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APUNTE DE GINECOLOGIA
CLASE No.  2
Martes 6 de abril de 1998
 

Nota : La presente clase estará solo enfocada a aspectos de la Historia Obstétrica ( Historia clínica y Ex. Físico ) , la Historia Ginecológica se desarrollaré en la siguiente clase.

OBSTETRICIA. Es la rama de la medicina que estudia a la mujer cuando esta se encuentra embarazada, es decir todos los cambios normales que sufre el organismo materno como producto de un embarazo , las complicaciones o problemas médico- quirúrgicos que se presenten.  Siempre que se trate de un Embarazo  va a Competerle a la Obstetricia.

GINECOLOGIA. Rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de la esfera genital reproductiva de la mujer y del aspecto endocrinológico de las funciones propiamente  de la mujer ; es decir el desarrollo , la pubertad , edad reproductiva, menopausia.  Todo lo que se refiere a Aparato Reproductor femenino sin embarazo, le compete a la Ginecología.
    La Ginecología se sustenta siempre en bases puramente clínicas .
    Un buen examen físico y una buena Historia Clínica sigue dándonos el 80% del Diagnóstico , el otro 20%  nos lo dará el auxilio de los exámenes de laboratorio de gabinete.

   Por lo anterior son de gran importancia los  DATOS GENERALES :
1. Nombre.
2. Edad :  Esencial en Obstetricia más que en cualquier otra especialidad, ya que por ejemplo se dice que todo sangramiento anormal en una mujer entre 15 - 45 años será debido a un embarazo patológico hasta no demostrar lo contrario, la edad es muy importante porque un problema obstétrico lo esperamos en mujeres  mayores de 45 años.
3. Ocupación : Es importante ya que pueden haber mujeres que se encuentran embarazadas y que está predispuesta a un ambiente que puede ser teratogénico ; se ha visto el aumento de anomalías congénitas en anestesistas , personal expuesto en sala de operaciones a gases, mujeres que trabajan en departamentos de radiología, las que trabajan en fábricas de químicos, en donde  pueden estar expuestas a tóxicos , pacientes que están están expuestas a una excesiva actividad física. El campo de la medicina laboral permite la posibilidad de  incapacitarla para que no se siga exponiendo a algo que puede ser dañino para su embarazo.
4. Religión : Se debe  investigar ya que en obstetricia pueden darse hemorragias que nos ponen en
peligro un parto y existen religiones ( por ejem. Testigos de Jehová ) que no permiten transfu-
     siones de sangre.

     La Historia Clínica se apoya en el PADECIMIENTO PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA ( Porque viene nuestra paciente ? ) ; es importante que dejemos que la paciente explique con sus palabras, con su terminología que es lo que la trae, lo cual debe tenerse claro ; por lo que es necesario aclarar  por ejemplo : que en El Salvador, para la gente cualquier glóbulo rojo que atraviesa la vagina y sale a través de la vulva la gente lo define como Regla, lo cual es falso, porque puede ser que la paciente haya estado sangrando anormalmente sin que se de cuenta.

     Hablando de Sangramiento definiremos Menstruación como Hemorragia uterina, cíclica , espontanea, producida por desprendimiento endometrial secundario a la deprivación de estrógenos como de progesterona.
     Una Regla Normal es la que cumple con los Criterios anteriores.
? Espontanea : la mujer  no hace  nada para que aparezca.
? Cíclica : Se presenta en períodos.
Todo lo que no cumpla con lo anterior será una Hemorragia anormal.
 
    En este  apartado aclaramos que en Ginecología es necesario diferenciar entre Endometrio menstruante y Endometrio Sangrante.
a)  Endometrio Menstruante.  Es el que cumple con la definición anteriormente mencionada.
b)  Endometrio Sangrante.  Es cuando una mujer sangra por diversas razones como
trombocitopenia, Leucopenia, Aplasia medular, deprivación solo de estrogenos, deprivación  solo de progesterona, por un tumor intrauterino que puede ser un pólipo un fibroma y producir un sangramiento , pero todo lo anterior no equivale a una menstruación.
     En la parte obstétrica una mujer embarazada también puede consultar por alguna otra patología ya que el embarazo no evita enfermedades, ni complicaciones médicas, como migrañas , convulsiones , problemas cardiovasculares, pulmonares, broncoespasmos, problemas alérgicos, etc. Un obstetra debe ser ante todo un buen médico general.
    Usualmente nuestras pacientes consultan por “ Un Retraso de Regla “ por lo que la paciente cree estar embarazada, pero nosotros con este Motivo de Consulta es importante que pensemos en 2 causas :   1) Si la paciente es obstétrica   2) Si es ginecológica, si se le ha retrasado la regla, dependiendo de la edad .   Lo primero que se debe descartar es un embarazo, si la paciente no está embarazada entonces pensar en los grandes problemas de amenorrea que tienen causas anatómicas, endocrinológicas , del SNC, etc.

FORMULA OBSTETRICA.
Paciente Embarazada (  Obstétrica ).
           Gravidad       Paridad    Prematuros     Abortos      Vivos.

