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Introducción:

Durante la gestación el organismo materno, sufre importantes mecanismos de adaptación anatómica, fisiológica y bioquímica que se producen poco término después de la fertilización y persisten durante todo el embarazo con el fin de lograr el desarrollo adecuado del nuevo ser, sin alterar el funcionamiento "normal" de la mujer, cambios que retornaran casi por completo al estadio previo a la gravidez después del parto y la interrupción de la lactancia. Es importante que conozcamos las modificaciones normales en el embarazo, para poder detectar problemas a tiempo y tratar de salvaguardar la vida de dos seres importantes.
 
 

ÚTERO
 

Hipertrofia	Tamaño y posición	Cambios en contractilidad	Flujo Sanguíneo.
Cavidad de 10 mL a 5-10 Litros.	Perfil piriforme (normal)	Desde 1er trimestre: contracciones de Braxton Hicks	Esencial para Nutrición del Feto.
Peso de 70 a 1100 grs.	3er. Mes: Globular, sale de la pelvis	Intensidad superior a 8 cm. De H2O	Valores de 500 cc/Min. Al final del embarazo. (circulando en útero)
Estimulado por Estrógenos y Progesterona	Crece más en longitud que en anchura		Depende del Número de vasos el tamaño de la placenta.
	Dextrorrotado		Gelatina de Wharton

 

El Utero, como órgano de la reproducción exclusivamente femenino tiene una gran particularidad: es capaz de crecer en tamaño y capacidad tanto como lo requiera el feto, y lo hace a expensas de la misma cantidad de células; es decir se hipertrofia. Esto se explica desde el momento en que sabemos que el útero consta de tres capas musculares dispuestas de la siguiente manera: la primera va desde las trompas de Falopio hasta el fondo del útero, la segunda cubre casi todo el cuerpo del mismo y la tercera es una capa reticular de fibras longitudinales y transversales dispuesta entre las dos anteriores, que sirve mas que todo para producir las contracciones tan características y además MUY IMPORTANTE para detener el sangrado post-parto. Estas tres capas son las que producen como efecto el aumento del tamaño de una estructura de 7 cm. de longitud y una capacidad para 10 mL a otra 20 veces más grande y con una capacidad de hasta 5-10 Lts. Paralelo a esto se da un aumento del peso del útero desde 7 gr. a 1,100 gr. al final del embarazo. Esto es mediado tanto por estrógenos como por progesterona, hormonas que al alargar la fibra muscular además la llenan de colágena contribuyendo al aumento de tamaño uterino. Además el crecimiento a partir del tercer mes es por efecto mecánico.
 
 

En cuanto a la posición y forma, tenemos que sin estar embarazada el útero conserva su perfil piriforme, pero al comenzar el embarazo se vuelve tubular y sus paredes se engruesan. A los tres meses (12 semanas) adquiere forma globular y sobresale de la pelvis, crece sobre todo por el fondo y a predominio de longitud sobre anchura, llegando inclusive hasta el borde hepático cuando el embarazo esta a término. En cuanto a su posición se dice que el útero en la mujer embarazada está dextrorrotado y esto se atribuye al hecho de descansar sobre el Colon Sigmoides y recto; y estos hacen que el útero se haga un poco a la derecha.
 
 

Respecto a la Contractilidad, tenemos que cerca de las 12 semanas se empiezan a dar unas pequeñas contracciones del útero que básicamente son indoloras y que oscilan entre 8 y 20 cm de Agua de intensidad, las cuales son denominadas Contracciones de Braxton Hicks. Estas contracciones al término del embarazo pueden confundirse con las contracciones del trabajo de parto y son responsables del llamado falso trabajo de parto.
 
 

El flujo sanguíneo uteroplacentario, es necesario para la supervivencia del feto y lógicamente éste debe aumentar conforme se desarrolla el mismo para suplir las demandas de oxígeno aumentadas. Los volúmenes que la trama vascular maneja al final del embarazo se aproxima a 5OOcc/min, dependiendo también del número de vasos y del tamaño de la placenta y cordón umbilical.
 
 

Se cree que la Gelatina de Wharton, que es una sustancia que se encuentra en el cordón umbilical, estimula la producción de vasos sanguíneos. Se ha visto la relación que entre más gelatina de Wharton, más vasos sanguíneos.
 
