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Las infecciones constituyen, aún en la época actual, las complicaciones posoperatorias más comunes. Por otra parte, debe someterse un elevado número de pacientes a procedimientos quirúrgicos para tratar procesos infecciosos.
Siendo la infección un proceso dinámico que encierra la relación agresiva de una o más especies de microorganismos en el seno del huésped (macroorganismo) y considerando las complejas reacciones locales y sistémicas de éste ante la infección microbiana, debemos aceptar que la cirugía, como causa o como tratamiento de procesos infecciosos, no hace más que modificar algunos aspectos de esta relación entre huésped y gérmenes.
Aún hoy, la frecuencia de complicaciones infecciosas y el éxito de neustra intervención terapéutica en infecciones quirúrgicas depende mucho más de la manipulación inteligente y bien informada de algunos factores que del presupuesto o la sofisticación del diagnóstico o terapéutica disponible.
Los cuales pueden ser:
Naturales o inespecíficos
Adquiridos o específicos, (dependiendo del contacto previo con los gérmenes).
Además se pueden dividir los mecanismos de defensa en: Locales y Sistémicos.
Se refiere al sistema inmune. El cual se divide en:
LINFOCITOS. Células B: Residen principalmente en el bazo y ganglios linfáticos y se transforman bajo el estímulo de antígenos específicos en células plasmáticas que son las productoras de anticuerpos. Estos actúan neutralizando las toxinas bacterianas y opsonizando los microorganismos. Células T: Se encuentran principalmente en timpo, ganglios linfáticos y bazo, y constituyen la mayor parte de los linfocitos circulantes en sangre y linfa.
FAGOCITOS Neutrófilos: Atraídos por el foco infeccioso, se encargan de la destrucción de los m.o. Son la "infantería" de nuestro sistema inmune. La actividad fagocitaria de los neutrófilos, junto con las inmunoglobulinas elaboradas por las células plasmáticas y la acción del complemento, tienen una función trascendental en la defensa primaria de lesiones agudas localizadas.
Macrófagos: Elementos del sistema reticuloendotelial, provienen de los monocitos sanguíneos. Fagocitan grandes partículas, participan en la depuración de células y restos tisulares, cuerpos extraños.
Cuando se producen desequilibrios en nuestro sistema de defensa, es más fácil que se desarrolle una infección. Alteraciones producidas en cirugía:
Se pueden destacar tres grupos de factores asociados a la infección quirúrgica, sin embargo ninguno de ellos destaca sistemáticamente sobre los otros.
Conceptos.
Absceso: Infección supurada, localizada por una reacción inflamatoria de las tejidos vecinos que pretenden evitar la extensión del proceso. La causa más frecuente es Staphylococcus aureus. Su tratamiento es el drenaje quirúrgico ("ubi pus, ibi evacua") y a menudo no es necesario ni aporta beneficios al paciente la administración de antibióticos si el tratamiento quirúrgico ha sido adecuado. Sin embargo se utilizan si se presentan síntomas sistémicos.
Flegmón: Absceso subcutáneo plano y de gran extensión horizontal. Contiene escaso pus, predominando la reacción inflamatoria tisular debido a la gran extensión del proceso, en oposición a lo que ocurre en los abscesos. Su tratamiento es esencialmente quirúrgico, aunque en general se prefiere administrar antimicrobianos, porque el flegmón implica en alguna medida cierta incapacidad para detener el proceso infeccioso.
Celulitis: Proceso no supurativo, que se extiende rápidamente a lo largo de tejido celular subcutáneo. Es producido por cocos Gram (+) y bacilos Gram (-) facultativos o anaerobios estrictos. Su tratamiento es esencialmente médico (antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos).
Erisipela: Es una celulitis producida por Streptococcus pyogenes que se caracteriza clínicamente porque los bordes del proceso están claramente prominentes y limitan en forma precisa con la piel normal. La piel afectada es roja, caliente, indurada (piel de naranja) y suele haber fiebre y leucocitosis. Se ve en diabéticos. Tratamiento es con Penicilina G (eritromicina si hay alergia).
Celulitis por Clostridium: celulitis necrosante, enfisematosa (con crepitaciones) . La infección, originada en heridas pequeñas o punzantes, avanza muy rápidamente limita en profundidas por la aponeurosis. No hay infección muscular. En general, el síntoma más precoz y de mayor importancia es un dolor intenso en la zona afectada. A medida que progresa la celulitis aparece un extenso edema rodeando bulas que contienen un líquido café-rojizo fétido (olor fétido a cloaca) y, posteriormente necrosis de la piel y tejido subcutáneo. Se encuentran e intensifican los síntomas sistémicos: taquicardia intensa, fiebre moderada y psicosis tóxica. Su tratamiento es agresivo, polimicrobiano (usando hasta 3 antibióticos), drenaje quirúrgico, debridación, extirpación.