Paciente ginecológica
                               Paridad     Prematuros    Abortos     Vivos
Ejemplo :   Mujer de 26 años       P 3       P 0      A 0     V 3
    Si la paciente tiene en la fórmula  la letra “G” quiere decir que la paciente es de Consulta obstétrica .
? “G” – Significa  Gravidez, es decir, las veces que la paciente ha estado embarazada independientemente  de como han terminado dichos embarazos y en el resto de números va la historia de como han terminado los embarazos.
? “ P” – Paridad   , Número de embarazos a término , mas allá de las 38 semanas , no importando si son gemelos o trillizos ( 1 parto gemelar se toma como P 1 )
? “ P” – Prematuros, Número de embarazos que la paciente tuvo pero que terminaron más allá de las 20 semanas y antes de las 38 semanas, es decir   37 6/7.
   Algunos autores a los Prematuros les llaman  Pretérmino, y los clasifican así :
1. Prematuros Inmaduros : de las 20  a las 27 6/7 semanas.
2. Prematuros Verdaderos : de las 28  hasta las 37 6/7 semanas.
? “A” – Abortos, Embarazos que terminan en menos de 20 semanas .  Pueden ser :
a)    Aborto                                     Todos se van a englobar dentro de
 b)Embarazos ectópicos.           Aborto , ya que ninguno pasa de
c)Embarazo molar.                          Las 20 semanas.
     Es necesario describir si fue Aborto, mola, o Embarazo Ectópico.
? “V” – Vivos. Número de hijos vivos que la paciente tiene.
EJEMPLOS :
    Pacientes Obstétricas.
1er. Ejemplo                     G5P2113
? Paciente con su 5to. Embarazo.
? 2 embarazos a término.
? 1 Prematuro.
? 1 Aborto.
? Tiene 3 hijos vivos , puede ser que el prematuro creció o que haya muerto ; y haya  habido un embarazo gemelar , ello debe explicarse en la historia obstétrica , en estos casos especiales se debe ser específico.
2do. Ejemplo                             G5P3013
? Paciente con su 5to. Embarazo.
? Ha tenido 3 embarazos previos,a término.
? No ha tenido ningún Prematuro.
? Ha  tenido probablemente un Aborto, o un Ectópico o una Mola pero no se sabe que es.
? 3 hijos vivos.
Al sumar :
    3 vivos +   1 Aborto  =  4 embarazos + emb. Actual = 5 embarazos.
    Continuando con la Historia, uno de las maneras  para sospechar si una paciente está embarazada o no es el FUR (N) ( Fecha  de Ultima Regla )
FUR (N). Insistir siempre  con que sea la última regla normal que la paciente vio con duración normal, ya que en ocasiones no la saben precisar con exactitud y nos dan la FUR que esperaban ver y no la que vieron.
    Si una paciente puede dar correctamente su FUR es más fácil establecer la edad correcta del feto .
     En este  apartado se pueden dar los siguientes problemas :
? Consultas tardías en embarazo.
? Pacientes que no recuerdan su fecha de última regla o alteraciones que pueden haber en la ovulación y por lo tanto producir una amenorrea.
     Debemos procurar que la  paciente nos de la fecha exacta pero no presionar demasiado porque la paciente puede tender a dar fechas falsas.

    El FUR también nos va a servir para calcular la FPP ( Fecha Probable de Parto).
                      FUR : ---a los días se les suma 7 .
                                 ----  a los meses les restaremos 3.
EJEMPLOS :
1er. ejemplo      FUR  =   3   septiembre / 98.
               Días :   3  +  7  =  10
               Meses :    Septiembre ( IX  mes)  -    3  =  Junio  ( VI  mes ).
                         FPP :   10 - VI - 99.
2do.Ejemplo :        FUR  =  25  Octubre/98.
                Días : 25  +  7 =  1   de Noviembre.
                 Meses :  Noviembre ( XI mes)   -   3 =  Agosto ( VIII mes).
                               FPP :  1 - VIII - 99.
? Si la fecha se pasa de 30 debe pasarse al otro mes como  fue 25 el día de FUR y el mes de Octubre tiene 31 días, pasa a 1ro. De Noviembre que es el XI mes a este le vamos a restar 3.
     Si se quiere mantener el mes de FUR  a los meses solo debe restarseles 2.

     La FUR la utilizaremos además para calcular las semanas de amenorrea.
      Ejemplo : Se dice paciente de 28 o de 30 semanas de amenorrea ; pueden darse casos en que la amenorrea no coincide con la edad gestacional.
           FUR ( útil para) : --- FPP.
                                        --- Amenorrea = Edad  Gestacional.
  En Obstetricia siempre se tomará la Amenorrea como Sinónimo de Edad Gestacional.
FPR ( Fecha de Penúltima regla ).   Este dato junto con el de la FUR nos servirá para establecer el intervalo entre reglas, y si estas son menstruaciones con intervalo regular o no.
                  FUR+  FPR =  Se pueden definir :
                               Ciclos de 30 días o de 28 días   , etc.
    Además debe preguntarse Cuanto tiempo le dura la regla ?
Tiempo Normal :  2 a 8 días.
Tiempo promedio :   4 días.
    Se escribe de la siguiente manera :
                Ciclos de 30 X  4 días de duración.
                Ciclos de 28 X  3 días de duración.
 
