRNO NADOKNADU
TECNOSTI U PRVIH 12 SATI .
ZADATAK 13 : PLANIRAJTE OKVIRNO
NADOKNADU KALIJUMA U PRVIH 4 SATA
ZADATAK 14 : ODREDITE I
TITRIRAJTE DOZU INTRAVENSKOG INSULINA KORISTECI I.V. INFUZIONU PUMPU ILI
BROJANJEM KAPI U MINUTI, KORISTECI SLEDECI PROTOKOL ZA DIJABETESNU KETOACIDOZU:
SRPSKI\CASE
2 WORKUP\Case2 INSULIN.htm
Prvi sat posle pocetka
terapije:
Glikemija
23.2 MMOL/L
Kolicina
urina za sat 60 ml
Ta
90/60 mmHg
Drugi sat
Glikemija
21.5 mmol/l
Na++
143 mmol/l
K+ 4.0
P—1.4
Mg++
1.6
TA
95/60 mmHg
Kolicina
urina za sat 75 ml
ZADATAK 13 : PLANIRAJTE
TERAPIJU ZA SLEDECI SAT
Treci sat
Glikemija
20.0 mmol/l
Na+
142 mmol/l
K+
3,6 mmol/l
Kolicina
urina za sat 80 ml
pH
7.15
PCO2
32
PO2
87
SO2
98%
Bikarbonat
14 mmol/l
Laktat
2.2 mmol/l
Ketoni
u krvi 4.9 mmol/l
Betahidroksibuterna
kiselina 3.0 mmol/l
TA
95/70 mmHg
ZADATAK 14 : PLANIRAJTE
TERAPIJU ZA SLEDECI SAT
Cetvrti sat
Glikemija
17.1
Na+139
K+
3.95
Urea
9.2
Kreatinin
109
Kolicina
urina za sat 85ml
TA
100/65 mmHg
ZADATAK 15 : PLANIRAJTE
TERAPIJU ZA SLEDECI SAT
Peti sat
Glikemija
15.0 mol/l
Kolicina
urina za sat 85 ml
ZADATAK 16 : PLANIRAJTE
TERAPIJU ZA SLEDECI SAT
Sesti sat
Glikemija
13.7 mmol/l
Na+
139 mmol/l
K+
4.0
pH
7.18
PO2
87
PCO2
33
SO2
98
Bikarbonat
16 mmol/l
Kolicina
urina za sat 90ml
TA
100/70 mmHg
ZADATAK 17 : PLANIRAJTE
TERAPIJU ZA SLEDECI SAT
Sedmi sat
Glikemija
12.1 mmol/l
Kolicina
urina za sat 90 ml
TA
110/70 mmHg
ZADATAK 18: PLANIRAJTE TERAPIJU
ZA SLEDECI SAT
Osmi sat
Na+
140
K+
4.1
pH
7.14
PO2
38
PCO2
33
SO2
97
Bikarbonat
16 mmol/l
Laktat
1.2 mmol/l
Ketoni
u krvi 4.6 mmol/l
3-OH
butyrate 2.8 mmol/l
TA
110/70 mmHg
ZADATAK 19: Uprkos dobrom napretku u nadoknadi tecnosti, padu serumske
osmolalnosti, ketoni u krvi a posebno adidobazni status nisu se korigovali
onako kako je ocekivano. Tokom sestog sata terapije, bolesnica je dosla svesti,
ali je bila pospana; bila je sposobna da sedi u krevetu i pojede jednu banana.
Medjutim, tokom 8. sata postala je ponovo letargicna a zatim i stuporozna. Sta
cete preduzeti dalje? Razmotrite moguce komplikacije.
Deveti sat
Glikemija
11.2
Kolicina
urina za sat 100 ml
TA
115/80 mmHg
U toku 9 sata doslo je do iznenadne smrti
pacjentkinje. Tacan momenat egzitusa nije utvrdjen. Mere reanimacije bile su
bezuspesne. Uzrok smrti nije utvrdjen, posto je rodbina izricito odbila
autopsiju.
ZADATAK 20: Razmotrite moguce uzroke iznenadne smrti