|
 |
Dix
Amico |
|
DIX
AMICO - Plano Individual |
|
|
JANEIRO
2004
Taxa:
R$ 15,00 por contrato
| PLANO
INDIVIDUAL |
|
Faixa
Etária |
REDE
STANDARD |
REDE
CLINIC |
REDE
PLENA |
| Masculino |
Feminino |
Masculino |
Feminino |
Masculino |
Feminino |
|
QC
|
QP |
QC |
QP
|
QC |
QP |
QC
|
QP
|
QC |
QP |
QC
|
QP
|
|
00
a 18 |
50,67 |
59,62 |
50,67 |
59,62 |
56,30 |
66,24 |
56,30 |
66,24 |
78,20 |
92,00 |
78,20 |
92,00 |
| 19
a 23 |
50,67 |
59,62 |
89,19 |
104,62 |
56,30 |
66,24 |
99,10 |
116,58 |
78,20 |
92,00 |
137,63 |
161,92 |
|
24
a 28 |
50,67 |
59,62 |
102,56 |
120,66 |
56,30 |
66,24 |
113,96 |
134,07 |
78,20 |
92,00 |
158,28 |
186,21 |
| 29
a 33 |
50,67 |
59,62 |
124,12 |
146,03 |
56,30 |
66,24 |
137,92 |
162,25 |
78,20 |
92,00 |
191,55 |
225,35 |
|
34
a 38 |
50,67 |
59,62 |
124,12 |
146,03 |
56,30 |
66,24 |
137,92 |
162,25 |
78,20 |
92,00 |
191,55 |
225,35 |
| 39
a 43 |
55,74 |
65,58 |
124,12 |
146,03 |
61,93 |
72,86 |
137,92 |
162,25 |
86,02 |
101,20 |
191,55 |
225,35 |
|
44
a 48 |
124,12 |
146,03 |
124,12 |
146,03 |
137,92 |
162,25 |
137,92 |
162,25 |
191,55 |
225,35 |
191,55 |
225,35 |
| 49
a 53 |
161,36 |
189,84 |
161,36 |
189,84 |
179,29 |
210,93 |
179,29 |
210,93 |
249,02 |
292,96 |
249,02 |
292,96 |
|
54
a 58 |
161,36 |
189,84 |
161,36 |
189,84 |
179,29 |
210,93 |
179,29 |
210,93 |
249,02 |
292,96 |
249,02 |
292,96 |
| 59
ou mais |
304,04 |
357,70 |
304,04 |
357,70 |
337,82 |
397,44 |
337,82 |
397,44 |
469,20 |
552,00 |
469,20 |
552,00 |
Desconto: 10% a partir
da 2ª mensalidade até a 16ª mensalidade
| PLANO
FAMILIAR |
|
Faixa
Etária |
REDE
STANDARD |
REDE
CLINIC |
REDE
PLENA |
|
Masculino |
Feminino |
Masculino |
Feminino |
Masculino |
Feminino |
|
QC
|
QP |
QC |
QP
|
QC |
QP |
QC
|
QP
|
QC |
QP |
QC
|
QP
|
|
00
a 18 |
45,61 |
53,65 |
45,61 |
53,65 |
50,67 |
59,62 |
50,67 |
59,62 |
70,38 |
82,80 |
70,38 |
82,80 |
| 19
a 23 |
45,61 |
53,65 |
80,27 |
94,43 |
50,67 |
59,62 |
89,19 |
104,92 |
70,38 |
82,80 |
123,87 |
145,73 |
|
24
a 28 |
45,61 |
53,65 |
92,31 |
108,60 |
50,67 |
59,62 |
102,56 |
120,66 |
70,38 |
82,80 |
142,45 |
167,59 |
| 29
a 33 |
45,61 |
53,65 |
111,71 |
131,43 |
50,67 |
59,62 |
124,12 |
146,03 |
70,38 |
82,80 |
172,40 |
202,82 |
|
34
a 38 |
45,61 |
53,65 |
111,71 |
131,43 |
50,67 |
59,62 |
124,12 |
146,03 |
70,38 |
82,80 |
172,40 |
202,82 |
| 39
a 43 |
50,17 |
59,02 |
111,71 |