 

CUELLO UTERINO
 
 
 

Signos	Tapón Mucoso	Patrón del Moco
Chadwick, Hegar	"La señal"	Arrosariamiento

 

La hipertrofia del cuerpo uterino afecta en pequeña medida al cuello produciendo un aumento en la vascularización y concomitante edema, lo que lleva a un reblandecimiento del tejido circundante. Algunos autores denominan a este reblandecimiento del tejido del cuello uterino Signo de Hegar; puede estar presente al momento de examinar a la paciente. El itsmo estará blando, edematizado, y se siente a la palpación "Como si el cuerpo se tratará de desprender del cuello".

La coloración violácea el cuello es el signo de Chadwick, el cual se usa tanto para cuello como para vagina, la cual es producida por un aumento de la vascularización en éstas zonas. Cuando la paciente No está embarazada, la consistencia del cuello es renitente (comparada con la punta de la nariz); al haber embarazo cambia a blanda (comparada con el labio o el lóbulo de la oreja), lo que se conoce como Signo de Goodell.
 
 

Las glándulas endocervicales, se hipertrofian y por tanto aumentan su secreción lo que permite la formación de un "Tapón Mucoso" al ser extendido en una lámina se observa con un patrón arrosariado (como cuentas de rosario para rezar) por influencia de la progesterona a diferencia del patrón en Helechos consecuencia de los estrógenos propio de la mujer no grávida.
 
 

La importancia clínica del tapón mucoso, cuya salida se verifica cerca del momento del parto, y constituye "La Señal" de que el parto está próximo a iniciarse, entre 24-72 horas hasta una semana de anticipación. Aunque esto no siempre es del todo cierto.
 
 

OVARIOS
 

Función ovárica cesa	Duración del Cuerpo Lúteo	Maduración Cervical
Folículos	6 a 7 semanas	Relaxina

 

El remanente del folículo dominante al romperse es lo que nos forma el cuerpo lúteo, que es encargado de mantener el embarazo en las primeras 6 a 7 semanas de gestación.
 
 

Cuando el cuerpo lúteo crece más de lo normal, puede formarse lo que se conoce como Luteoma del embarazo el cual puede dar un cuadro de Abdomen agudo y hay que quitarlo, sin embargo al extirparse antes que la producción de progesterona por la placenta sea óptima, provoca aborto por descenso de la concentración sanguínea de la hormona, que como ya se dijo sostiene al embrión. En este caso hay que darle a la paciente progestágenos exógenos para mantener el embarazo.
 
 

La secreción cervical que se produce al final del embarazo está influenciada por la hormona "Relaxina" producida por el ovario, que provoca reblandecimiento de los nidos de colágena para llegar a la dilatación del cuello.
 
 

VAGINA
 

Signo	Vascularización	PH
Chadwick	Aumentada	3.5 a 6.0

 

La vagina, al igual que el cuello, sufre aumento de vascularización y por lo tanto congestión venosa y edema, situación que fue descrita como signo de Chadwick aplicables según ciertos autores tanto a vagina como a cérvix.
 
 

Otra de las características principales es que el pH vaginal normalmente es ácido, pero en el embarazo se acentúa hasta valores de 3.5 a 6, con el fin de evitar la proliferación microbiana, especialmente anaerobios. Entre más ácido está la vagina, menor probabilidad de infecciones y mayor protección. Este descenso del pH es causado por la multiplicación de Lactobacillus (productores de peróxido de hidrógeno y aumentan el potencial Redox), los cuales inhiben el crecimiento de otras bacterias patógenas como los anaerobios.
 
 

PARED ABDOMINAL
 

Estrías Gravídicas	Diástasis de los rectos	Pigmentación	Cambios vasculares cutáneos.
		Línea Nigra  Cloasma	Arañas vasculares
		Melanocitos	Eritema palmar
		Estrógenos y progesterona	Hiperestrogenemia

 

En la piel se producen estrías resultado del efecto mecánico del brusco aumento de peso, por rotura de las fibras de colágena que se encuentran bajo la piel. Con el tiempo toman el aspecto de manchas, las cuales son imposibles de eliminar. Algunas veces hay sensación de prurito, lo que indica un proceso de cicatrización interna. Las zonas comúnmente afectadas son: mamas, parte interna de los muslos, abdomen de la paciente y muslos. Como es necesario que la paciente gane peso durante el embarazo, se recomienda hacerlo de manera gradual a fin de evitar las estrías gravídicas las cuales, insistimos, no van a desaparecer nunca.
 
