Definición:

Es una elevación de la presión arterial hasta un nivel que aumenta el riesgo de lesión orgánica en distintos lechos vasculares, especialmente en la retina, el cerebro, el corazón y los riñones.

Se define así si:

PAD (P.A. diastólica) = > 90 mmHg

PAS (P.A. sistólica) = > 140 mmHg

(Estos valores son los válidos para el examen)

Según la OMS:

PAD = > 95 mmHg

PAS = > 160-165 mmHg

Factores a considerar en la HTA:

1. Edad: Es más frecuente en el adulto mayor (anciano) que en el joven. Esto se debe a que en la medida en que se envejece, se va dando un proceso de endurecimiento y rigidez arterial, así como una disminución en la complacencia miocárdica (va aumentando la rigidez miocárdica (cardiopatía ateroesclerótica).
2. Sexo: es más frecuente en hombres que en la mujer, pero en realidad esto está sujeto a variaciones con relación a la edad:


Hasta los 45 años de edad à Más casos de HTA en la mujer que en el hombre

A partir de 45 años de edad à Gradativamente el hombre se vuelve más hipertenso.

50-55 años à Existe un nivel de equilibrio.

Mayor de 50-55 años à La incidencia es definitivamente mayor en el hombre.

3. Raza: No existe raza pura.


Orden de incidencia:

1° Raza negra (mayor incidencia)

2° Raza blanca

3° Raza amarilla (menor incidencia).

4. Ambiente. Mayor incidencia en el ambiente urbano, esto en parte debido al mayor grado de estrés, sedentarismo, falta de ejercicio (falta de estímulo del sistema cardiovascular).
5. Peso corporal: en la medida que nos salimos de la gráfica para edad y sexo. (Sobrepeso) van a aumentar los niveles de P.A. por que se necesitan mayores presiones para hacer la irrigación de la masa corporal. Cuando se alcanzan los valores de obesidad (mayor del 20% del peso ideal, es cuando comienza haber mayor riesgo y problemas de HTA.


Si una persona es normotensa y aumenta de peso, la PA arterial también aumenta, pero en una relación aritmética (sumativa); pero si es ya hipertensa la forma en que incrementa es en una proporción geométrica o exponencial (multiplicativa).

6. Ingestión de Sal: Es hasta cierto punto cuestión de idiosincracia. A mayor cantidad de sal en la dieta, mayor volemia, hay por ende incremento de la precarga que exige aumento de la contracción cardiaca, pero más importante papel que el aumento de la volemia es la activación del sistema renina angiotensina aldosterona y activación de ciertos mecanismos hipotalámicos. Por todo ello una controlada y menor ingesta de sal disminuye los índices de crisis hipertensiva.

En la Crisis hipertensiva, los niveles de PAD alcanzan valores de 140, 150 o más en pacientes previamente hipertensos. En otros, el aumento repentino tiene mayor importancia que la medida de la PAD, en el caso de pacientes previamente normotensos que no llegan a valores de 140 mmHg ó más, si no que a 110 - 120 mmHg. Y que con estos valores podrán estar presentando ya una crisis hipertensiva, aclarando que además de los valores de PA anteriores, debe haber (para que sea Crisis hipertensiva) compromiso de órgano blanco.

La Crisis hipertensiva se divide en:

1. Emergencia Hipertensiva (más complicada)
2. Urgencia hipertensiva

Es necesario aclarar que el manejo es diferente si se trata de una emergencia que de una urgencia.

EMERGENCIA: es algo que "emerge" que segundo a segundo es diferente, cambiante. (situación dinámica, inestable).

URGENCIA: es algo más estable, con más lapso de tiempo para su manejo, pero, si esta se trata como una emergencia realmente la volvemos una emergencia (iatrogenia).

Ejemplo:

Paciente de 45 años que consulta por dolor de cabeza de tipo migrañoso, PA = 180/105

Y lo cataloga como una emergencia hipertensiva, le administra Nitroprusiato de Sodio 8IV, 20,40, 60 gotas de nifedipina sublingual (adalat), lo ingresa.

