STUDIJA SLUCAJA, MITROVICA MART 2006

Pacjent star 43 godine, primljen je na Internu kliniku sa znacima poremecaja svesti. Pacejent je u stuporoznom stanju, reaguje na jake drazi (stipanje, grebanje) sklanjanjem dela tela u stranu. Reaguje na glasno dozivanje minimalnim otvaranjem ociju I sposoban je da izgovori pojedinacne nepovezane reci, ali nije sposoban da formulise razumljive recenice.

Pacjent zivi sam. Hitnu pomoc je pozvala kucna pomocnica koja dolazi u stan dva puta nedeljno. Bolnicarima je rekla da pacjent ima dijabetes, prima lekove za snizavanje secera u krvi, ali da je inace bio relativno dobro, osim sto se u toku poslednje nedelje zalio da se ne oseca najbolje, ali nije iznosio detalje o tome. U toku te nedelje je bio svestan I uobicajeno pokretan, ali je duze spavao. Zbog povecane telesne tezine, pokretljvost pacjenta je bila ogranicena i retko je izlazio iz stana, pri cemu je kucna pomocnica vrsila vecinu nabavki i poslova van kuce.

Ona je takodje prilozila nesto medicinske dokumentacije – poslednji kontrolni pregled endokrinologa pre jednog meseca. Glikemija naste bila je 15.2 mmol/l, Hgb A1C 7.5%, trigliceridi 5.7mmol/l, golesterol 8.1, HDL 1.36, ldl 5.12mmol/l. Registrovana je blaga anemija (er 3.500 000/ml, Hgb 105 mmol/l), I leukocitoza and mild (12000/ml), dok su osali testovi bili u granicama normale. Pored ranije terapije - (Gluformin 500 mg 3x1 tbl., Cizalapril 5 PLUS - cilazaapril + hydrochlorthiazide 17.5 mg) bolesniku je prepisan I preparat sulfonilureje (Predian 2x1 tbl.)I pentoksifilina (Trental 400mg 2x1). Ostale bolesti negativne u heteroanamnezi. Administrativna sluzba bolnice kkontaktirace nadleznog endokrinologa i rodjake bolesnika u cilju dobijanja preciznijih podataka.

ZADATAK 1: UTVRDITE STANJE SVESTI KORISTECI GLASGOW KOMA SKALU

Glasgow Coma Scale mozete naci na: http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/ kao i http://www.medicinabih.info/2010/05/27/glasgow-koma-s/

Bolesnik je u stupor, afebrilan, dise normalno, sa 8-20 respiracija /min, gojazan, BMI 39 kg/m2 (tezina 115 kg, visina 1.71) bez telesnih deformiteta. Koza je bleda i suva, vidljive sluzokoze su bledje, suve, bez znakova cijanoze.

Pacjent je u neurednom stanju zbog prisutne dijareje i vodenastih stolica. U toku transporta imao je jednu stolicu. Lobanja je normalnog oblika, bez deformiteta. Lice je simetricno, oci su upale, ocni kapci su simetricni, konjuktiva I sclera su normalne boje, zenice reaguju na svetlost simetricno, ali usporeno. Usi I nos su simetricni, pokretni nosnica pri disanju su normalni, kanali su prohodni. Sluzokoza usne duplje je suva, boja je normalna, jezik je oblozen belicastim naslagama. Vrat je cilindrican, bez deformiteta, limfni cvorovi se ne palpiraju. Tiroidea nije uvecana, a pokrece se normalno prilikom gutanja. Puls a. carotis je normalan, frekvencija oko 100/min, a puls v.jugularis je oslabljen.

Grudni kos je cilindrican, bez deformiteta. Respiratorni pokreti su normalni, pokretljivost interkostalnih prostora je normalna. Postoji difuzna potmulost pri perkusiki, usled vece kolicine masnog tkiva na gr.kosu, fokalnih prommena nema. Auskultacijom se cuju normalni tonovi.

Srcana frekvencija je 100/min, bez promena u ritmu. Srcani tonovi su normalni, patoloskih sumova nema. TA=90/60 mmHg.

Abdomen je iznad ravni grudnog kosa, neosetljiv na duboku palpaciju, bez tumefakcija. Gornja ivica jetre je normalno postavljena, donja se palpira 1 cm ispod desnog rebarnog luka, obla je I neosetljiva. Zvuci peristaltike su cujni i dobija se utisak hiperaktivnosti. Slezina I bubrezi se ne palpiraju, sukusija bubrega je normalna. Spoljne genitalije su bez lezija.

Ekstremiteti su hladni, bez edema. Pokreti u odgovoru na bol su simetricni. Meningealni znaci su negativni. Pasivna rezistencija na pokrete je obostrano normalna. Nisu registrovani nevoljni pokreti. Varikoziteti v.safena obostrano, umerenog stepena. Nema staze, ulceracija i pigmentacija. Arterijski pulsevi na donjim ekstremitetima su oslabljeni.