 

La diástasis de los rectos es un fenómeno muy frecuente durante el embarazo y es debida al aumento de la presión intraabdominal por el útero en crecimiento y a la reducción del tono muscular inducido por la hormona Relaxina.

También se describe un aumento de la pigmentación de la piel especialmente a nivel medio (en lo que correspondería a la línea alba) que se extiende por, lo general desde el ombligo hasta la sínfisis del pubis y en algunas ocasiones más arriba hasta el apéndice xifoides. Esta línea de hiperpigmentación es denominada "línea Nigra".
 
 

El cloasma se ve aumentado en las pacientes, por un aumento en la producción de melanina de los melanocitos a predominio de la cara de las mujeres morenas.
 
 

Hay también cambios vasculares cutáneos, que se traducen como enrojecimiento de las palmas de las manos (eritema palmar), también por el aumento del metabolismo basal e hiperestrogenemia, llegando incluso a formarse arañas vasculares.
 
 

En ocasiones, pueden formarse tumores en la encía (epulis) debida a una proliferación vascular que desaparece después del parto debe tenerse presente para no confundir con una proliferación maligna de la zona.
 
 

MAMAS
 

Hipertrofia de alvéolos	Cambios de pezones y areola	Calostro
Sensibilidad	Pigmentado
Hormigueo	Eréctiles

 

La futura madre se comienza a adaptar para la función más sublime del ser humano:

"La lactancia Materna", para lo cual sufre hipertrofia de tejido mamario con sensación de hormigueo y dolor al menor contacto. Al mes o mes y medio en las mamas se sienten unas nodulaciones (son los alvéolos mamarios que se están hipertrofiando).

En los pezones y areolas, existe un cambio de tamaño y de coloración, más grandes y más oscuros, incluso eréctiles.

El calostro es el primer alimento que recibe el recién nacido, una secreción espesa, hiperproteica, hipocalórica en cuanto a grasas y carbohidratos. Los detalles sobre lactancia materna serán abordados en próximas clases.
 
 

AUMENTO DE PESO

El aumento de peso se debe a varias circunstancias, entre las cuales podemos citar la retención de líquido sobretodo en el espacio vascular, tratando de compensar una futura pérdida sanguínea en el momento del parto.

La paciente debe llevar en el Prenatal, un control continuo de su peso corporal. Es normal que en el primer trimestre gane solo un poco de peso 2 Kg. (o aún menos 1-1.5 kg.), hasta pueda que baje un poco de peso, pero al final del Embarazo deben haber recuperado progresivamente ese pequeño "déficit" hasta alcanzar alrededor de 9 a 11 Kg ó 20 a 25 libras como aumento máximo.
 
 

METABOLISMO ACUOSO

El aumento en el líquido circulante provoca un incremento en el metabolismo acuoso que puede llegar a 6.5 litros.
 
 

METABOLISMO PROTEICO
 
 
 

Feto y placenta	500 gramos	Baja	Recomendado
Sangre, Hemoglobina y proteína plasmática, Útero y mamas	500 gramos	IgG IgM IgA	30 gr./día de proteínas.

El metabolismo proteico se ve incrementado dado que el feto, la placenta y todo el contenido uterino es proteína. El feto y la placenta aumentan en casi 500 gramos el requerimiento de proteínas y si a esto se suman los componentes de la sangre (hemoglobina, proteínas plasmáticas), útero y mamas con otros 500 gramos suman casi 10OO gramos de aumento del metabolismo proteico. Esto muchas veces a expensas de la disminución de las proteínas que sirven para la defensa:

Inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA; por lo que se dice que durante el embarazo hay una disminución de la respuesta inmune lo que podría explicar la disminución del rechazo del feto como un cuerpo extraño por parte del organismo de la madre.
 
 

Para mantener a la paciente más o menos estable y con adecuado aporte proteico hay que darle aproximadamente 30 gramos al día de proteínas.
 
 

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
 

Diabetógeno	Contribuye	Recomendado
Insulina aumentada	Estrógeno Progesterona	Aumentar en 300 Kcal/día.

