|HOME|LINKS MEDICINA|

|APUNTES TEMAS|TEMAS DE GINECOLOGÍA|

 Comenzaremos definiendo lo que es edad gestacional : según la Dra., es el número de semanas que transcurren a partir del primer día del último periodo menstrual (FUR) para mujeres con ciclos menstruales regulares de 28 días, ya que éste término sólo abarca las mujeres con ciclos menstruales regulares, también podemos definirla como el número de semanas que transcurren desde 2 semanas antes de la ovulación y la fertilización (abarcando éste término también a mujeres con ciclos regulares de ? 28 días y mujeres con ciclos irregulares). La importancia de este concepto radica en el cálculo de la fecha probable de parto (FPP).

 La edad gestacional puede dividirse entres etapas compuestas de tres meses cada una. En obstetricia recibe mayor interés y atención el primer trimestre ya que en esta etapa es cuando se da el mayor número de abortos

DESARROLLO DEL EMBRION.

PERIODO DE HUEVO :
 La primer semana de desarrollo embrionario, se caracteriza por la formación delo blastocisto, que se implanta en la cavidad endometrial. La cual inicia al final de la tercera semana de ovulación. La característica de este periodo es la formación de las vellosidades coriónicas, las cuales comienzan a desarrollarse después de la implantación.

 La segunda semana se caracteriza por la formación del disco germinativo bilaminar (ectodermo. endodermo) a partir del embrioblasto.

 En la tercer semana aparece el mesodermo, completándose las tres capas embrionarias. Es hasta esta semana que se considera el periodo de huevo.

PERIODO EMBRIONARIO.
 Se considera a partir de la 4a a la 10a semana post-ovulación.
 Características :
? El disco está bien definido y el tallo del cuerpo se diferencia perfectamente.
? El saco coriónico mide ?1 cm de diámetro.
? Las vellosidades coriónicas están distribuidas igualmente alrededor del saco coriónico.
? Existe un espacio intervelloso que contiene sangre materna y núcleos vellosos, con mesodermo coriónico angioblástico.
? Al final de la cuarta semana ya se ha formado la cavidad amniótica, el saco coriónico mide 2-3 cm, el embrión mide 4-5 mm. El corazón y pericardio están prominentes, no hay yemas de brazos y piernas.
? Al final de la sexta semana el embrión mide 22-24 mm de longitud y la cabeza está más grande en comparación con el tronco, se aprecian dedos de manos y pies.
? Al final del periodo embrionario la longitud cráneo caudal del feto es de 4 cm y tiene un peso de 5 gr.

PERIODO FETAL.
 Abarca desde la 10a semana hasta el nacimiento, los órganos están formados y el feto es menos susceptible a sufrir anomalías congénitas.

 Este periodo de divide en
1)  Periodo de inmadurez (10 a 28 semanas ).
2)  Periodo de prematurez (28 a 37 semanas).

 Se toma como referencia las 28 semanas por que en este momento se completa la madurez pulmonar, por lo que la probabilidad de vida aumenta.

 Al final del primer trimestre el feto mide 8 cm de longitud y pesa 15 gr, está completamente formado, aparecen los primeros núcleos de osificación de manos y pies (sólo puede evaluarse por USG) aparece rudimento de pelo y los genitales externos empiezan a mostrar signos de definidos de sexo.

 La final de la 16a semana el feto mide 12 cm de longitud entre la coronilla y las nalgas, pesa aproximadamente 110 gr. y el sexo ya está definido.

  A las 20 semanas (quinto mes lunar) El feto pesa 300 gr, su longitud es de 23 cm. el lanugo velloso cubre todo el cuerpo del feto.

 Al final de las 24 semanas (sexto mes lunar) El feto pesa ?650 gr, la piel está ligeramente arrugada, hay un ligero depósito de grasa debajo de la piel, tiene la cabeza grande y se ven cejas y pestañas.

 Al final de las 28 semanas (séptimo mes lunar) el feto mide 25 cm pesa 1100 gr, piel delgada, roja cubierta de vermix caseoso (protege al feto mientras está en útero y ayuda a mantenerlo a una temperatura adecuada) y se completa la formación de alvéolos y bronquios. Además desaparece la membrana pupilar del ojo.

 Al final de las 32 semanas (octavo mes lunar) el feto mide 28 cm (coronilla y nalgas) pesa aproximadamente 1800 gr, escaso panículo adiposo subcutáneo.

 Al final de las 36 semanas (noveno mes lunar) el feto mide 32 cm y el peso es cercano a los 2,500 gr debido al depósito de grasa subcutánea, el cuerpo se ha vuelto más redondo y la apariencia arrugada previa del rostro desaparece.

