|HOME|LINKS MEDICINA|

|APUNTES TEMAS|TEMAS DE GINECOLOGÍA|

 INTRODUCCION

 Dado que el mecanismo de parto es en esencia un proceso de acomodación del feto al conducto óseo, que tiene que atravesar en el momento del parto; podemos decir que el tamaño y la forma de la pelvis posee una importancia extrema en obstetricia.

 La pelvis se componen como todos sabemos de cuatro huesos que son : sacro, y los 2 coxales o también llamados huesos innominados, en donde cada coxal está formado a su vez por el ilión, isquión y el pubis.
 

 Los coxales se unen en el sacro por la sincondrosis sacroiliacas y entre si por la sínfisis del pubis.

ANATOMIA PELVICA DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTETRICO

 La línea terminal o iliopectínea divide a la pelvis en dos. La pelvis falsa y la pelvis verdadera, la que nos interesa en obstetricia es ésta última. la pelvis falsa correspondería a la región por arriba de dicha línea y está limitada de la siguiente manera :

? Posteriormente : por las vértebras lumbares.
? A los lados : por las fosas iliacas.
? Hacia adelante : por las porción de la pared abdominal anterior.

 Recuerden que esta no tiene significado obstétrico especial.

 La pelvis verdadera está por debajo de dicha línea y está limitada :

? Por arriba : por el promontorio y las alas de sacro, por la línea terminal y por los bordes superiores de la sínfisis del pubis.
? Abajo : Por la salida de la pelvis la cual como toda estructura está conformado por paredes óseas y ligamentosas y tiene como límites
? Posterior : cara anterior del sacro.
? Laterales : caras internas de los isquiones, escotaduras sacrociáticas y ligamentos respectivos.
? Anterior : Huesos púbicos, ramas ascendentes y superiores de los huesos isquiáticos y agujero obturador.

 Que quede claro que la pelvis es una sola estructura y que en base a su conformación va a permitir o no la salida del feto, pero que esta para su estudio y su mejor conocimiento se divide en estrechez y diámetros.

 PLANOS Y DIAMETROS DE LA PELVIS.

Dividimos la pelvis en los siguientes planos o estrecheces :
a)  Plano de entrada de la pelvis o Estrechez superior.
b)  Plano de las máximas dimensiones.
c)  Plano de las mínimas dimensiones o estrecho medio.
d)  Plano de salida de la pelvis estrecho inferior.
 

a)  PLANO DE LA ENTRADA DE LA PELVIS ( ESTRECHO SUPERIOR)
 Está limitado :
 ? Atrás : por el promontorio y alas del sacro.
? Lateralmente : Por la línea terminal.
? Adelante : Por las ramas horizontales de los huesos púbicos y de la sínfisis del pubis.

“en el examen por lo general preguntan sobre los 7 puntos cardinales del plano superior o estrechez superior, estos son :
1-  Borde anterosuperior del promontorio del sacro.
2-  Borde anterosuperior de las alas del sacro.
3-  Borde anterosuperior de la sincondrosis sacroiliacas.
4-  La línea terminal.
5-  La eminencia iliopectínea.
6-  Los bordes superiores de las ramas horizontales de los huesos púbicos.
7-  Borde superior de la sínfisis del pubis.

 En cuanto a los diámetros del estrecho superior tenemos :

1)  D. Anterosuperior : Este va desde el borde anterior del promontorio del sacro hasta el borde superior de la sínfisis del pubis. Este diámetro es el llamado Diámetro conjugado verdadero y mide 11 cm. este diámetro es más grande que el conjugado obstétrico que el que sí nos interesa. Tenemos el diámetro conjugado obstétrico ; este mide desde el borde medio de la sínfisis del pubis hasta la parte anterior del promontorio del sacro y mide 10 cm. este diámetro no se puede calcular directamente, por lo cual lo calculamos indirectamente a través e la obtención del Diámetro conjugado diagonal, este va desde el borde inferior de la sínfisis del pubis al promontorio del sacro y lo obtenemos al realizarle el tacto vaginal a la paciente. lo que hacemos, es que con el dedo medio tratamos de tocar el promontorio del sacro y con el dorso de la mano la sínfisis inferior del pubis y con el dedo índice de la otra mano tratamos de ponerlo donde estamos palpando la sínfisis del pubis, marcamos el lugar y sacamos la mano y luego medimos con regla metálica desde donde pusimos el índice hasta donde llegaba el dedo medio. Generalmente el conjugado diagonal mide de 12 a 12.5 cm y a este le restamos 2 o 1.5 cm y nos da 10 cm aproximadamente, que es lo que mide el diámetro obstétrico y que tiene que ser de esta medida para que pase perfectamente la cabeza del niño.
 
