¿Qué es la cavidad pleural?
Es un espacio virtual, formado por dos serosas que
constituyen la pleura, ambas formadas por células mesoteliales.
La cavidad que se adosa a la cavidad torácica,
se llama pleura parietal, y la que se adosa al pulmón es la pleura
visceral.
El espacio entre la pleura parietal y visceral, es
la cavidad pleural, donde encontramos líquido pleural, éste
producido por las células mesoteliales; su cantidad puede variar
de 5, 30 hasta 50 ml.
La función del líquido pleural, consiste
en permitir el movimiento de las dos pleuras adventicias para que se lleven
a cabo los movimientos respiratorios normales.
El líquido pleural es de naturaleza serosa,
con un pH y concentración de glucosa igual a la de la sangre; una
concentración de proteínas menor de 2 gr/dl.
Cuando se produce una acumulación anormal
de líquido pleural mayor de 50 cc. , se habla de una patología
que se conoce como derrame pleural.
FISIOPATOLOGIA.
El acumulo anormal de líquido pleural en la
cavidad pleural, puede resultar por 2 mecanismos:
EXUDADO.
Son formados por patologías que producen un
proceso inflamatorio a nivel de los capilares pulmonares.
Los exudados solo pueden ser formados por patologías
que produzcan un aumento de la permeabilidad pleurocapilar ligado a un
estado inflamatorio.
TRASUDADO.
Formados por patologías que están en
el pulmón o a distancia del mismo y que no implique un proceso inflamatorio.
Es importante determinar si se trata de un exudado
o un trasudado, porque el tratamiento es distinto.
TRASUDADOS.
La acumulación del líquido pleural
en la cavidad pleural, se debe a 4 mecanismos diferentes:
-
Aumento de la presión hidrostática a nivel
de los capilares pulmonares.
Patologías que lo pueden provocar:
-
Insuficiencia cardíaca izquierda.
-
Estenosis mitral.
-
Aumento de la presión hidrostática de
los capilares sistémicos.
Por ejemplo:
-
Obstrucción de la vena cava superior y la vena
ácigos.
Esta obstrucción puede deberse a una trombosis
o por una deformidad de vaso. Son patologías intrínsecas.
-
Alteraciones de la hemostasis o la coagulación;
además de una obstrucción extrínseca, patologías
que producen obstrucción comprimiendo el vaso, o lo deforman, dando
aumento de la presión hidrostática. Ejemplo: un proceso tumoral
o una adenopatía en pacientes con tuberculosis.
-
Aumento de la presión intrapleural.
La presión intrapleural normal oscila
entre 0 – 4 mm de Hg; esta presión sirve para que el pulmón
no se colapse; debido a la presión positiva del medio ambiente,
que es > que la presión del pulmón, por lo que tiene que
haber una presión negativa dentro del espacio pleural para que se
contraponga a la presión positiva.
Ejemplo:
Atelectasias: ocurre una pérdida de volumen
en un lóbulo o segmento, por obstrucción que le impide el
paso del aire. Podemos observar esto en una tumoración del mediastino,
compresión de un bronquio, tuberculosis endotraquial, acumulación
de secreciones, etc.
-
Disminución de la presión oncótica
de las proteínas.
La albúmina es la que permite mantener los
líquidos dentro de un vaso sanguíneo. Cualquier alteración
de la albúmina nos puede dar un derrame tipo trasudado.
Ejemplo:
Existe alteración en el glomérulo,
permitiendo que se filtre la albúmina, escapándose en la
orina, esto disminuye la presión oncótica y forma un derrame
pleural.
Cuando el hígado está dañado,
como en el caso de la cirrosis, no produce normalmente la albúmina
que es sintetizada en dicho órgano, produciendo derrame pleural
y a nivel de la cavidad abdominal encontraremos ascitis.
-
Síndrome nefrótico
-
Desnutrición.
EXUDADOS.
Existen diversas patologías que nos pueden
formar un exudado entre ellas tenemos:
-
Infecciones.
Cuando existe un proceso infeccioso en el parénquima
pulmonar como en el caso de una neumonía bacteriana; ésta
irrita la pleura produciendo derrame pleural tipo exudado, llamado derrame
pleural paraneumónico, porque ocurre a la par de una neumonía.