Diferencijalna dijagnoza

Nasa razmatranja diferencijalne dijagnoze kod pacjenta m:

ENGLISH\CASE 1 WORKUP\Case 1 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS.htm

ZADATAK 2: RAZMOTRITE DIFERENCIJALNU DIJAGNOZU UZ POMOC:

http://internamedicina.wikispaces.com/COMA%2C+DIFFERENTIAL+DIAGNOSIS .

· Merenje reagentnom trakom na prijemu pokazalo je da je nivo glikemije > 25 mmol/l

· EKG na prijemu:

· Laboratorijski nalazi na prijemu:

• Osnovne hematoloske analize pacjenta mozete naci na:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 HEMATOLOGIC ANALYSIS 1h.htm

• Biohemijske analize pacjenta mozete naci na:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 Biochemical HHS.htm

• Urinarni nalaz mozete videti na:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 URINARY 1h.htm

Referentne vrednosti na jednom mestu mozete naci na:

http://themedicalbiochemistrypage.org/bloodtests.php

ZADATAK 3: ODREDITE VOLUMEN URINA PO KILOGRAMU ml/kg/hour

• Analizu aidobaznih parametara bolesnika mozete naci na:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\CASE1 ACIDBASE 1h.htm

• The Laktat and ketone bodies analysis can be found on:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Laktat.htm

• Interpretacija povisenja nivoa laktata u HHS moze se naci na:

http://emedicine.medscape.com/article/768159-overview

• Interpretacija nivoa serumskih ketona moze se naci na:

http://type1diabetes.about.com/od/technologyandequipment/p/How-To-Read-Blood-Ketone-Test-Results.htm

http://emedicine.medscape.com/article/2087381-overview

http://emedicine.medscape.com/article/2087135-overview#aw2aab6b2

ZADATAK 4: UTVRDITE VRSTU ACIDOBAZNOG POREMECAJA KORISTECI DIJAGRAM NA: http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/Harrisons-Manual-of-Medicine/148736/all/acid_base_disorders

• Nivo elektrolita u serumu kod pacjenta mozete naci na:

ENGLISH\CASE 1 WORKUP\Case1 ELECTROLYTES 1h.htm

ZADATAK 5: IZRACUNATE OSMOLALNOST SERUMA KORISTECI:

2Na (mmol/l) + serum Glikemija (mmol/l) + urea (mmol/l)

Pre toga, upotrebite formulu: izmereni Na+ + 0.3 (glikemija - 5.5) mmol/ da bi dobili korigovanu vrednost natrijuma u serumu u hiperglikemiji.

ZADATAK 6: DA LI KOD PACJENTA TREBA UVESTI CENTRALNU VENSKU LINIJU ?

Kriterijumi za instaliranje cetralnog venskog katetara navedeni su ovde

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 CRITERIA CVK.htm

ZADATAK 7: IZRACUNAJTE ANJONSKI JAZ UZ POMOC

Anion Gap = Na - (Cl + HCO3-)

ZADATAK 8: POTVRDITE INICIJALNU DIJAGNOZU UZ POMOC TABELE::

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 HHSvsDKA.htm

ZADATAK 9: IZRACUNAJTE UKUPNI GUBITAK VODE KORISTECI

TBW deficit (L) = ( 0.6 * Wt * [(Na/140) - 1] )

ZADATAK 10: PROCENITE DEFICIT VODE I ELEKTROLITA KORISTECI:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 AverageWEdeficit HHS.htm

Pre toga, upotrebite formulu: izmereni Na+ + 0.3 (glikemija - 5.5) mmol/ da bi dobili korigovanu vrednost natrijuma u serumu u hiperglikemiji.

ZADATAK 11: PLANIRAJTE KOLICINU TECNOSTI ZA 24H UZ POMOC:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 FLUIDsub HHS.htm

ZADATAK 12: PLANIRAJTE NADOKNADU KALIJUMA U PRVA 4 SATA UZ POMOC:

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 POTASSIUMsub HHS.htm

PRINCIPE LECENJA HHS MOZETE NACI NA:

http://www.azus.gov.rs/wp-content/uploads/2011/04/Radna-integralna-internet-verzija-vodica-za-dijagnostikovanje-i-lecenje-prehospitalnih-urgentnih-stanja.pdf , strana 84

I nesto jasnije na: ENGLISH\CASE 1 WORKUP\PRINCIPLES OF HHS THERAPY.htm

Prvi sat posle pocetka terapije

Glikemija 33.2 MMOL/L

Volumen urina 65 ml

Ta 90/60 mmHg

NEUROLOSKI NALAZ: Pacjent je stuporozan, bez znakova lateralizacije, bez patoloskih refleksa. Meningealni znaci negativni DG: Coma metabolica