 

Durante el embarazo tienden a mantenerse elevados los niveles de glucosa o por lo menos en el límite superior, por lo que se dice que tiene un efecto diabetógeno con una mayor liberación de insulina. Esta situación se convierte en un círculo vicioso, dado que al haber mayor cantidad de insulina en sangre se introduce más glucosa a la célula provocando hipoglicemia y aumento en el metabolismo de la glucosa, lo que se convierte en un estímulo para despertar el "apetito" y comer más. Todo lo anterior está influenciado por los estrógenos y la progesterona.
 
 

La ración de carbohidratos recomendada es aumentar la normal en 300 kcal/día. Es decir si lo normal está en 1,000 a 1,100 Kcal/día de carbohidratos, en una mujer embarazada esta tiene que ser aproximadamente 1,300 a 1,400 Kcal/día.
 
 

METABOLISMO DE LAS GRASAS
 

Aumentan	Almacenamiento de grasa
Lípidos plasmáticos	Predominio en segundo y tercer trimestre.
Colesterol
Triglicéridos
Fosfolípidos
Ac. Grasos libres

 
 
 

De la mujer no embarazada a la embarazada se nota un considerable aumento de la concentración sanguínea de lípidos plasmáticos sean éstos colesterol, triglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos libres, etc. por lo que la medición de estos en sangre se vuelve innecesaria.

La mujer entonces acumula grasa mas que todo a nivel central(caderas y abdomen) y no tanto periférico durante el segundo y tercer trimestre de embarazo.
 
 

METABOLISMO DE MINERALES

Como la paciente embarazada está en un estado de Hemodilución o Anemia relativa debemos estar pendientes del aporte diario de hierro y ácido fólico. El hierro, lo ideal es que se den suplementos de 7 mg/día, aunque en nuestro medio solo hay presentaciones de alrededor de 3O, 60 y 70 mg. como mínimo y esto lo que trae es sobrecarga innecesaria de hierro y que la paciente termine estreñida y con heces "duras" y negras. Las vitaminas pueden suplementarse (especialmente el ácido fólico) a l mg/día en tanto que otros minerales como el Sodio y el Calcio van contenidos en la comida y no es necesario darlos en forma exógena, sin embargo en algunos lugares (sobretodo rurales) donde el Calcio es insuficiente puede darse el fenómeno de "pica" donde la madre tiende a comer tierra, cáscaras de ostras, etc. para satisfacer sus necesidades de calcio. El Zinc si es necesario suplementarlo dado que interviene en el proceso de crecimiento (su carencia provoca enanismo).EI flúor es innecesario en adultos con su dentadura ya formada; si se dan cambios en la dentadura estos se deben a cambios en el pH de la saliva.

Se puede entonces concluir que se pueden aportar vitaminas a la futura madre pero lo principal es que se alimente bien. Que ingiera proteínas, abundantes líquidos, jugos naturales es decir una dieta balanceada.
 
 

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
 

Volumen sanguíneo	Coagulación sanguínea
Aumenta 45%	Aumenta fibrinógeno
Aumenta eritrocitos y plasma	Aumenta eritrosedimentación (ERS)
Aumenta volumen globular medio	Aumenta factor VII (proconvertina).
Aumenta Eritropoyetina	Aumenta factor VIII (globulina antihemofílica)
Concentración de Ht y Hb disminuye ligeramente	Aumenta factor IX y X
Aumento de Glóbulos Blancos	Disminución de factor XI (precursor de tromboplastina).
Hb normal en embarazadas es de 11 gr/dL	Disminución de factor XII (estabilizador de fibrina).

 
 
 

El cambio hemodinámico más importante durante la gestación es el aumento de hasta un 45% del volumen sanguíneo principalmente a expensas del plasma. Al creer el organismo que está bajo en glóbulos rojos se da un aumento de Eritropoyetina, pero no se alcanza a compensar, por lo que vamos a tener Hipervolemia relativa (hemodilución) y un Ht y Hb ligeramente disminuidos.
 
