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EMBRIOLOGIA

Si bien es cierto que el sexo del embrión es determinado genéticamente en el momento de la fecundación (ya sea cromosoma X o Y dado por el hombre); las gónadas solas adquieren caracteres morfológicos masculinos o femeninos en la séptima semana del desarrollo.

La primera manifestación de las gónadas se aprecia en forma de una par de eminencias longitudinales, los PLIEGUES o CRESTAS GENITALES o GONADALES, y se forman por proliferación del epitelio celómico y condensación del mesénquima subyacente. Las células germinativas solo aparecen en los pliegues genitales en la sexta semana de desarrollo.

Las células germinativas primordiales aparecen en una etapa temprana del desarrollo, entre las células endodérmicas de la pared del saco vitelino cerca del alantoides. emigran por movimientos ameboides siguiendo el mesenterio dorsal del intestino posterior, llegando a las gónadas primitivas al comienzo de la 5ª semana de desarrollo y en la 6ª invaden los pliegues genitales.

Estas células reciben influencia hormonal para el desarrollo definitivo del sexo:
 Hombre: Andrógenos
 Mujer:  Estrógenos placentarios

Para la formación del sexo masculino son las células germinativas las que intervienen; pero para la mujer se necesita que se dé otra diferenciación, dando origen a las CELULAS CORTICALES, las cuales a su vez formarán los ovogonios que se encontrarán rodeadas de células foliculares.

A nivel de la 4ª semana es una GONADA INDIFERENCIADA.

Diferenciación de los conductos

Tenemos 2 pares de conductos para cada sexo:

? Conducto mesonéfrico o de Wolff (hombre)
? Conducto paramesonéfrico o de Müller (femenino).

A nivel de la 7ª semana hay un septum que divide la cloaca y nos dará el seno urogenital, el cual tiene importancia en la mujer porque de él se deriva los 2/3 distales de la vagina.

Si estos conductos no llegan a las gónadas no se da una correcta formación y se da lo que conocemos como DISGENESIA GONADAL.

El conducto paramesonéfrico (se convierte en el conducto genital principal de la mujer). En un principio se identifican 3 porciones:
a) Una porción craneal vertical que desemboca en la cavidad celómica.
b) Una porción horizontal que cruza el conducto mesonéfrico
c) Una porción caudal vertical que se fusiona con la correspondiente del lado opuesto.

Al producirse el descenso del ovario, las 2 primeras porciones se convierten en la trompa uterina o de falopio y las partes caudales fusionadas forman el conducto uterino, cérvix y parte de la vagina.

Después que los conductos se han fusionado en la línea media, se crea un repliegue pelviano transversal ancho. Este pliegue, que va desde las partes externas de los conductos paramesonéfricos fusionados hasta la pared pelviana, se llama LIGAMENTO  ANCHO DEL UTERO. En su borde superior está la trompa de falopio y en la superficie posterior el ovario. El útero y los ligamentos anchos dividen a la cavidad pelviana en el fondo de saco uterorrectal y el fondo de saco vesicouterino.
Los conductos paramesonéfricos fusionados dan origen al cuerpo y al cuello del útero, y están rodeados por una capa de mesénquima. Con el transcurso del tiempo este mesénquima constituye la túnica muscular del útero o miometrio y su revestimiento peritoneal, o perimetrio.

Del seno urogenital se formarán los 2/3 inferiores de la vagina, vejiga, uretra, glándulas de Bartholin.

El tubérculo genital forma el clítoris y sus glándulas, los cuerpos cavernosos y área vestibular.

Genitales externos

Estos son:
- Monte de Venus
- Labios mayores y menores
- Clítoris
- Himen
- Area vestibular (orificios de esta área): uretra, glándulas de Skene, glándulas de Bartholin, vagina.

Monte de Venus
Es la almohadilla llena con grasa que yace por encima de la superficie de la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de Venus queda cubierta por vello. En las mujeres la distribución es de forma triangular, y su base está formada por el margen superior de la sínfisis.

Labios mayores
Son 2 pliegues redondeados de tejido adiposo cubiertos por piel, que se extiende hacia abajo y atrás desde el monte de Venus. En la mujer adulta el aspecto variará principalmente dependiendo de la cantidad de grasa contenida.
 

Después de varios partos los labios mayores se hacen menos notables y en las mujeres de edad avanzada comienzan a marchitarse. Tiene de 7-9cm de longitud por 2-4cm de ancho.
En la mujer multípara están ampliamente separados.
Están formados por tejido adiposo, areolar, bandas de músculo y glándulas sudoríparas.
Irrigación: dad por la arteria pudenda interna y externa.
El drenaje venoso está dado por un plexo con múltiples anastomosis que comunica con la vena dorsal del clítoris y vena de labios menores y área perineal (hemorroidal inferior).
Drenaje linfático: hay uno superficial y otro profundo.
Inervación: dado por el nervio iliohipogástrico, ilioinguinal, genitocrural, femorocutáneo y pudendo.