Fascitis necrosante: Infección rápidamente invasora de la aponeurosis. Se observa con mayor frecuencia en diabéticos y pacientes con microangiopatía. Suele comenzar a partir de una herida traumática, úlcera o herida quirúrgica; a medida que avanza por el plano aponeurótico, se producen trombosis de vasos que se dirigen a la piel, aparecen manchas rojas y luego bulas hemorrágicas inodoras en la piel, que indican necrosis. Es un ejemplo de infecciones multibacterianas sinérgicas. El tratamiento es quirúrgico: debridación de todo el tejido aponeurótico (se incluye antibioticoterapia intensa preferentemente por vía endovenosa). Las fascitis necrosantes aparecen por continuidad a un absceso.
GANGRENA: Muerte local por causas físicas, químicas, circulatorias, tóxicas e infecciosas. Existen diversos tipos de gangrena:
Gangrena Gaseosa: Causadas por Clostridium, es una infección grave con necrosis del plano cutáneo, celular subcutáneo, aponeurosis y músculos. Presenta edema progresivo con bulas, zonas de necrosis maloliente "olor a sala de autopsias", crepitancias (tardía). Tratamiento: amputación de zona o miembro afetado.
Gangrena Húmeda: Gangrena con infiltración y derrame de líquido seroso maloliente y alteraciones sistémicas. Se presenta en diabéticos.
Gangrena Seca: Enrojecimiento y desecación de tejidos. En esta NO hay infeción, es causada por mala circulación (alteraciones en pequeños vasos: microangiopatías). Se ven en ancianos.
Se define como la supuración de éstas. En EEUU la incidencia fluctúa entre 5 y el 7.5%. La causa más importante es la alteración de los mecanismos de defensa locales, provocada por la misma cirugía. Luego, es importante conocer:
MANEJO PREOPERATORIO.
MANEJO TRANSOPERATORIO: manejo conjunto con anestesistas, antibióticos, buena oxigenación.
MANEJO POSTOPERATORIO. Donde es importante el "manipuleo" uqe se tiene de la herida" (especialmente las CURACIONES). El síntom de alarma que nos indica complicación de la herida quirúrgica es el aumento del dolor.
INFECCIONES DE HERIDAS TRAUMÁTICAS:
Se consideran heridas "infectadas" o contaminada si tienen un inóculo bacteriano mayor de un millón de bacterias (105-106 m.o. por c.c. de líquido orgánico).
Es importante conocer el "período de oro" que es de 3-6 horas luego del trauma, donde ciertas medidas aplicadas pueden evitar infección:
Asepsia y antisepsia de piel vecina y en la herida.
Quitar el tejido desvitalizado (necrótico), si hay necesidad.
Retirar cuerpos extraños.
Irrigación de toda la herida.
En ciertas ocasiones hay que renunciar a la SUTURA PRIMARIA.
Diagnóstico Precoz:
Consiste en el análisis detenido e inteligente del conjunto de síntomas que el paciente refiere con respecto a su problema. No hay que tener una actitud de contemplación pasiva, sino que agresivo e inteligente. Esto implica que tanto el interrogatorio como examen físico pueden repetirse una y otra vez con el fin de esclarecer el diagnóstico. En resumen, el diagnóstico clínico se basa en analizar:
Indicar diversas acciones terapéuticas para:
Dentro de la terapéutica debe usarse:
Se usa en pacientes manejados en UCI:
Es importante vigilar la alimentación de un paciente con un problema infeccioso, pues se ha demostrado con estudios en países desarrollados que se mejora el pronóstico de pacientes a los que se mentiene con régimen nutricional durante la infección. Puede ser por vía enteral o parenteral, depende de cada caso en particular. Tomando en cuenta todos los macro y micronutrientes.
Antibioticoprofilaxis:
Acción muy controversial, el término engloba tratamiento con antibióticos 24 horas antes, durante y no más de 24 horas después de un procedimiento quirúrgico. Se toma también bajo este término, el tratamiento para evitar infección en heridas locales (incisiones , quemaduras).
Antibioticoprofilaxia puede ser:
Sistémica: Se divide en:
Enfermedades Específicas: para determinado agente, por ejemplo tuberculosis, tétanos, erisipela, otras.
Inespecífica: Se habla de terapia antibiótica cuando se colocan sondas vesicales (para evitar IVU), es de uso controversial.
Local: Se aplica en heridas de arrastres, en quemaduras, heridas abiertas. Contra cualquier bacteria.
Intraperitoneal: Se agrega antibióticos al suerpo que se emplea para lavado minucioso de peritoneo. Uso cuestionado.
Esterilización preoperatorio de colon: Consta de 2 fases: lavado mecánico (el más importante) y antibioticoprofilaxia. El NO usar antibióticos aumenta la incidencia de heridas infectadas (40%).
Quimioterapia Postoperatoria sistémica: Comienza a abandonarse esta práctica por haberse demostrado su ineficacia. No debe administrarse más de 24 horas.
Siempre vigentes a pesar de que fueron estipulados por Halsted hace mucho tiempo, resulta vital conocerlos.
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