Este tipo de neumonías bacterianas son producidas por el Streptococcus
pneumoniae, Sthapylococcus aureus y Haemophylus
influenzae.
Agentes causales de derrame paraneumónico
en los adultos:
-
Streptococcus pneumoniae.
-
Haemophylus influenzae.
-
Moraxella catarralis.
Si llega un paciente únicamente con derrame
pleural, debemos descartar tuberculosis, ya que la TB en cualquiera de
sus formas infiltra la pleura y nos produce derrame.
Debemos tener presente que en el país han
aumentado pacientes con infección por retrovirus (SIDA), y uno de
los criterios mayores para diagnosticar SIDA en la TB cavitaria o la TB
extrapulmonar.
Algunos parásitos llegan a través
de la sangre a la membrana alveolocapilar, destruyéndola, produciendo
infestación severa y por consiguiente derrame pleural.
-
Neoplasia.
-
Neoplasia primaria. Son aquellas que se asientan de
manera primaria en el pulmón y luego se diseminan.
-
Neoplasias secundarias. Aquellas que se asientan en
otros órganos y se diseminan a pulmón. Ejemplo: Ca. metastásicos
como:
-
Ca de mama.
-
Ca de colon.
-
Linfomas.
-
Mesiotelioma. La pleura está formada por células
mesoteliales, y cuando existe un crecimiento anormal de ésta, se
acompaña de derrame. El mesotelioma es una neoplasia primaria y
propia de la pleura.
-
Enfermedades de la colágena.
-
Lupus eritematoso sistémico.
-
Artritis reumatoide.
-
Lupus inducido por drogas. Aquel que es inducido por
medicamento como la procainamida, hidralacina, etc.
-
Enfermedades intraabdominales.
-
Cirugía abdominal. Casi siempre son de origen
traumático por arma de fuego o arma blanca, machacamientos, politraumatizados,
donde ocurre proceso inflamatorio, puede darnos un derrame pleural.
-
Pancreatitis.
-
Absceso subdiafragmático. Aquellos que se forman
entre el hígado y bazo con la hoja diafragmática derecha
e izquierda respectivamente. El más frecuente es entre el bazo y
la hoja diafragmática izquierda.
-
Hernia diafragmática estrangulada.
-
Abscesos intrahepáticos. Casi siempre son piógenos.
-
Drogas.
-
Tromboembolismo.
-
Quilotórax.
-
Misceláneas.
Son todas aquellas patologías que no podemos
englobar de manera específica pero nos producen derrame pleural.
Entre estas están:
-
Ruptura esofágica.
-
Sarcoidosis. Patología de origen inmunológico,
se manifiesta radiográficamente con infiltrado intersticial que
se puede acompañar con derrame pleural.
-
Atelectasia.
-
Uremia.
-
Pulmón atrapado.
-
Esposición al asbesto. Personas que absorben
asbesto por muchos años y no se protegen, forman mesoteliomas.
-
Fiebre mediterránea familiar.
-
Síndrome pos-infarto del miocardio o síndrome
de Dresler.
-
Radioterapia.
-
Mixedema.
DIAGNOSTICO.
La clínica en 85% de los casos nos da el diagnóstico
de derrame pleural; complementándose con una buena exploración
física.
Dentro de los síntomas tenemos:
Cuando se acumula en la cavidad pleural, la pleura
visceral se distiende y comprime el pulmón, esta distensión
irrita los nervios intercostales, produciendo dolor. Este dolor aumenta
con la inspiración, por eso el mecanismo compensatorio de estos
pacientes es respirar superficialmente, o tomar una posición antálgica
para que disminuya el dolor, ésta es acostándose del mismo
lado en que se encuentra el derrame.
Se produce por irritación de la pleura.
Existe compresión del parénquima
pulmonar, por el volumen del derrame pleural, esta que disminuya el intercambio
gaseoso y el paciente presenta disnea.
El paciente con derrame pleural puede acompañarse
de fiebre, hipo pérdida de peso.
Al examen físico, de un paciente de 2 días
de evolución vamos a encontrar normal la inspección, palpación,
percusión y auscultación. Si tomamos una Rx de tórax
nos damos cuenta que hay un derrame pleural.
No es lo mismo examinar un paciente con un cuadro
reciente, que otro de 12 días de evolución, los hallazgos
son diferentes.