 

Hay aumento de la concentración y producción de glóbulos blancos de hasta 12,000 a 20,000 células/cc. para contrarrestar el déficit de inmunoglobulinas, así como una forma de prevención de infección durante el parto. Esto es a predominio linfocítico, si fueran Neutrófilos nos estaría traduciendo infección. Por lo que para hacer el diagnóstico diferencial de Infección puede tomarse como base un examen anterior con respecto al cual el número de los glóbulos blancos esté aumentado y se investigue la línea celular predominante o también puede sospecharse cuando se observe un aumento progresivo de la cantidad de ellos.
 
 

El valor de Hb normal en una paciente embarazada es de 11gr/dL y se puede hablar ya de anemia con valores menores a 11gr/dL.
 
 

En el momento del parto además de la acción hemostática mecánica efectuada por la contracción uterina, algunos de los factores de la coagulación se ven incrementados y otros disminuyen, por ejemplo el fibrinógeno aumenta de valores normales de 200 a 4OO mg/dL hasta valores de 600 mg/dL en la mujer embarazada; los factores de la coagulación VII, VIII, IX, X y la eritrosedimentación también se incrementa. Los factores XI y XII disminuyen. Todos estos cambios tienen como fin prevenir la Hemorragia durante el parto.
 
 

SISTEMA CARDIOVASCULAR
 

Corazón	Gasto Cardíaco	Circulación	Flujo Sanguíneo
Pulso aumenta 10 a 15 lat./min.	Vol. Sanguíneo aumentado	Estasis venosa	Aumentado
Desplazado a la izq. Y arriba	Peso materno aumentado
Vol. Cardiaco 10% aumentado	Presión Art. Disminuida, resistencia vascular periférica disminuida
Soplos sistólicos: benignos
Soplos diastólicos: Malignos.

 

El volumen sanguíneo aumentado, las demandas metabólicas de oxígeno, mayor transporte de sangre y otros cambios en el resto de sistemas durante el embarazo provocan modificaciones relacionadas al funcionamiento del Corazón, así tenemos:
 
 

La frecuencia cardíaca y el pulso aumenta de 10 a 15 latidos/min.

El crecimiento del útero que ocasiona un desplazamiento del diafragma hacia arriba, obliga a que el corazón sea desplazado a la izquierda y hacia arriba. Por esta razón, al momento de observar y analizar los hallazgos en una Radiografía de Tórax se debe ser cuidadoso y hacer un diagnóstico diferencial con Cardiomegalia.

El volumen cardíaco se ve aumentado(10%) y por tanto el incremento del gasto Cardíaco, asociado a la posición del útero, la fuerza de los músculos abdominales y las configuraciones del tórax y abdomen explican la Hipertrofia Fisiológica de las paredes cardíacas.

Todos los cambios anteriores en la fisiología cardíaca de la embarazada, pueden provocar el aparecimiento de Soplos Cardíacos. Generalmente los Soplos Sistólicos son de tipo Benignos, mientras que los soplos diastólicos se consideran malignos. Aunque hay soplos sistólicos que pueden ser peligrosos sobre todo si son sólo sistólicos y holosistólicos.

Si sabemos que PA = GC x RVP y sí recordamos que el GC= Vol. Min x Frec. Cardiaca, podemos comprender que en la mujer gestante al aumentar el volumen Sanguíneo, se altera el gasto cardíaco, y modifica la presión arterial de la paciente. La presión arterial y la resistencia Vascular Periférica se encuentran disminuidas predominantemente en el 2do. Trimestre.

Respecto a la Circulación, el crecimiento uterino ejerce una presión sobre los grandes vasos, lo que ocasiona una disminución del retorno venoso sanguíneo a nivel de la Vena Cava Inferior, lo que se traduce en Estasis Venosa y explica el aparecimiento de Várices e incluso Hemorroides en las mujeres embarazadas.

El flujo sanguíneo subcutáneo en la piel se ve aumentado, para contribuir a disipar el exceso de calor generado por el aumento del metabolismo.
 
 

VIAS RESPIRATORIAS.
 

CAMBIOS ANATÓMICOS	FUNCIÓN PULMONAR
Diafragma elevado +/- 4 cms.	Frecuencia Respiratoria Normal (igual)
Caja torácica aumenta en 2 cms.  Circunferencia en 6 cms.	Vol. Respiratorio/minuto y captación de O2/min aumentada.
Volumen de Ventilación pulmonar AUMENTADO	Capacidad vital y capacidad Respiratoria Máxima IGUAL
	Capacidad funcional Residual y Volumen de Aire Residual Disminuido.
	Volumen respiratorio Aumentado
	Alcalosis Respiratoria leve.