Y sucede que baja la presión hasta valores tan bajos que le da un accidente cerebro vascular isquémico (ACV isquémico) por hipoflujo cerebral. Luego razona y se da cuenta que era una urgencia que usted la complicó y la hizo emergencia.
 
 

CARACTERISTICAS PARA DIFERENCIAR UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA DE UNA URGENCIA:

Emergencia hipertensiva: siempre hay ataque y compromiso de órgano blanco como cerebro corazón, retina, riñón.

Se pueden desencadenar 4 cuadros clínicos sindrómicos:

1. ACV hemorrágico.
2. ACV trombótico
3. Hemorragia subaracnoidea
4. Encefalopatía hipertensiva.

Existen casos en que por la emergencia hipertensiva se dispara un cuadro de aneurisma disecante de la aorta, estos cuadros aparecen generalmente en pacientes del sexo masculino en la media edad (entre 35 - 55 años) que son portadores de necrosis mediocística de la aorta y que por los valores diastólicos altos existe ruptura de una o varias cámaras internas de la aorta y se forma un hematoma que va disecando la parte interna de la aorta y forma 2 luces. Este cuadro se puede confundir con un IAM (infarto agudo de miocardio).

Por una emergencia hipertensiva también se puede presentar un caso de angina inestable; que tiene ciertas características:

• Origen súbito à Dolor torácico de tipo opresivo, 1° vez que se presenta.
• Paciente entre 60-80 años y ya tiene historia de angina crónica, por ejemplo: esta se desencadena al subir 10 gradas pero de repente le da al subir solo 6 gradas o 4 gradas (es angina inestable).
• Angina con dolor fuerte "in crescendo" à Es angina inestable.

Una emergencia hipertensiva conduce a IAM que es: "una obstrucción total o casi total del flujo de sangre a un territorio determinado del corazón; por un trombo o una placa ateromatosa que deja sin irrigación una parte muy importante del miocardio que se está muriendo en medio de tejido vivo". Esto puede ser por la obstrucción de cualesquiera de las 2 arterias principales del corazón; la art. Coronaria izquierda con sus dos ramas principales: 1- descendiente anterior y 2- circunfleja y sus ramas.

La C.H. genera espasmos generalizados que dañan el endotelio, se forman trombos, y además los pacientes con crisis hipertensivas tienen un síndrome de hipercoagulabilidad y fácilmente forman trombos que llegan a las coronarias o al cerebro, intestino, riñones, etc.

Una E.H. también se puede complicar con:

1. Insuficiencia ventricular izquierda.
2. Insuficiencia cardiaca congestiva.
3. EAP (edema agudo de pulmón).

• Estudiar diagnóstico clínico de estas patologías.

CASOS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

"En una emergencia hipertensiva siempre hay ataque a órgano blanco".

1. Eclampsia:


Porque además de los valores altos de PA existe ataque a órgano blanco (cerebro).

2. Quemadura extensa (+80% del superficie corporal): paciente que era normotenso pero que llega quemado y convulsionando. Lo que sucede es que roba líquido del 3er espacio y lo mete al espacio vascular (hipervolemia) y esto hace que la P.A. se eleve enormemente y entre en crisis hipertensiva en estatus de E. Hipertensiva (por que la hipervolemia causa lesión en el cerebro).


Otra característica en la E.H. es que la Retinopatía que se establece es grado III y IV y en la Urgencia Grado I y II.