En un paciente con un derrame pleural de mayor evolución
encontramos:
-
Inspección: disminución de la expansión
costal; en el hemitórax afectado.
-
Palpación: disminución o abolición
de las vibraciones vocales.
-
Percusión: matidez.
No confundir el derrame con la broncofonía,
ya que ésta también, encontramos disminución de la
expansión costal, matidez, pero las vibraciones vocales están
aumentadas.
En los derrames masivos es posible observar un ensanchamiento
de los espacios intercostales, ya que el tórax se va distendiendo,
por lo que habrá una disminución de movimiento del hemitórax
donde se encuentra el derrame pleural.
Después de sospechar clínicamente la
presencia de un derrame se debe comprobar nuestra sospecha a través
de una Rx de tórax.
Debemos saber, que se necesita un volumen de 250
– 300 ml. para que se observe en la radiografía un derrame pleural;
porque es este volumen que opacifica los ángulos costofrénico
acompañados de matidez y disminución del frémito ya
que tenemos el diagnóstico de un derrame.
Cuando los volúmenes normales son menores
de 300 ml, en una Rx de tórax no aparece el derrame pleural. Para
esto nos valdremos de una ultrasonografía que nos permite detectar
volúmenes de 60 – 75 ml., el límite de detección de
una ultrasonografía es de >50 ml. y < 250 ml.
Las radiografías de tórax que necesitamos
para ver un derrame pleural son:
-
Rx. tórax PA.
Observamos una radiopacidad sugestiva de un derrame.
La línea de Damasseau que es la traducción
radiológica de presencia de líquido en las cisuras pulmonares,
esto nos indica derrame pleural.
-
Rx. de tórax lateral.
-
Rx. decúbito lateral.
Acostamos al paciente de lado derecho o izquierdo,
de preferencia en el hemitórax donde sospechamos el derrame.
Este tipo de radiografía es útil para
manifestar derrames subpulmonares.
Si encontramos un engrosamiento de pleura en las
placas anteriores, y el volumen del derrame es pequeño y queremos
estar seguros que es un derrame, tomémosle una Rx. decúbito
lateral, y todo engrosamiento >10 mm que observamos, es seguro derrame
pleural.
Luego de la Rx de tórax se realizará
una toracocentesis.
Toracocentesis.
Toraco (tórax, cavidad).
Centesis (sacar líquido).
Para realizar una toracocentesis se realiza primero
una asepsia del área y se coloca anestesia y 0.5 mg. de atropina
para no provocar un reflejo vagal, esto deberá hacerse 30 minutos
antes del procedimiento. Luego ubicamos el borde superior de la costilla
inferior, puncionando en la zona de mayor matidez. Cuando extraemos el
líquido pleural determinar si se trata de un exudado o trasudado.
TECNICA PARA REALIZAR LA TORACOCENTESIS.
-
Aplicar 0.5 mg. de atropina 30 minutos antes).
-
Asepsia con yodo, utilizar guantes y una jeringa.
-
Localizar el borde superior de la costilla inferior,
ya que en el borde inferior pasa el paquete vascularnervioso.
-
Introducir la aguja e ir aspirando hasta introducir
parte o toda la aguja y aspirar el líquido.
-
Una vez aspirado el líquido se pinza a ese nivel
para no provocar un neumotórax.
-
Ocupar válvula de 3 vías para no manipular
mucho la punción.
¿Cuánto líquido vamos a sacar?
Si es un trasudado debemos obtener una cantidad mínima,
no tiene chiste sacar gran cantidad de trasudado si este líquido
pleural no nos designa patología propia de la pleura.
Si es un exudado se puede sacar hasta 2 litros, pero
no más, porque provocamos un edema agudo de pulmón contralateral.
En un Ca de pulmón podemos sacar hasta 4 litros
de líquido pleural.
A todo aspirado pleural se le deben hacer los siguientes
estudios:
Si pienso que el derrame es por colagenopatías
como LES se encontrarán células LE, ANA.
Si pienso en artritis reumatoide, se reportará
el factor reumatoide (+).
CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DE DERRAME PLEURAL (Criterios
de Light).
A través de las características bioquímicas
podemos distinguir si se trata de un exudado o un trasudado.