 A las 40 semanas (décimo mes lunar) el feto mide 36 cm y el peso aproximado es de 3,400 gr, en este momento el feto está plenamente desarrollado.

LONGITUD ? la podemos calcular con la medida de Hasse y la medida de Mc Donald (no el que  se está cogiendo a los de servipronto). En la clase únicamente fue expuesta la de Hasse, esta es talón-coronilla, por ejemplo, para los primeros 5 meses es igual al cuadrado del número del mes lunar hasta el que ha avanzado el embarazo. En la segunda mitad del embarazo, es igual al número de del mes lunar por 5.

El peso fetal aumenta hasta las 37 semanas, después puede mantenerse o disminuir por una disminución de su taza de velocidad de crecimiento.

CABEZA FETAL :
Características y tamaño ? En obstetricia la cabeza del feto constituye la parte más importante, ya que el aspecto más esencial del parto es la adaptación de la cabeza a la pelvis ósea materna.

El cráneo está formado por : 2 huesos frontales, 2 huesos parietales, 2 temporales y 1 occipital. Estos huesos están formados por espacios membranosos llamados suturas, estas son : 1 sutura frontal (entre los dos huesos frontales) 1 sutura sagital (entre los dos huesos parietales) 2 suturas coronarias (entre le hueso frontal y el parietal) y dos lamboideas  (entre los bordes posteriores de los huesos parietales y el borde superior del hueso occipital. Todas estas son palpadas durante el parto salvo las 2 suturas temporales situadas entre el borde inferior del parietal y el borde superior del temporal que se encuentran recubiertas por partes blandas en el feto vivo.

En el punto donde se unen las suturas se forma un espacio irregular que es recubierto por unas membranas y se denominan fontanelas las cuales son 3 :
1-  La fontanela mayor o anterior, que tiene forma de rombo y se sitúa en la unión de la sutura sagital y la coronaria (sutura bregmática)
2-  La sutura menor o posterior. Representado por una pequeña área triangular y se sitúa entre las suturas sagital y lamboidea. (sutura lamboidea),
3-  Temporal : Ubicada entre las suturas lamboideas y temporal.
Las primeras 2 son palpables al momento del parto brindándonos información relativa a la presentación y posición del feto.

 DIAMETROS Y PERIMETROS DE LA CABEZA FETAL
I. D. Occipitofrontal, 11.5 cm.
II. D. Biparietal, 9.5 cm.
III.  D. Bitemporal, 8 cm.
IV.  D Occipitomentoniano, 12.5 cm.
V. D Suboccipitobregmático, 9 cm.

 P. máximo (Occipitofrontal) promedio 34.5 cm.
P.  menor (occipitobregmático) aproximadamente 32 cm.

 SISTEMA VASCULAR
 
Se dice que el sistema vascular de elección aparece hasta mediados de la tercera semana, aparecen estructuras que nos va a ayudar a obtener constituyentes. Tenemos hallazgos primitivos, dentro de éstos, el saco vitelino que origina los vasos sanguíneos y las células endoteliales, los capilares superiores del saco vitelino nos formaron los vasos vitelinos y los del borde inferior nos formaron los vasos umbilicales.

 Conforme el disco embrionario se va rotando ventralmente se va reduciendo el espacio que hay entre estas estructuras de manera que al final del tercer mes sólo van quedando los vasos umbilicales o sea que existe una obliteración, una reducción de tamaño quedando al final únicamente los vasos umbilicales.

 TRANSFERENCIA PLACENTARIA.

 Con relación a la función de la placenta, sabemos que esta nos transfiere oxigeno y nutrientes de la madre al feto, también se está transportando CO2 y otros desechos metabólicos del feto a la madre. No existe una comunicación directa entre la sangre fetal y los vasos de las vellosidades coriónicas y la sangre materna en el espacio intervelloso ( esto es muy importante porque no permite que haya un paso de sangre de una lado hacia otro y que no se den problemas de comunicación).

 Este espacio no es más que el espacio donde se transfiere de forma pasiva o activa, a través del epitelio coriónico a los vasos fetales y donde las sustancias del feto penetran a la circulación materna.

 Las vellosidades coriónicas están formadas por una pared que histológicamente está compuesta por trofoblasto (sincitiotrofoblasto ; tejido estromal, y pared capilar fetal) esta barrera histológica que separa la circulación materna y fetal permite la regulación en forma activa o pasiva el paso de nutrientes de un lado hacia otro.