 Veamos que sólo el diámetro AP del estrecho superior tiene 3 conjugados : el verdadero, el diagonal y el obstétrico (es el más importante)
 
2)  Diámetro transverso : Va desde los punto más distantes a cada lado de la pelvis y mide 13 cm generalmente.
 
3)  Diámetros oblicuos : Se dirigen desde la sincondrosis sacroiliaca hasta la eminencia pectínea del lado opuesto. No tiene mucha importancia en obstetricia.

b)  PLANO DE LAS MAXIMAS DIMENSIONES.
 Es el plano más grande, ya que es aquí donde se da el movimiento de rotación interna del feto.

 Está limitado o va desde el borde inferior de la sínfisis del pubis pasando por el agujero obturador, la escotadura sacrociática hasta S2 o S3.
 
 

c)  PLANO DE LAS MINIMAS DIMENCIONES O ESTRECHO MEDIO
 Es un plano muy importante pues es la parte más pequeña por donde pasará el feto.

 Tiene dos diámetros a su vez :
1-  D. Anteroposterior : que mide 11.5 cm. este va desde el borde superior de la sínfisis de pubis hasta una vértebra sacra que es S3 o S4 y que pasa esa línea perpendicular al diámetro transverso.
2-  D. transverso o interespinoso : va de espina isquiática a espina isquiática y mide 10 cm.
3-  D. sagital posterior : mide 4.5 cm Esta es la porción del diámetro anteroposterior entre el sacro y el punto en donde se intercepta con el diámetro interespinoso.

D)  PLANO DE SALIDA DE LA PELVIS (ESTRECHO INFERIOR) :
 “ Se compone de dos zonas aproximadamente triangulares no situadas en el mismo plano pero con una base común que es un línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas.”
 Las zonas son :
1)  Triángulo posterior : Su vértice es la punta del sacro y los límites laterales son los ligamentos sacrociáticos menores y tuberosidades isquiáticas.
2)  Triángulo anterior : Está constituido pos el área casi vertical debajo del arco del pubis.
 
 Este plano tiene tres diámetros.
I. D. anteroposterior : va desde el borde inferior de la sínfisis del pubis al vértice del sacro y mide 11.5 cm.
II.  D. sagital posterior : se dirige desde el vértice del sacro hasta un punto en ángulo recto con el diámetro transverso. Mide 7.5 cm .
III.  D. transverso : Va desde los borde internos de las tuberosidades isquiáticas o mide 10 cm o más, este es el que nos indica s el estrecho inferior es adecuado para el parto vaginal. Ver el cuadro al final.

ARTICULACIONES DE LA PELVIS.

Las articulaciones son :
 ? Sínfisis del pubis :
 En esta se encuentran unos ligamentos : el púbico superior y el arqueado del pubis, estos ligamentos permiten en cierta forma que la pelvis pueda expandirse un poco durante el parto.

 ? Articulación sacroiliaca :
 También contiene los ligamentos sacroiliacos anterior y el sacroiliaco posterior, que al igual que los anteriores van a permitir cierta movilidad de la pelvis.

FORMA DE LA PELVIS

 En obstetricia se ha establecido una clasificación para determinar la forma de la pelvis que es la de Caldwell-Moloy. En base a esta clasificación se han establecido 4 formas de pelvis :
A)  Pelvis ginecoide : Que es la pelvis más adecuada para el paso del feto y está presente en la población en un 50%.
B)  Pelvis androide 33%.
C)  Pelvis Antropoide 25%.
D)  Pelvis platipeloide 3%

Estas 4 son formas puras de pelvis, pero en general se observan en la mayoría de las mujeres formas o estadíos intermedios de estas.

Se dice que las carácterísticas del segmento posterior determinan el tipo de pelvis y el anterior la tendencia.

 CARACTERISTICAS DE LOS TIPOS DE PELVIS
CUADRO RESUMEN

 Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide
Estrecho superior redondeado o ligeramente oval  Cuneiforme o triangular Ovoide anteroposterior. Diámetro T.  reducido  Ovoide en sentido transverso
Sacro Curvo, no está inclinado hacia adelante o atrás Recto e inclinado hacia adelante Recto y con 6 segmentos Bien excavado, corto y en rotación posterior
Paredes laterales Rectas, divergentes. Habitualmente convergentes.  A menudo rectas.  Rectas o divergentes
Espinas ciáticas No prominentes Prominentes. Probablemente prominentes No prominentes
Escotadura sacrociática  Amplitud media Estrecha  Amplia Amplia
Angulo subpúbico Amplio Estrecho. Estrecho.  Amplio
 
 Al describir una pelvis a través del tacto vaginal, tenemos que describir los diámetros. Los diámetros que vamos a poder describir clínicamente son :

1)  D. anteroposterior conjugado obstetrico: Este lo vamos a obtener a través de conocer el conjugado diagonal.
2)  D. transverso del estrecho pélvico superior (es decir el espacio entre espina y espina ciática) y por último :
3)  D. intertuberoso del estrecho pélvico superior : es decir entre una tuberosidad  isquiática y tuberosidad isquiática.