 

Como se dijo anteriormente, el diafragma asciende alrededor de 4cms durante el embarazo y el ángulo costodiafragmático aumenta debido o un incremento aproximado de 2cms. de diámetro transversal de la caja torácica. El volumen de ventilación pulmonar aumenta gracias a que la circunferencia del tórax aumenta cerca de 6 cms., pero este aumento no es lo suficientemente grande como para evitar la reducción del Volumen Residual de aire en los pulmones secundaria a la elevación diafragmática.
 
 

Algunos aspectos de la función pulmonar se ven modificados, secundarios a las variaciones anatomofisiológicas durante el embarazo; sin embargo otros como Frecuencia Respiratoria, la Capacidad Vital y la Capacidad Respiratoria Máxima se conservan Normales. A diferencia de una disminución en la capacidad funcional residual y el volumen residual, y un aumento del volumen respiratorio y de la captación de 02/min lo que genera una leve alcalosis respiratoria.
 
 

SISTEMA URINARIO
 

Riñón	Examen de Orina	Hidronefrosis e Hidroureter	Vejiga Urinaria
Tamaño renal aumentado	Glucosuria	Notable en lado derecho	Hiperplasia de Tejido conectivo
Filtración Glomerular aumentada	Albuminuria	Efecto mecánico	Elevación del trígono.
Flujo plasmático renal aumentado.	Eritrocitos	Efecto hormonal	Presión mecánica

 

El tamaño renal aumenta alrededor de 1-1.5 cms; el aumento del volumen sanguíneo es el responsable de mantener una filtración glomerular (FG) y un flujo plasmático renal aumentado en la fase temprana del embarazo.

En el análisis del Examen de Orina, es muy frecuente la Glucosuria y esto no constituye un hallazgo necesariamente anormal. Esto puede explicarse porque durante el embarazo se disminuye la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa que es filtrada en mayor cantidad debido al aumento de la FG.

Así mismo también pueden hallarse proteinuria en forma escasa y la excreción de albúmina es mínima. Por esto la usamos en los parámetros de evaluación de preeclampsia y eclampsia.

Pueden encontrarse eritrocitos o linfocitos en pequeñas cantidades. La presencia de hematuria una vez descartada la posibilidad de contaminación durante la recolección es compatible con el diagnóstico de enfermedad del tracto urinario.

La compresión de los uréteres a nivel del borde de la pelvis, principalmente del lado derecho, (recordar que el útero está dextrorrotado por el recto sigmoides) debido al útero grávido en crecimiento ascendente, causa Hidronefrosis e Hidroureter por efecto mecánico. La hidronefrosis y el hidrouréter también se pueden explicar por el efecto hormonal de la progesterona que produce un relajamiento de la musculatura lisa y por tanto tiene efecto sobre los uréteres.

La vejiga urinaria antes del cuarto mes de embarazo sufre modificaciones en su anatomía de modo que aumenta su tamaño existiendo una hiperplasia del tejido conectivo y muscular que determinan una elevación del trígono vesical y un engrosamiento de su borde posterior o intrauretral.

La presión vesical aumenta durante el embarazo, por lo que para preservar la continencia urinaria la presión intrauretral máxima aumenta a 70-93 cm. De H20. La presión vesical por efecto mecánico hace que exista estasis urinaria, lo que puede justificar la elevada frecuencia de infecciones de vías urinarias en las mujeres gestantes.
 
 

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 

Cambios gastrointestinales	Cambios en vesícula
Apéndice desplazado	Vesícula biliar hipotónica
Tono y motilidad gastrointestinal disminuida
Tiempo de Vaciamiento gástrico prolongado, Pirosis
Hemorroides

Conforme el embarazo progresa, los órganos abdominales (estómago, intestino, apéndice, etc.) son desplazados por el útero grávido. En general el apéndice se desplaza hacia arriba y ligeramente hacia fuera, y a veces puede llegar a la zona lumbar derecha o cerca del hígado. Es importante conocer este desplazamiento apendicular durante las fases tardías del embarazo para poder hacer diagnóstico diferencial con apendicitis aguda.
 
