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Salmonelosis
Infección producida por Salmonella, que pueden causar una amplia gama de enfermedades en el hombre y en los animales. No así la Fiebre tifoidea que es una enfermedad EXCLUSIVA del hombre, pues el tipo de Salmonella es específica del hombre. La Salmonelosis puede presentarse con diferentes manifestaciones clínicas, pero la más frecuente es en forma de gastroenteritis. (tener en cuenta que la causa más importante de gastroenteritis aguda en nuestro país lo constituyen los virus).

Etiología:
Salmonella
Bacilo Gram negativo, móviles de la familia de las Enterobacteráceas. Son muy abundantes.
Existen más de 2,000 serotipos.
Las Salmonellas son importantes porque pueden producir enfermedad en casi cualquier órgano. Pueden producir Meningitis, Osteomielitis, Pielonefritis, Meningoencefalitis, etc.
Tienen la característica de fermentar glucosa, maltosa y manitol.
Estructura Antigénica:
Como todas las enterobacteriaceas tiene una estructura compleja:
- Antígeno O, lipopolisacáridos de la pared (antígeno somático). Común para todos los tipos de Salmonella. (aún fiebre tifoidea)
- Antígeno H, flagelar, (el flagelo le permite la movilidad a este bacilo). Es más específico.
- Antígeno Vi,  virulencia característica, constituyentes de la cubierta externa.
Estos antígenos nos sirven porque la mayoría de los enfermos (aunque no todos), desarrollan anticuerpos aglutinantes contra los antígenos O, H y Vi.
La detección de estos anticuerpos se llama prueba de Widal.
Si no hubo vacunación reciente, un título alto de anticuerpos para el antígeno O, sugiere infección por Salmonella, aunque no se puede precisar el serotipo. Los anticuerpos H son más específicos para S. typhi, aunque también pueden haber reacciones cruzadas que pueden hacer difícil la interpretación.
Una elevación del anticuerpo al cuádruplo frente a un testigo es un buen criterio diagnóstico. Es decir:
Si en una primera muestra de anticuerpos nos refleja un valor y en una segunda muestra se ha CUADRUPLICADO podemos hacer diagnóstico de fiebre tifoidea.
Cuando más precozmente se obtenga la muestra basal, más probable es que se detecte una elevación significativa. Es típico que los anticuerpos Vi se eleven más tarde, después de 3 o 4 semanas de enfermedad, siendo menos útiles para diagnosticar precozmente la infección.

Tienen una taxonomía variada.
Para fines prácticos, tres son los patrones clínicos más frecuentes:
- Fiebre Tifoidea    Salmonella typhi
- Enterocolitis o Gastroenteriris  Salmonella typhimurium
- Septicemia     Salmonella cholerasuis

No sólo S. typhi produce fiebre tifoidea, sino que también varios serotipos de S. Paratyphi A,B,C la producen.

ENTEROCOLITIS O GASTROENTERITIS.
Es la forma más habitual de salmonelosis. Los síntomas suelen presentarse entre 6 y 48 horas después de consumirse agua o alimentos contaminados, inicialmente se observan náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta. La fiebre, el dolor abdominal, las mialgias y la cefalea son frecuentes. Los síntomas pueden persistir entre dos días y una semana antes de su resolución espontánea.
Salmonella typhimurium:
Puede causar intoxicación alimentaria, con un período de incubación de horas a no más de 3 días.
Contamina el agua y los alimentos, se transmite por las heces.
Es llamada la Salmonella de la "comida a la vista", pues hay alimentos que favorecen la Salmonella como:
- Aves: (típico caso es el de los panes con chumpe, puesto que la dificultad para cocinarlo hace que algunas partes queden crudas)
- Huevos: en mal estado, quebradizos. (jamás hay que comerlos)
- Lácteos.
Los síntomas son: Náuseas, vómitos y diarrea.

SEPTICEMIA
Todas las Salmonellas causan bacteriemia, aunque ésta es más frecuente en las infecciones producidas por S. cholerasuis. La bacteriemia por Salmonella es más habitual en los pacientes pediátricos y en los ancianos. La presentación clínica de la bacteriemia por Salmonella no difiere de otras bacteriemias por bacilos gramnegativos; no obstante, pueden darse hasta un 10% de complicaciones locales supurativas, como osteomielitis, endocarditis o artritis.

FIEBRE TIFOIDEA
Definición:
Enfermedad sistémica aguda causada por Salmonella typhi, exclusiva del ser humano y puede afectar cualquier órgano.
Es una enfermedad de duración prolongada, generalmente de cuatro semanas, para fines didácticos con características típicas en cada semana.
Salmonella typhi tiene como único reservorio al hombre, a diferencia de otras salmonellas que pueden encontrarse en los cascarones de los huevos, animales domésticos o salvajes. Pero si en una comunidad hay un caso de tifoidea quiere decir que hay un portador.

Epidemiología:
Transmisión Oral: se adquiere por ingerir heces humanas.
Agente transmisor: alimentos, agua, leche contaminada; moscas, insectos, fomites. La Salmonella es resistente al calor y a la desecación.
Reservorio: personas asintomáticas. Generalmente mujeres mayores de 50 años con cálculos biliares.
Niños NO son buenos reservorios de Salmonella.

Patogénesis:
Inóculo--Bacteriemia--- Torrente sanguíneo--1era bacteriemia asintomática---macrófagos atacan Salmonella---no pueden----Bacteriemia secundaria---Invade otra vez intestino delgado luego otra bacteriemia.
Varios factores involucrados: endotoxina.