Labios menores
El tamaño y forma de los labios menores varían enormemente. En las mujeres nulíparas no son visibles detrás de los labios mayores no separados, mientras que en las multíparas es común que los labios menores se proyecten más allá de los labios mayores.
Mide aproximadamente 5cm de longitud y 0.5 a 1cm de espesor. No hay folículos pilosos en los labios menores, pero hay muchos folículos sebáceos.
Los tejidos de los labios menores convergen superiormente, donde cada uno se divide en 2 laminillas cuyo par inferior se fusiona para formar el frenillo del clítoris, y el superior se fusiona para formar el prepucio del clítoris.
Inferiormente los labios menores se extienden hasta alrededor de la línea media, como bordes inferiores de tejido que se fusionan para formar el frenillo de los labios menores (horquilla).
La pigmentación depende de la virginidad en el cual son de color rosado, al haber múltiples contactos sexuales son de color más oscuro.
Irrigación: dada por la anastomosis de la arteria perineal superficial, al ramificarse, desde la arteria dorsal del clítoris.

Clítoris
Es una estructura pequeña, cilíndrica y eréctil, situado en el extremo anterior de la vulva y que sobresale entre las extremidades ramificadas de los labios menores.
Consta de glande, cuerpo y 2 pilares.
Es homólogo del pene.
El clítoris rara vez supera los 2cm de longitud (según la Dra. el clítoris no mide más de 1cm de longitud), ni siquiera en estado de erección.
El clítoris es la principal zona erógena de la mujer, su vascularización proviene de la arteria dorsal, rama terminal de la pudenda interna.
La inervación se da a través de la rama terminal del nervio pudendo.

Vestíbulo
Es lo que se encuentra antes del introito vaginal; está limitado por los labios menores a los lados, por el frenillo pudendo por detrás, y por la uretra y el clítoris por delante; por abajo está bordeado por el anillo del himen.
Tiene 6 orificios que lo limitan: orificio uretral, 2 de las glándulas de Skene, el orificio vaginal y los 2 de las glándulas de Bartholin.
El himen es una membrana que separa la entrada a la vagina.
La abertura del himen puede ser: infantil, anular, semilunar, cribiforme, tabicado o vertical. Esta membrana no siempre que se desgarra produce sangramiento.

Glándulas de Bartholin
Son glándulas laterales a la cara medial de labios mayores y menores, estas son las encargadas de la lubricación al momento de un estímulo.
Cuando existe una infección u obstrucción, forma lo que se conoce como bartolinitis (absceso) o quiste de la glándula de Bartholin.

Area perineal
El perineo está formado por los músculos y fascias de los diafragmas urogenital y pélvico.
El diafragma urogenital está formado por los músculos perineales transversos profundos, constrictor de la uretra, fascias internas y externas. El diafragma pélvico está formado por 2 músculos: coccígeo y elevador del ano. El coccígeo está compuesto a su vez de 3 porciones: ileococcígeo, pubococcígeo y puborrectal.
Estos músculos pueden debilitarse, ya sea por partos demasiado fuertes o en caso que no se realice episiotomía.
 
 

Cuando se realiza episiotomía se corta la piel, tejido celular subcutáneo y parte de los músculos elevador de ano, pubococcígeo, puborrectal e ileococcígeo.
Cuando existe relajación de los músculos del diafragma urogenital se va a dar lo que conocemos como CISTOCELE (salida de la vejiga con relajación del ángulo uretral con incontinencia urinaria).

Genitales internos

Dentro de los genitales internos se encuentran las siguientes estructuras:
- Vagina
- Utero
- Trompas de falopio
- Ovarios

La función principal de los genitales internos es para que se dé la fecundación e implantación, maduración y desarrollo, hasta el nacimiento del producto.

Vagina
Es una estructura musculomembranosa tubular, que se extiende desde la vulva hasta el útero, interpuesta anterior y posteriormente entre la vejiga y el recto.
Este órgano tiene muchas funciones: conducto excretor de útero a través del cual salen secreciones uterinas y el flujo menstrual, órgano femenino de la copulación y parte del canal del parto.
La vagina puede distenderse marcadamente, una característica muy evidente durante el parto.
En la mujer multípara existen numerosos rebordes transversales, o pliegues que se extienden hacia fuera, dando una configuración arrugada.
En las niñas y mujeres postmenopáusicas la superficie es lisa.
Por lo común las paredes vaginales anterior y posterior miden respectivamente 6-8cm y 7-10cm de longitud.
La vagina posee una abundante irrigación vascular; el tercio superior recibe el aporte de las ramas cervicovaginales de las arterias uterinas, el medio el de las arterias vesicales inferiores, y el inferior el de las arterias rectal media y pudenda interna.
 