ZADATAK 13: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Referentne vrednosti najcesce trazenih parametara na jednom mestu mozete naci na:

http://themedicalbiochemistrypage.org/bloodtests.php

Drugi sat

Glikemija 33.0. mmol/l

Na++ 158 mmol/l

K+ 3.9

P—1.4

Mg++ 1.6

TA 95/60 mmHg

Volumen urina 75 ml

ZADATAK 14: ODREDITE POCETNU DOZU, A ZATIM TITRIRAJTE DOZU INTRAVENOZNOG INSULINA NA SAT, KORISTECI IV.INFUZIONU PUMPU ILI PUTEM BROJANJA KAPI U MINUTI, UZ POMOC SLEDECEG PROTOKOLA ZA LECENJE DIJABETESNE KETOACIDOZE

SRPSKI\CASE 1 WORKUP\Case1 INSULIN.htm

PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Treci sat

UZ abdomena: jetra je umereno uvecana l - 17.8cm na MKL , hiperehogena (steatoticna), portna vena promera 1.3 cm. z.kesa 3.0 cm, zid z.kese 2.8mm. Slezina12cm. Pankreas nije vidjen. Bubrezi bilateralno uvecani (15 and 15.5cm, respectively) normalnih struktura.

Glikemija 29.5 mmol/l

Na+ 153 mmol/l

K+ 3,6 mmol/l

Volumen urina 80 ml

pH 7.35

PCO2 39

PO2 87

SO2 98%

Bikarbonat 25mmol/l

Laktat 2.8 mmol/l

Ketoni 1.7 mmol/l

Beta hidroksibuterna kiselina 1.5 mmol/l

TA 95/70 mmHg

ZADATAK 15: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Cetvrti sat

Glikemija 24.1

Na+147

K+ 3.8

Urea 12.8

Kreatinin 149

Volumen urina 85ml

TA 100/65 mmHg

ZADATAK 16: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Peti sat

Glikemija 24.1

Na+147

K+ 3.8

Urea 12.8

Kreatinin 149

Volumen urina 85ml

TA 100/65 mmHg

ZADATAK 17: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Sesti sat

Glikemija 21.3 mmol/l

Volumen urina 85 ml

ZADATAK 18: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Sedmi sat

Glikemija 17,9 mmol/l

Na+ 146 mmol/l

K+ 4.0

pH 7.38

PO2 87

PCO2 38

SO2 98

Bikarbonat 30 mmol/l

Volumen urina 90ml

TA 100/70 mmHg

ZADATAK 19: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Osmi sat

Glikemija 14.4 mmol/l

Volumen urina 90 ml

TA 110/70 mmHg

ZADATAK 20: PLANIRAJTE TERAPIJU U SLEDECEM SATU

Deveti sat

Na+ 144

K+ 4.2

pH 7.38

PO2 38

PCO2 38

SO2 97

Bikarbonat 32 mmol/l

Laktat 3.9 mmol/l

Ketoni 1.1mmol/l

3-OH butyrate 0.9 mmol/l

TA 110/70 mmHg

ZADATAK 21: Uprkos dobroj progresiji u nadoknadi tecnosti, postepenom padu osmolalnosti krvi, korekciji acidobaznih parametara i serumskih elektrolita, pada nivoa ketona, bolesnik je jos uvek bez svesti, a registrovan je i neocekivan skok nivoa laktata. Sta cete uciniti?i

Deseti sat

Glikemija 11.2

Volumen urina 100 ml

Clotting factors

Clot retraction— 75% (normal)

Platelet aggregation—normal

Fibrinogen level 3.27 g/l (elevated)

Factor II— 230% (increased)

Factor V— 182% (increased)

Factor VII 130% (normal)

Factor VIII— 170% (slightly elevated)

Factor X—120% (normal)

Fibrinogen degradation products— 7 mcg/L (normal)

TA 115/80 mmHg

Neuroloski nalaz:

Bolesnik je febrilan. Disanje je sa apnoicnim fazama, registruje se facijalna pareza uz zaravnjenost nazolabijalne brazed levo i asimetrija palpebri. Levo rame, ruka, saka I prsti su u hemiplegicnoj poziciji, leva noga je ekstendirana. Glazgov Koma skor je 7.

Elektroencefalografija pokazuje spor osnovni ritam koja je karakteristicna za encefalopatiju. CT pokazuje ishemicki (embolicki) infarct u desnoj hemisferi.

Ovaj kurs je baziran na nasem klinickom iskustvu i novim preporukama izdatim od Joint British Diabetes Societies , August2012. Postoje i drugacija gledista na tretman HHS, sa donekle razlicitim karakteristikama, sto je odraz kontroverzi u pojedinim oblastima tretmana HHS. Jedan od primera dat je ovde SRPSKI\CASE 2 WORKUP\HHNS management - other views.htm

ZADATAK 22: UPOREDITE DVA PRISTUPA I PRONADJITE RAZLIKE