Con respecto a la transferencia por difusión esta va a depender del peso molecular, el cual tiene que ser menor de 500  microgramos (difusión simple) mediante esta difusión se permite el transporte de O2, CO2, agua, la mayoría de electrolitos y gases anestésicos de una forma rápida, la insulina, hormonas esteroides y hormonas tiroideas, también atraviesan la placenta pero muy lentamente, existe una sustancia con un peso molecular alto de 1,600 microgramos que sí atraviesa la placenta, esa es la Ig G. También se encuentra una difusión selectiva, vamos a ver que las vellosidades coriónicas tiene una gran selectividad en la transferencia, manteniendo concentraciones diferentes de una lado hacia otro, de esta forma a ambos lados las concentraciones son diferentes en la sangre fetal y en la sangre materna. Vamos a encontrar que ác. fólico se encuentra 2 a 4 veces más en la sangre fetal que en la materna; el hierro está aportado activamente, unidireccionalmente a través de la placenta por los que vamos a encontrar un poco mayor los niveles a nivel fetal, otro ejemplo es el paso de los virus como el del sarampión, varicela, citomegalovirus, poliomielitis, la rubéola y bacterias que pueden atravesar la placenta e infectar al feto, como el toxoplasma, Treponema pallidum, plasmodium, mycoplasma y tuberculosis.

 CIRCULACION DEL FETO.

 Los materiales requeridos para le desarrollo del feto son aportados desde la placenta por la vena umbilical.

 El cordón umbilical está formado por una vena umbilical y dos arterias umbilicales.

 La circulación fetal es diferente a la del adulto, así tenemos que la vena umbilical transporta la sangre oxigenada portadora de nutrientes desde la placenta al feto, esta penetra al anillo umbilical, ascendiendo a lo largo de la pared abdominal anterior hasta el hígado, donde se divide en seno portal y conducto venoso. El primero lleva sangre a las venas hepáticas del lado izquierdo del hígado y el segundo atraviesa el hígado para penetrar en la vena cava inferior.

 La sangre que fluye hacia el corazón desde la vena cava inferior es mezcla de sangre “arterial” ( es más oxigenada que la que lleva la cava superior) que pasa por el conducto venoso y de sangre oxigenada que se recoge de la mayoría de las venas por debajo del diafragma.

 El contenido de oxigeno está disminuido con respecto a la que abandona la placenta, pero es menor que la que procede de la vena cava superior. La sangre vuelve a la placenta a través de dos arteria hipogástricas que distalmente se convierten en arterias umbilicales.

 Después del nacimiento, los vasos umbilicales, el conducto arterioso, el agujero oval y el conducto venoso se colapsan y cambian la circulación del RN.

 El pinzamiento del cordón umbilical y la exposición de los pulmones fetales (es necesario que estos últimos se expandan para que pueda darse el cambio de oxigeno para que puedan darse los fenómenos anteriores) al inicio desciende la presión arterial como resultado de la inversión del flujo del conducto arterioso, luego esta se recupera y se eleva por encima del valor normal.

 Cuando una embarazada tiene fiebre, es importante bajársela rápidamente, ya que la temperatura hace que la sangre no tenga afinidad por el oxigeno y el feto puede entrar en hipoxia.
 
 

SANGRE FETAL

La hematopoyesis se demuestra por primera vez en el saco vitelino, este es el primer periodo también llamado mesoblástico; luego se da a nivel del hígado (periodo hepático) en el cual pueden participar el bazo y ganglio linfáticos y luego a nivel de la médula ósea (periodo mieloide).

 Los primeros eritrocitos son nucleados y al progresar en el desarrollo se vuelven anucleados.

La vida media de los eritrocitos fetales son 2/3 partes de la del adulto. En el adulto la vida media del eritrocito es de 120 días en el eritorcito fetal es de 80-90 días. Estos eritrocitos fetales son más deformables, lo que compensa la viscosidad de la sangre; el volumen sanguíneo del feto es de 78 mg/kg. el componente globina de la molécula de Hb fetal difiere del adulto, así tenemos que en el embrión, se encuentran tres tipos de Hb, las formas primitivas son :
?  Gower I : 4 cadenas elpiticas por molécula de proteína.
? Gower II : dos cadenas alfa y dos cadenas epsilon.
? Hb F: moléculas gamma. Dos cadenas gamma.
? Hb A: después de las 11 semanas y el cuarto formado por el feto, un par de moléculas alfa y un par beta.
? Hb A2 : Un par de moléculas alfa y un par de omega.

 Los factores de coagulación 2,7,8,9,10,11,12,13 y fibrinógeno están disminuidos en el feto, es por esta razón que a los RN se les administra vitamina K. Por que si  no los valores bajan más y el neonato puede presentar hemorragia.
 
 
 

 SISTEMA URINARIO.
 
Formado por dos sistemas urinario primitivos :
 Pronefros y mesonefros, estos dos precedan el desarrollo del metanefros.

 Al final del primer trimestre las nefronas tiene cierta capacidad para realizar la excreción a través de la filtración glomerular aún cuando los riñones sean funcionalmente inmaduros durante toda la vida fetal.