PELVIMETRIA RADIOLOGICA

 Sin embargo en obstetricia todos los diámetros los podemos medir por métodos radiológicos aunque en la actualidad no es muy conveniente pues se está radiando al niño.

 Suele utilizarse el método isométrico de Colcher Sussman-thoms.

 Para hacer mediciones pélvicas radiológicas hay ciertas indicaciones las cuales son :
1.- Falta de descenso de la presentación con o sin inercia uterina.
2.- Presentaciones anormales. Ej. podálico o transverso.
3.- Antes de inducir el trabajo de parto cuando se sospeche estrechez de la pelvis.
4.- Lesión pélvica previa debida a traumatismo o enfermedad.

 Ventajas y desventajas de la pelvimetría rediológica
1.- Ventajas :
? Proporciona un grado de precisión con la medida d que no puede obtenerse de otra manera (conjugado diagonal).
? Proporciona medición exacta de los diámetros transversal del estrecho superior y medio.
2.- Desventajas :
? Peligro de la radiación (mutaciones o tumores malignos)
 
 

 CABEZA FETAL (SUTURAS, FONTANELAS, DIAMETROS)

 En el momento del pato hay que tomar en cuanta la medida de la cabeza del niño, para así poder determinar si atravesará o no el estrecho de mínimas dimensiones.

A.- SUTURAS Y FONTANELAS
 Al palpar la cabeza de una niño a través del tacto vaginal tenemos que identificar si se trata de la fontanela anterior o de la fontanela posterior, para así poder determinar la variedad del feto.

? SUTURAS :
La unión entre los huesos del cráneo fetal no es rígida, sino que consiste de espacios membranosos denominados suturas, las más importantes son :
? S. metópica, entre los huesos frontales.
? S. Sagital, entre los huesos parietales.
? S. coronal , son dos, entre los huesos frontal y parietal a cada lado.
? S. lambdoideas, entre los bordes posteriores de los h. parietales y el borde superior del h. occipital.
Suturas temporales : entre el borde inferior de los parietales y el borde superior de los temporales.

  ? FONTANELAS
 En el punto en el cual se encuentran o unen varias o 2 suturas.
 Tenemos :
 ? F. anterior o mayor. De forma romboidal.
 ? F. Posterior o menor. De forma triangular.
? F. Temporales o casseriana. Unión de la sutura lambdoidea y temporal.
 

B.- DIAMTETROS
 Dentro de los diámetros de feto tenemos :
I.- D. Biparietal : Es te es muy importante ya que es la medida de lo ancho de la cabeza que va a pasar por el canal del parto y si este diámetro aumenta tendremos desproporción céfalo-pélvica. mide más o menos 9.5 cm. si se fijan, un poco menos del diámetro obstétrico.

II.- D. occípito mentoniano : Se dirige del mentón a la parte superior del occipucio y generalmente mide 12.5 cm

III.- D. occipitofrontal : mide 11.5 cm y se dirige de la parte anterior del hueso frontal hacia la parte inferior del occipucio.

IV.- D. Suboccipitobregmático : Se dirige del hueso occipital al bregma o fontanela anterior y mide 9.5 cm.

 Otro diámetro incluido en el acetato pero no mencionado por el docente es el diámetro biparietal que mide 8 cm.

 También existen otras medidas de la cabeza del feto, entre estas : El perímetro máximo de la cabeza, que corresponde al plano occipitofrontal y mide 34.5 cm y el perímetro menor que corresponde al diámetro suboccipitobregmático que mide 32.0 cm.
fin
nota : la case es lo dado por el docente únicamente, se recomienda leer la bibliografía u otra clases. Además por lo árido del tema es bueno estudiar con imágenes de la pelvis para entender mejor.
 
 

 Diámetros normales Diámetros críticos
Estrecho superior  Antero post. 11.0 cm
Transverso 13.0 cm  10.0
12.0
Estrecho medio Anteroposterior 11.5 cm
Sagital post. 4.5 cm.
Transverso. 10.0 cm
se considera estrechez pélvica si el s.p + interespinoso <13.5 cm  10.5
4.0
9.5
Estrecho inferior  Anteroposterior 11.5 cm
Sagital post. 7.5
Transverso 10.0
Se considera estrechez pélvica si s.p + intertuberoso < 15 cm  10.5
7.0
8.0

s.p = sagital posterior