 

El tono y la motilidad gastrointestinal están disminuidas debido a la acción relajante del músculo liso que produce la Progesterona y que determina también la prolongación del tiempo de vaciamiento gástrico. Por otra parte, esto ayuda a comprender porque del "estreñimiento" que experimentan lógicamente las pacientes.

Las hemorroides son relativamente frecuentes durante el embarazo, en gran medida por la constipación y la presión externa de las venas ubicadas debajo del útero aumentado de tamaño.

Así mismo por dicho efecto relajante sobre el tono del esfínter esofágico inferior y probablemente por el cambio posicional del estómago se produce Pirosis por el reflujo de secreciones ácidas hacia el tercio inferior del esófago.

La vesícula biliar se vuelve hipotónica por efecto también de la progesterona a través de la inhibición de la estimulación de la musculatura lisa mediante Colecistocinina que da por resultado una alteración de la contracción vesicular ocasionando estasis biliar y con ella aumento de la saturación de colesterol durante el embarazo que explica la alta prevalencia de Cálculos biliares en mujeres con antecedentes de gestaciones previas. Esto significa que entre más hijos se tenga, mayor probabilidad de presentar litiasis biliar.
 
 

GLANDULAS ENDOCRINAS
 

Hipófisis	Tamaño aumentado
Somatotropina	Disminuida
Prolactina	Aumentada
Tiroides	Hiperplasia, metabolismo basal aumentado
Paratiroides normal	Calcio normal
Suprarrenal	Cortisol aumentado ACTH disminuida Aldosterona aumentada.

 

La hipófisis durante el embarazo aumenta de tamaño. Requiere un mayor aporte sanguíneo y es más lábil en hemorragias. Durante el parto, la hemorragia excesiva que puede ocasionar necrosis hipofisiaria y ocasionar una serie de trastornos.

Los niveles séricos de hormona del crecimiento (somatotropina), en el líquido amniótico alcanzan un pico a las 14 -15 semanas y después declinan lentamente hasta llegar a valores basales a las 36 semanas.

La prolactina incrementa significativamente sus niveles plasmáticos hasta en 10 veces (150 ng/mL) su concentración Normal.

La glándula tiroides experimenta un aumento moderado de tamaño a causa de una hiperplasia del tejido glandular y un aumento de la vascularización, pero la presencia de bocio durante el embarazo requiere una evaluación cuidadosa.

La Tiroxina T4 sérica total (libre y unida a proteínas) se incrementa bruscamente entre la 6ª y 9ª semana, y a partir de entonces el aumento es lento y alcanza un nivel meseta a las 18 semanas y se normaliza después del primer trimestre. El aumento total de triyodotironina (T3) es más pronunciado hasta la 18a semana, luego llega a una meseta que se mantiene durante el resto del embarazo.

Por tanto debe tenerse en mente que en el 2° y 3er trimestre encontramos niveles altos de hormonas tiroideas libres en sangre, que no debe confundirse con hipertiroidismo aunque dependiendo del resto de las condiciones no debe descartarse.

La aldosterona se encuentra aumentada durante el embarazo y esta hace que las fascies cambien, tiende a ser parecerse como una acromegalia; la cual vuelve a su estado anterior después del parto.
 
 

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
 

Lordosis fisiológica	Causa
	Dolor lumbar Debilidad Miembros superiores e inferiores.

En embarazo normal debido al crecimiento del útero grávido en la porción anterior del cuerpo, se produce una lordosis progresiva que constituye como un mecanismo compensador.

Esta lordosis produce en la paciente contractura de los músculos paravertebrales lo que ocasiona dolor lumbar, debilidad y "calambres" de los miembros inferiores.

Debido a la lordosis fisiológica, se produce un desplazamiento del centro de la gravedad hacia las extremidades inferiores, lo que hace que la paciente este más propensa a perder el equilibrio y se caiga con mayor frecuencia. Esta es la razón por la cual se le prohibe el uso de zapatos de Tacón alto a las pacientes, generalmente a partir de la l6ava. semana ( cuarto mes) de gestación.

Una lordosis pronunciada con flexión anterior del cuello y descenso de los hombros que provoca una tracción sobre los nervios cubital y mediano hace que aparezcan dolores, entumecimiento y debilidad de los miembros superiores.