131,43 |
55,74 |
65,58 |
124,12 |
146,03 |
77,42 |
91,08 |
172,40 |
202,82 |
|
44
a 48 |
111,71 |
131,43 |
111,71 |
131,43 |
124,12 |
146,03 |
124,12 |
146,03 |
172,40 |
202,82 |
172,40 |
202,82 |
| 49
a 53 |
145,23 |
170,85 |
145,23 |
170,85 |
161,36 |
189,84 |
161,36 |
189,84 |
224,11 |
263,66 |
224,11 |
263,66 |
|
54
a 58 |
145,23 |
170,85 |
145,23 |
170,85 |
161,36 |
189,84 |
161,36 |
189,84 |
224,11 |
263,66 |
224,11 |
263,66 |
| 59
ou mais |
273,64 |
321,93 |
273,64 |
321,93 |
304,04 |
357,70 |
304,04 |
357,70 |
422,28 |
496,80 |
422,28 |
496,80 |
| PRINCIPAIS
HOSPITAIS |
| STANDARD |
CLINIC |
BÁSICA |
PLENA |
Hosp. ABC
Hosp. e Mat. PIO XII
Hosp. Vila Mariana
CEMA-Hosp. Especializado
C. de Saúde Sta Marcelina-PS
Day Hosp. Erm. Matarazzo-PS
Hosp. Itatiaia - PS
Hosp. clinisul - PS
Hosp Santo Amaro - PS
Hosp. Santa Marta - PS
Hosp. Presidente - PS
Hosp. Independência - PS
H. Com. Vila Iolanda - PS
Hosp. e P.S. Portinari - PS
|
Hosp. Ribeião Pires
Hosp. Diadema
Hosp. Bom Clima
Hosp. das Damas
Hosp. e Mat. Voluntários
Clinica Infantil do Ipiranga
Hosp. Sepaco
Casa de Saúde Vila Matilde
C. de Saúde Sta Marcelina
Day Hosp. Erm. Matarazzo
CEMA
Fosp. Albert Sabin
API - Assist.Psq. Integrada
Hosp. São Lucas- PS
Hosp. Moura Baccini - PS
C. de Saúde D. Pedro - PS
Hosp. Bandeirantes - PS
Hosp. Casa Verde - PS
Pró Saúde - Ps
Hosp.8 de Maio - PS |
Hosp. América
Neomater
Irm. Casa de Saúde de Mauá
Hosp. São Bernardo
Hosp. e Mat. Central
Hosp. e Mat. Montreal
Hosp. e Mat. Santa Marina
Hosp. Aviccena
Hosp. São Cristovão
|
Hosp. e Mat. Assunção
Hosp. IFOR
Hosp. Carlos Chagas
H.e M. São Camilo - Santana
Hosp. Nipo Brasileiro
Hosp. Santa Paula
Hosp. Paulistano
Hosp. e Mat. Leão XIII
H.M. Santa Joana-Maternidade
Hosp. e Mat. São Miguel
H.e M. São Camilo - Pompéia
Hosp. Metropolitano
Hosp. e Mat. Santa Marina
Hosp. Aviccena
Hosp. São Cristovão
Igesp - PS
Hosp. santa Izabel - PS
Hosp.
Santa Cruz - PS
Hosp.
da Criança - PS
Hosp. Paulista - PS |
| LABORATÓRIOS |
Foccus- Medicina Diagnóstica
|
Campinas
Mello
Lego
Sposito & Lopes
Celac
Endomed
Presecor
Campana
Assay |
|
Elkis e Furlanetto
Nasa
Cimerman
Biouimico
e anteriores do plano Standard e Clinic
|
| CARÊNCIAS |
| PRAZOS
(após início
da vigência) |
COBERTURAS |
| Carência
1
24 HORAS |
- Acidentes
Pessoais ocorridos comprovadamente a
partir da vigência do Contrato.