 La orina fetal es hipotónica con respecto al plasma del feto debido a la presencia de bajas concentraciones de electrolitos los riñones no son esenciales para la supervivencia in útero pero sí en el control de la composición y volúmenes de líquidos amniótico.

 Cuando hay oligohidramnios posiblemente exista problema en los riñones, como el caso de los riñones poliquísticos, síndrome de Potter I o II, estos dos últimos están relacionados con agenesia renal.

 SISTEMA RESPIRATORIO.

 Los componentes activos de la superficie de los alvéolos son atribuibles a las propiedades de un complejo lipoproteico, el surfactante. El principal componente del surfactante es la dipalmitoil fosfatidilcolina.

 El síndrome de sufrimiento respiratorio está causado por una déficit en la biosíntesis de surfactante en los pulmones fetales. Los signos y síntomas fueron descritos por primera vez en 1903 por Hucheim, quien identificó una cubierta membranosa en los pulmones de 2 neonatos que fallecieron poco después de su nacimiento, las observaciones de este autor condujeron hacia el término descriptivo de enfermedad de membrana hialina, la cual se usa para designar los rasgos patológicas del SDR.

 El surfactante se forma especialmente en los neumocitos tipo II, el 90% del surfactante es lípido, el 80% de los glicerolfosfolípidos están formados por fosfatidilcolina (lecitina). El fosfatidilglicerol es el segundo componente activo de la superficie del surfactante, este se piensa que es importante en la prevención del SDR. La concentración de la dipalmitoil fosfatidil colina (lecitina) en el líquido amniótico, en relación con la de esfingomielina (lecitina/esfingomielina) constituye un índice importante de maduración fetal. Antes de las 24 semanas de gestación, la lecitina y la esfingomielina se hallan en líquido amniótico en cantidades más o menos iguales, a las 34 semanas la lecitina aumenta en una relación de 2 :1 y esto da un riesgo menor de SDR que cuando la relación es casi igual.

 SISTEMA DIGESTIVO.

 En la semana 11 de gestación el intestino delgado muestra peristaltismo.

 Al cuarto mes el feto comienza a deglutir el líquido amniótico. A esta edad hay presencia también de algunas enzimas que son necesarias.

 Los fetos a término degluten una cantidad media de más o menos 450  ml de líquido amniótico.

Otro órgano que influye en el sistema es el hígado que solo nos está conjugando una pequeña fracción de bilirrubina y la excreta a través del conducto biliar al intestino, esta es la causa del color negro verdoso del meconio (por la conjugación de bilirrubina).
 FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO
 
I. Proporciona un medio adecuado.
II. Protege contra posibles lesiones.
III.  Mantiene una temperatura uniforme.
IV.  Proporciona información en cuanto a la salud fetal y madurez.

 Se ha visto que el líquido amniótico aumenta rápidamente, a las 12 semanas se manejan 50 ml, a las 20 semanas 400 ml ay a las 36-38 semanas aproximadamente 1 litro.

 ¿Cómo es que el líquido amniótico se produce ?
 Es más que todo producto de la membrana amniótica que está cubriendo la placenta y el cordón umbilical.

 Entonces se produce al inicio del embarazo y a partir del cuarto mes el feto puede regular y modificar el volumen de líquido amniótico a través de la micción y la deglución. Si el sistema digestivo y urinario están bien, el puede manejar volúmenes normales de líquido. Si tiene un problema a nivel de duodeno o tiene una atresia esofágica no va a poder tragar y vamos a encontrar mayor cantidad de líquido amniótico en cavidad. Así también si tiene problemas renales.

 SEXO DEL FETO

 La diferenciación sexual fenotípica masculina está dirigida a los testículos. Ante la ausencia de testículos se produce una diferenciación femenina, independientemente del sexo genético ( esto se refiere a si es XY o XX que se establece al momento de la fecundación del óvulo). La diferenciación de la gónada primordial como testículo o como ovario es lo que precede al sexo gonadal.

 Dependiendo de lo anterior se establece que :
1.- El sexo genético se establece en el momento de la fecundación.
2.- El sexo gonadal está determinado por un factor organizador que puede producirse en los autosomas.
3.- Los testículos fetales ( células de Certoli) elaboran una sustancia proteínica denominado factor de regresión de las células de Müller que actúa provocando la regresión del conducto de Müller (obvio no...) el cual impide el desarrollo del útero, trompas de Falopio y vagina superior.
4.- Los testículos fetales inicialmente bajo la influencia de la acción de la Gonadotropina coriónica y después de la LH hipofisiaria fetal secreta testosterona que actúa sobre los conductos de Wolf provocando el desarrollo de los conductos deferentes, epidídimo y vesículas seminales.