Cuando el número de bacterias intracelulares sobrepasa un punto o umbral crítico se produce la bacteriemia secundaria, lo que lleva consigo la invasión de la vesícula biliar y de las placas de Peyer.
Los lugares donde se suelen ubicar las Salmonellas son:
Placas de Peyer
Vesícula Biliar (predilección).
 

El tamaño del inóculo es importante; entre más grande el inóculo más es la probabilidad de adquirir la enfermedad.
Se considera 103 sólo desarrolla la enfermedad un 10-20% de personas, pero 107 es un inóculo efectivo para producir la enfermedad en un 50%, 109 un 95-99% desarrolla la infección.
Período de incubación es variable de 3 a 60 días, pero se suele aceptar un período promedio de 10 días.
 

Clínica:
Síntomas
Principales:
*Fiebre
Suele manifestarse por un aumento gradual y diario de la temperatura "en escalera" hasta 40 a 41°C. Lo peculiar de la fiebre tifoidea es la fiebre continua y prolongada (de 4 a 8 semanas en enfermos no tratados).
*Cefalea
* estos signos siempre están en cualquier Tifoidea.
Malestar
Molestias Abdominales
Tomar en cuenta que en la fiebre tifoidea puede haber diarrea, pero el estreñimiento es más común que la diarrea.
Accesorios:
Tos
Seca que puede confundirse con una Bronquitis.
Epistaxis
Puede presentarse en los primeros días de la enfermedad.
Escalofríos
Faringitis
Erupción cutánea.
Manchas lenticulares de color rosa, aparecen en el tórax y abdomen en la segunda semana febril y son máculas pequeñas (2 a 4 mm.) ligeramente elevadas, de color rojo pálido que desaparecen con la presión, solo se manifiestan en un tercio de los pacientes, no son visibles en personas de piel oscura.
Anorexia.
 

Examen Físico.
- Esplenomegalia.
- Hepatomegalia.
- Bradicardia Relativa.
Esto es muy importante notar puesto que normalmente ante una fiebre se encuentra taquicardia. Pero en el caso de la fiebre tifoidea ocurre lo contrario.

Otros:
- Lengua Saburral
- Linfadenopatía. Pueden darse en cualquier lugar.
- Ictericia. No es frecuente pero puede presentarla.
- Estertores

Exámenes de Laboratorio:
- Hemograma.
En la mayoría de los casos es normal, aproximadamente en el 25% de los casos se observa leucopenia (menor de 4000 células por microlitro)  y neutrofilia.
- Hemocultivo.
Método diagnóstico por excelencia, donde hay mayor probabilidad de hallar la salmonella en las primeras semanas (en la primera semana se acerca al 90% y luego desciende paulatinamente).
- Coprocultivo.
Se encuentra la Salmonella de la segunda semana en adelante.
En el transcurso del tiempo aumenta la positividad del coprocultivo y disminuye la positividad del hemocultivo.
En la tercera semana es más importante el coprocultivo que el hemocultivo.
- Serología. Antígenos febriles o Prueba de Widal.
Consisten en determinar ANTICUERPOS contra antígenos de la tifoidea (O, H, Vi).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
La fiebre tifoidea se puede confundir con cualquier proceso infeccioso con fiebre prolongada.
Ej.: - Tuberculosis
- Hepatitis viral
- Paludismo
- Linfoma
Otros menos comunes:
- Brucelosis
- Tularemia
- Leptospirosis
- Ricketsiosis.

COMPLICACIONES:
- Hemorragias.
- Perforaciones. generalmente a 60 cms. de distancia del íleon.
- CID (coagulación intravascular diseminada).

TRATAMIENTO:

Cloramfenicol, 500 mg. v.o. cada 6 horas por dos semanas.
TMP- SMZ, 160-800 mg. v.o. cada 12 horas por 2 semanas.
Ciprofloxacina, 500 mg. v.o. cada 12 horas por 10 días.
Ceftriaxone, 2 g. I.V. cada día por 5 días.

El ceftriaxone se utiliza en cepas multirresistentes.

La fiebre cede con cada medicamento de la siguiente manera:
Cloramfenicol a los 5 días.
TMP-SMZ  a los 4 días.
Ciprofloxacina a los 3 días.
Ceftriaxone a los 3 días.

La única desventaja de la ciprofloxacina y ceftriaxone es el alto valor económico que poseen.

ESTEROIDES:
(sólo se usa en shock séptico y compromiso del S.N.C.)
En una infección jamas se dan esteroides, puesto la gran cantidad de efectos adversos que tienen, sobre todo la inmunosupresión.

Desametasona, 3 mg./kg I.V.  ; 1mg/kg cada 6 horas por 2 días.
 

PREVENCION:
Lavarse las manos antes de comer y cocinar bien los alimentos.
Los portadores asintomáticos, no es necesario dar tratamiento, puesto que se ha visto que es inútil, ya que a veces se ha recurrido a cirugía para remover vesícula biliar, y con una buena higiene basta.
Hay que tomar en cuenta que la infección por Salmonella typhi se perpetua por los portadores. El 1-5% de los pacientes desarrollan estado de portador durante más de un año después de la enfermedad sintomática, siendo la vesícula biliar el reservorio en la mayoría de los casos.

Vacunas:
Parenteral:
La primera vacuna era de células completas, pero tenían el inconveniente de presentar fiebre y dolor.
En la actualidad hay una Nueva vacuna parenteral asintomática, que ataca los antígenos Vi de la Salmonella.

Oral:
Esta vacuna es una cápsula con cubierta entérica, se da en 3 días alternos, el inconveniente es su elevado costo. La vacuna consiste en Salmonella serotipo 21A viva atenuada. Esta da una protección mayor de 60%.