|
| Carência
2
30 DIAS
|
- Consultas
Médicas Eletivas
- Análises
Laboratoriais decorrentes de Consultas
Médicas: Ácido Úrico; Amilase; Bacterioscopia;
Colesterol Total e Frações; Coprocultura;
Creatinina; Espermograma; Fosfatase
Alcalina; Glicemia; Hemograma Completo;
K (Potássio); Na (Sódio); Papanicolau;
Parasitológico de Fezes; Pesquisa de
Baar; PPD (Reação Intradérmica para
Mantoux); T3;T4; TSH; Tempo de Coagulação;
Tempo de Protombina; Tempo de Sangramento;
Teste de Gravidez na Urina; Transaminases;
Tipagem Sangüinea; Uréia; Urina Tipo
I, Urocultura + Antibiograma e VDRL.
- Exames
Complementares decorrentes de
consultas ambulatoriais: Acuidade Visual;
Eletrocardiografia; Eletroencefalografia;
Fundoscopia, Pequenas cirurgias, Radiologia
Simples e sem contraste e Testes Alérgico
|
|
Carência
3
180 DIAS |
- Internações:
Clínicas, Cirúrgicas e Cirurgias Eletivas
de qualquer espécie, inclusive para
Transplantes de Rins e Córneas; Doenças
Cardiovasculares, Neurovasculares, Oncológicas,
e aquelas decorrentes de transtornos
Psiquiátricos.
- Exames
Complementares / Serviços Auxiliares
de Diagnósticos e Terapêutica / Procedimentos
Médicos: Amniocentese; Amnioscopia;
Anatomopatologia e Citologia; Angiofluoresceinografia,
Angiografia Convencional ou Digital;
Angioplastia; Arteriografia; Artroscopia;
Audiometria; Biópsias; Biópsias Aspirativas
Percutâneas; Campimetria; Cardiotocografia;
Cistoscopia, Colangiografia Endoscópica;
Colposcopia; Densiometria Óssea; Diálise
Peritonial; Ecocardiografia Uni ou Bidimensional,
Color com Doppler e Transesofágica;
Eletrocardiografia Dinâmica (Holter);
Eletrococleografia; Endoscopias Digestiva
Alta, Broncoscopia, Colonoscopia, Colangiopancreatografia;
Escanometria; Estudos Urodinâmicos;
Exames decorrentes de Doenças Cardiovasculares
e Neurovasculares; Exames e Procedimentos
Estereotáxicos; Exames Genéticos; Exames
Neuro-oftalmológicos; Exames Otoneurológicos;
Fisioterapias (Mecanoterapia, Cinesioterapia,
Eletroterapia, Termoterapia, Hidroterapia,
Massoterapia); Flebografia; Fluoresceinografia;
Fluxometria; Fonoaudiologia; Gasometria;
Hemodiálise; Hemodinâmica (Cineangiocoronariografia,
Cateterismo Cardíaco); Hemoterapia;
Impedanciometria; Implantes; Laparoscopias;
Linfografia; Litotripsia, Mamografia,
MAPA (Monitoragem da Pressão Arterial);
Medicina Nuclear (Cintilografias e Mapeamentos);
Mielografia, Neurofisiologia Clínica
(Potencial Evocado, Mapeamento, Eletromiografia,
Eletroneuromiografia e Polissonografia);
Neuroradiologia; Planigrafia; Provas
de Função Pulmonar; Quimioterapia; Radiocirurgia;
Radiologia com contraste; Radiologia
Intervencionista; Radiologia Vascular;
Radioterapia; Ressonância Magnética;
Remoções; Retinografia; Teste Ergométrico;
Testes e Exercícios Ortópticos; Tomografia
Computadorizada; Tonometria de Aplanação;
Tonometria Computadorizada; Topografia
Corneana; Toracoscopia; Transplantes
(Rins e Córnea); Traumatologia buco-maxilar;
Ultrassonografia; Video-laparoscopia
e Vulvoscopia.
- Exames
Laboratoriais decorrentes de consultas
médicas, exceto os previstos na carência
2.
|
| Carência
4
300 DIAS |
|
|
|
|
|
|