 

Hay un extenso plexo venoso que rodea inmediatamente a la vagina, cuyos vasos siguen el curso de las arterias, por últimos estas venas drenan en las venas ilíacas internas. En su mayor parte los vasos linfáticos del tercio inferior de la vagina, junto con los de la vulva, drenan en los ganglios ilíacos internos y los del tercio superior lo hacen en los ganglios ilíacos. Si bien la vagina está desprovista de terminaciones nerviosas especiales, en forma ocasional se hallan terminaciones nerviosas en las papilas.

Utero
Este es un órgano muscular cubierto en parte por peritoneo o serosa, su cavidad está revestida por el endometrio. Durante el embarazo sirve para la recepción, implantación, retención y nutrición del producto de la concepción, que luego es expulsado durante el parto.
En la mujer no grávida está situado en la cavidad pelviana entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Casi toda su pared está cubierta por serosa o peritoneo, cuya porción inferior forma el límite anterior del fondo del saco rectouterino o fondo de saco de Douglas.
La porción inferior está unida a la pared posterior de la vejiga por medio de una capa laxa de tejido conectivo, bien definida pero normalmente laxa.
El útero es una estructura con forma similar a la de una pera aplanada, con 2 partes principales pero desiguales: cuerpo y cérvix.
El segmento superior convexo entre los puntos de inserción de las trompas de falopio se denomina FONDO.

El tamaño y la forma del útero varían ampliamente; la edad y paridad de la mujer influyen tremendamente.
- Antes de la pubertad: 2.5-3.5cm
- Mujer adulta nulípara: 6-8cm, peso 50-70gr.
- Multípara: 9-10cm de longitud, peso 80gr.

Las 3 capas del cuerpo uterino son:
- Serosa: Perimetrio
- Muscular: Miometrio
- Mucosa:  Endometrio
 
 
 

Esta última tiene 3 capas: basal, esponjosa y compacta, las cuales  sufren cambios debido a influencia hormonal. Durante la fase proliferativa por los estrógenos y en la secretora por la progesterona.

Cervix
Se encuentra por debajo del itsmo. Está dividido por la inserción de la vagina en porción vaginal y supravaginal.
Es fusiforme y en cada extremo está cubierto por pequeño orificios: el orificio interno y el orificio externo, mide más o menos 2cm de longitud. En el parto de unen estos dos orificios y es lo que se llama borramiento del cuello.

Ligamentos

Ligamentos anchos: están compuestos por 2 estructuras como alas, que se extienden desde los bordes laterales del útero hasta las paredes pelvianas y por tanto dividen a la cavidad pelviana en compartimento anterior y posterior. Cada ligamento está constituido por un pliegue de peritoneo y tiene márgenes superior, lateral, inferior y medial. Los 2/3 internos del margen superior forman el MESOSALPINX al cual están adheridos las trompas de falopio. El tercio externo del margen superior del ligamento ancho que se extiende desde el extremo fimbriado de la trompa de falopio hasta la pared pelviana, forma el ligamento INFUNDIBULOPELVICO,  a través del cual pasan los vasos ováricos.
La base del ligamento ancho, que es bastante gruesa, se continua con el tejido conectivo del piso de la pelvis. La porción más densa, denominada ligamento uterosacro, ligamento cervical transverso o ligamento de Mackenrodt. En la base del ligamento ancho están englobados los vasos uterinos y la porción inferior del uréter.

Ligamento redondo: se extiende desde la parte lateral del útero donde se origina, un poco por debajo y anterior respecto del origen de la trompa de falopio.
En la mujer no grávida el diámetro del ligamento redondo varía de 3-5mm.
A medida avanza el embarazo van creciendo estos ligamentos, entonces la paciente se queja de dolor irradiado a la vulva y al muslo, debido a la extensión de éstos.
Este ligamento es homólogo del cordón espermático del hombre.
 

Ligamento uterosacro: se extiende desde una inserción posterolateral hasta la porción supravaginal del cérvix, rodeando el recto, por lo tanto se inserta en la aponeurosis sobre la 2ª y 3ª vértebras sacras.
Forman los límites laterales del fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas.

Trompas de falopio
Tienen una longitud de 8-14cm. se dividen en una porción intersticial, istmo, ampolla y un infundíbulo. Su función es el paso del óvulo para que se dé la fecundación.

Ovarios
Organos con forma de almendra cuyas funciones son el desarrollo y expulsión de los óvulos como también la síntesis y secreción de hormonas esteroides.
Su tamaño varía en forma considerable; durante los años de la reproducción miden 2.5-5cm de longitud, 1.5-3cm de ancho y 0.6-1.5cm de espesor, pero después de la menopausia disminuye en forma notable.
Se ubican en la fosa ovárica de Waldeyer. Cada ovario está unido al ligamento ancho por el mesovario, al ligamento uterovárico y al ligamento infundibulopelvico o suspensorio del ovario.
Recibe inervación simpática y parasimpática.

Peritoneo
Bolsa extensa cerrada que envuelve órganos pélvicos y abdominales.
Los únicos órganos intraperitoneales son los ovarios. Los riñones y cabeza del páncreas son retroperitoneales.