     Se puede estar seguro que una mujer no está embarazada cuando :
1. Si no ha tenido relaciones sexuales desde su última regla.
2. Usa un método de Planificación Familiar muy confiable y lo cumple a cabalidad.
3. Solo han pasado 7 días desde su última regla ( la ovulación más temprana que se ha visto es 9 días después de la regla.
4. Que tenga menos de 4 semanas de haber tenido un niño .
5. 7 días  post- aborto.
6. 6 meses de que la paciente puérpera esté dando lactancia materna a libre demanda abundante y todavía no ha visto regla después del parto.

     Esencial preguntar a los cuantos años vio su primera menstruación  Menarquía
     Si hay Dismenorrea.
     Si se presentan Síntomas asociados a la menstruación como :
Hiperestesia mamaria.
Abombamiento del vientre.
Edema de miembros inferiores.
Cambios de conducta. Lábiles emocionalmente.
Historia de planificación familiar. :  que método ha utilizado o está utilizando y principalmente si acaba de suspenderlo.

Cuál es el embarazo más seguro y de menos riesgo para una mujer ?
  Sería el segundo embarazo.
  Porque en el primero no sabemos como se va a comportar durante el trabajo de parto, si va a tener un aborto ,si nace prematuro ó como será el puerperio de la paciente.
   Por ello es necesaria siempre la Historia obstétrica  del embarazo anterior, donde ya se va a saber si la paciente sufre de muchos vómitos durante el embarazo , si fueron partos normales o fue cesárea , si hubieron o no anomalías congénitas , si el bebe fue de buen peso y saludable.
      PRESENTE ENFERMEDAD :   se debe de hacer siempre llevando un orden cronológico, se debe  preguntar cual fue el primer síntoma que sintió y luego la evolución en orden cronológico.
TÉRMINOS.
 Oligomenorrea. Sangramientos  con intervalos mayores de 40 días.  Ven menos reglas en un año.
 Polimenorrea. Ciclo regular frecuente de menos de 21 días.
 Menorragia :Ciclo regular, flujo excesivo y cantidad excesiva.
 Metrorragia : Sangramiento irregular poca cantidad.
 Hipomenorrea : Hemorragia normal pero escasa.

Cada mujer tiene un patrón hormonal diferente, hay fenotipos femeninos  que son típicos de que hormona predomina.

      Mujer estrogénica                                      Mujer Progestacional.
                 -Talla baja.                                                   -  Estatura alta.
                 - Llenita, gordita.                                         -  Delgada.
                 - Senos grandes                                            - Pechos pequeños
                 - Caderas grandes                                        - Caderas poco anchas.
                 - Muslos gruesos.                                        - Es la “ típica modelo “
                 - piel tersa.
   Las mujeres estrogénicas se quedan bajitas de estatura porque los estrógenos cierran tempranamente las epífisis de los huesos y no crecen mucho, también acumulan grasa.
EXAMEN FISICO OBSTETRICO.
     Es un examen médico que lo único que tiene de diferente es que se le da mayor importancia a la Región del Abdomen.
    Nos interesa el útero.  Al  medir el crecimiento del útero se puede calcular la edad del embarazo.
   Se dice que hasta la 12va. Semana el útero está intrapélvico , y ha cambiado de forma más que de tamaño.
    La forma normal del útero es aplastada en sentido antero- posterior , cuando se está embarazada adquiere la forma de foco.

               REGLA DE LOS CUARTOS DE BARTOLOMEW.
 A las 12 semanas llega a la Sínfisis del pubis.
 Al ombligo llegará a las 20  semanas.
 Entre el ombligo y el pubis habran 16 semanas.
 Dos traveses de dedos por arriba del pubis equivale a la  14va. Semana.
De las 20 a las 36 semanas la distancia en centímetros al medir con la cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero coincide con las semanas de edad gestacional.
Ejemplo :  24 cms. de altura uterina – 24 semanas de embarazo.
 

Cuando tengamos a una paciente con ciclos menstruales regulares, que no usa métodos de planficación familiar , FUR fidenigna,  con estos datos y un buen examen obstétrico ; podemos saber con un 80% de seguridad la Edad del Embarazo.
   Recordar que hasta las 20 semanas utilizaremos la “ Regla de los cuartos de Bartholomew” , de las 20 semanas en adelante utilizaremos la cinta métrica.
  Pregunta para investigar.
   Por qué razones el  tamaño del  útero en ocasiones no corresponde con la Edad Gestacional ?
                La variabilidad del tamaño uterino estará influido por alteraciones del crecimiento fetal
                ( macrosomía , retardo del crecimiento fetal) , alteraciones cuantitativas del líquido
                amniótico ( oligoamnios, polihidramnios) , los factores genéticos del crecimiento fetal
                o un embarazo múltiple.