Resumiendo:
 

Retinopatía HTA GI - GII	Urgencia Hipertensiva
Retinopatía GIII y G IV	Emergencia hipertensiva

3. Puede darse EH en aquellas situaciones en que los pacientes están tomando:

1. Antidepresivos (inhibidores de MAO) à Al combinarlo con alimentos que contienen tiramina como queso duro.
2. Derivados anfetamínicos (B-Alert) à En personas susceptibles puede desencadenarse crisis hipertensivas.
3. Pacientes cardiópatas o hipertensos que reciben tratamiento con B-Bloqueadores (no cardioselectivos y con acción simpático mimética intrínseca:

Por ejemplo: PROPRANOLOL (causa impotencia sexual) no es cardioselectivo ni con actividad simpático mimética intrínseca.

1. En odontología al utilizar xilocaína + adrenalina y más el efecto del bloqueador B, no cardioselectivo hace que se desencadene una emergencia hipertensiva.
2. En el caso de Feocromocitoma: que desencadena tormenta de catecolaminas.

URGENCIA HIPERTENSIVA.

Características:

1. Nunca hay ataque a órgano blanco.
2. La retinopatía que se establece es grado I y II.

CASOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA.

1. En el pre operatorio, operatorio y post operatorio por la ansiedad que se genera (estrés químico) lo que lleva a liberación de catecolaminas.
2. Paciente que previamente tienen cardiopatía isquémica al ser sometidos a un estrés.
3. En el post operatorio de un trasplante renal, por hipovolemia y alteración del sistema renina angiotensina aldosterona.

PATOGENESIS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Aumento de P.A. Reactividad Vascular Vasopresores G.A.II,

Vasopresina, Noradrenalina

Estrechamiento Arteriolar Vasoconstricción de la A. Renal Aferente

Disminución de luz vascular Gradiente de Presión de A.R. Af y A.R. Ef.

Depósito de plaquetas y fibrina Hipovolemia por pérdidas de Na en Orina

Lesión endotelial y liberación de Nuevo aumento de Noradrenalina y

Fact. Plaquetarias y tromboxano Angiotensina II.

Vasodilatación y Vasoconstricción

Alternante en Arteria Renal.
 
 

MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

1. El Paciente debe ser ingresado a un hospital, preferentemente a UCI
2. Monitoreo de todos los signos vitales continuamente, preferentemente en UCI
3. Debe haber un manejo multidisciplinario.
4. Usar anti-hipertensivos adecuados.

1. NITROPRUSIATO DE SODIO (Nipride) E.V. 0.4 a 0.6 mg/min. Forma = 50 mg. en 500 cc Dw 5% - microgotero.

• Inicio Acción = inmediato - tiempo de acción = 2-3 minutos.
• Efectos colaterales = hipotensión severa, náuseas, vómitos, intoxicación por tiocianato, metahemoglobinemia, adherencias plaquetarias.
• Complicaciones: hipotensión severa, paro cardíaco.
• Indicación: E.H. + C.A.E.

1. Trimetafan - (Arfonad) E.V. 1 mg/min. Forma: 500 mg en 500 cc Dw 5%.


Dosis respuesta. Es un bloqueante ganglionar.

Ef. Col. = Hipotensión severa, taquifilaxis, retención urinaria, dilatación pupilar.

Indicación: E.H. = Aneurisma disecante aorta. El Nipride también.

2. Diazoxide. (Presuren, Hyperstat). E.V. usar de 0.5 a 5 mg/kg. En 5-10 minutos. Repetir s/n en 5 a 10 minutos. Mecanismo= Relajante m. Liso arteriolar y antidiurético.


Efecto = 2-3 minutos. Duración: 2-12 horas.

Ef. Col= hiperglicemia, Retención de Na., aumentar Ac. Úrico, el gasto cardíaco y la presión intracardíaca.

Obs.: No usar en E.H. y Angina P. o IAM en la Eclampsia interrumpe el trabajo de pato, por relajación U.

3. Hidralazina (Apresolina). 50mg E.V. o I.M. c/4-6 horas.


Mecanismo = Relajación músculo liso arteriolar.

Inicio de acción = 10-20 minutos. Duración de Acción = 6-8 horas.

Ventaja = Se puede usar fuera de la UCI

Indicación = emergencia hipertensiva + Eclampsia.