Se debe ser acucioso, con sólo observar el
color del líquido pleural podemos establecer la diferencia. El exudado
por ser rico en proteínas, su color es amarillo si la albúmina
está presente como la yema de huevo, pero si tiene poca albúmina
será transparente como la clara de huevo.
CRITERIOS BIOQUIMICOS
Derrames exudativos.
-
Proteínas del líquido pleural > 3 gr/dl.
-
Relación de proteínas del líquido
pleural / proteínas del suero, mayor a 0.5.
-
Relación de LDH de líquido pleural / LDH
en suero, mayor a 0.6.
-
Relación glucosa en líquido pleural /
glucosa en suero, < 0.5.
-
pH > 7.3.
si en líquido pleural encontramos un pH
menor o igual que 7.21, estamos ante la presencia de un empiema, su tratamiento
es drenarlo.
Todo pus se drena, a excepción del absceso
hepático.
Derrames trasudativos.
-
Proteínas del líquido pleural < 3 gr/dl.
-
Relación de proteínas del líquido
pleural / proteínas del suero, menor a 0.5.
-
Relación de LDH de líquido pleural / LDH
en suero, menor a 0.6.
-
Relación glucosa en líquido pleural /
glucosa en suero, > 0.5.
-
LDH del suero < 200 unidades / litro.
-
Bacteriológico.
Si pienso que el derrame es producido por bacterias,
se le realiza cultivo al líquido.
Si pienso en una TB, se me reportará el BAAR
(+).
Cuando un análisis del líquido pleural,
no nos ha llevado a un diagnóstico etiológico, se impone
la práctica de una biopsia pleural.
La biopsia pleural es la obtención de un
fragmento de tejido pleural.
En la biopsia pleural se introduce una aguja en el
sentido de las agujas del reloj, luego entre la 4 y las 6 se extrae porciones
pequeñas de pleura parietal. A dichas porciones se les realizará
un estudio histológico para que nos diga de manera específica,
cual es la causa que produce el derrame pleural.
Si a pesar de la biopsia aún no tenemos el
diagnóstico se puede realizar:
-
Pleuroscopía.
-
Toracotomía abierta.
Advertencia:
Jamás hacer biopsia a un paciente con diagnóstico
de trasudado, porque en el trasudado el problema no está en la pleura,
sino en órganos distantes.
CONDICIONES DE LA PUNCION PLEURAL.
TRATAMIENTO.
El tratamiento será específico, para
la patología de base que cause el derrame pleural. En otras palabras
para la causa etiológica.
-
Si es un TB que nos produce el derrame, dar tratamiento
antifímico (IRPE) y colocar un tubo para extraer el líquido.
-
Si es un Ca, el que produce el derrame, deberá
abordarse con quimioterapia, radioterapia y una pleurodecia, ésta
consiste en administrar un medicamento dentro de la cavidad pleural, para
que la pleura parietal y visceral se adosen. Recordemos que únicamente
es un tratamiento paliativo.
Los derrames pleurales malignos, son aquellos en
los que una afección tumoral ataca a la pleura o al mediastino.
Debe demostrarse esta afección maligna.
-
Toracocentesis terapéutica.
Alivia la disnea, pero debemos vigilar el estado
del paciente, cuando ha drenado y el ritmo de reacumulación de líquido.
Se pueden repetir las toracocentesis, si se observa
alivio sintomático, y el líquido se acumula de manera lenta.
Tratamiento eficaz del derrame recidivante la digoxina
y la minocilina se pueden administrar dentro de la cavidad pleural. Se
observa 48 horas después y si vemos bastante drenaje por el tubo
torácico > 100 mg/día, se le aplica una segunda dosis de
sustancia esclerosante (doxiciclina + minociclina). Acuérdense de
administrar analgésicos por vía sistémica y lidocaína
con la solución esclerosante, ya que reduce las molestias.
Utilizarla en pacientes con buen pronóstico,
en los cuales fracasa la pleurodesis.
-
Quimioterapia y radioterapia mediastínica.
Suelen controlar el derrame en el linfoma y el
Ca broncogénico, pero no resulta en el Ca metastásico.
ADVERTENCIA DEL DOCTOR.
Si no tenemos las condiciones adecuadas para abordar
a este tipo de pacientes, mejor no los toquen, preocúpense por hacer
un diagnóstico lo mejor posible, y envíenlo a un centro hospitalario
donde pueda ser atendido.