Ef. Col. = Angina, IAM, Taquicardia refleja, rubor.

4. Nifedipina (Adalat). 10-20 mg s/l cada 4-6 horas.


Mecanismo = vasodilatador periférico y coronario.

Inicio de acción = 5 a 20 min. duración de acción 3-4 horas.

Ventajas= se usa en pacientes inconscientes en forma de enema de retención, si la vía s/l no es posible.

Indicaciones= emergencia hipertensiva + encefalopatía hipertensiva. emergencia hipertensiva + I.V.I.

emergencia hipertensiva + E.A.P.

emergencia hipertensiva + ACV

Efectos colaterales = cefalea + rubor + edema de tobillo

Observación: no usar dosis altas en Urgencia hipertensiva.

5. Verapamil (Dilacoran, Isoptin) E.V. 5-10 mg/en 2 minutos, luego mantener infusión E.V. 3-25 mg/h.


Inicio de acción= 5 minutos, duración de acción = 30-60 min.

Complicaciones= bloqueo AV de distintos grados, paro sinusal, hipotensión grave.

6. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (Capoten)


Dosis= 25 mg. sublingual.

7. Reserpina (Serpasol) 2.5 mg. IM c/6 a 8 horas


Inicio de acción: 90 a 120 minutos.

Efectos colaterales = Retención de Na + Somnolencia, Ulcera Péptica, Congestión Nasal.

8. Sulfato de Magnesio.


Uso: toxemia gravídica. Dosis = 4 gr. De solución al 20% e.v.

9. Phentolamine. (Regitina) 2.5 a 5 mg e.v. c/5 min. repetida cada 2-4 horas. Hasta controlar T.A. à le esta haciendo la competencia al sildenafil (Viagra) es un vasodilatador.


Indicaciones= emergencia hipertensiva por Feocromocitoma, emergencia hipertensiva por la ingestión de medicamentos o alimentos (tiramina) con Inh. De MAO.
 
 

MEDICAMENTOS MAS RECIENTES.

10. Antagonistas de receptores de angiotensina II:

1. El 1% de HTA esencial à caminan para crisis hipertensiva.
2. Dx. DF de Crisis hipertensiva

• Insuf. De V.I. aguda
• Uremia de cualquier causa
• ACV
• Hemorragia sub-aracnoidea
• Tumor cerebral
• Lesión craneal
• Epilepsia
• Colagenopatías, en especial LES con vasculitis cerebral.
• Encefalitis.
• Sobredosis y abstinencia de narcóticos, anfetaminas, etc.
• Hipercalcemia.
• Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación.

1. Cuando PAD > 140 mmHg aparece daño vascular rápido y progresivo.
2. Cada vez se observa menos crisis hipertensiva.
3. Desde hace 2 años se recomienda no usar más la Nifedipina sublingual en la crisis hipertensivas; por el gran porcentaje de reacciones adversas y graves que aparecen después de su uso.
4. Otros vaso dilatadores que actualmente se están usando en la crisis hipertensiva.

• Nitroglicerina, E.V., 5-100 ug/min, en solución.
• Enalapril (Vasotec I.V.), 1.25-5 mg cada 6 horas.
• Nicardipina 5-10 mg/h, I.V.

1. Otros inhibidores adrenérgicos que actualmente se está usando en la crisis hipertensiva.

• Fentolamina (Regitine) 5-15 mg, I.V.
• Esmolol (Brevibloc), 500 ug/kg/min durante 4 min, después 150-300 ug/kg/min IV
• Propranolol (Inderal), impregnación: 1-10 mg; 3 ng/h (I.V.)
• Labetalol. (Normodine, Trandate), Bolo de 20-80 mg cada 10 min,. IV 2 mg/min en solución IV.

En caso de la remota posibilidad de crisis hipertensiva del niño, se tratará como el adulto, según Kg. De peso, las dosis.

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