Fractura de clavícula:

La clavícula es el hueso, del miembro superior que con mayor frecuencia se fractura. Esta lesión es especialmente en niños, y se sabe que un 60% de todos los accidentes de ese tipo se producen en pequeños menores de 10 años de edad.

La fractura más frecuente en la clavícula es la del tercio medio que en los extremos. Esta fractura tiene una particularidad, ya que en este lugar, la clavícula es asiento de inserciones musculares, de tal manera, al haber fractura la parte proximal del hueso es tirada hacia arriba por el esternocleidomastoideo y el trapecio, en tanto la parte distal es halada hacia abajo por el peso del miembro. La fractura se debe a una fuerza directa hacia abajo en el hombro o indirecta, como ocurre en una caída con el brazo extendido. Clínicamente, hay tumefacción e hipersensibilidad en el sitio y dolor al mover la extremidad.

Tratamiento: Aunque es díficil, inmovilizar la clavícula, es raro que no se una (0.5%) con el tratamiento conservador, tal vez por el riego excelente en esta área.

Las fracturas se tratan en la misma forma en niños y adultos, para realizar la reducción se halan los miembros hacia atrás y se coloca un vendaje en forma de 8 para retraer y elevar los hombros. Previamente a la reducción se administra xilocaína ( anestésico local) en el sitio de la fractura. Con este vendaje la fractura consolida, en el caso de los niños en 3 a 4 semanas, en adultos puede necesitar de 5 a 6 semanas, según las pruebas radiográficas de la unión.

Complicaciones de una fracturas de clavícula. Tres son las más frecuentes.

Lesiones vasculares ( de la subclavia).

Lesiones respiratorias ( lesión de la pleura que conlleve a neumotórax).

Fractura del hombro:

Las fracturas a nivel de la tuberosidad mayor del humero son comunes en adultos, en tanto que en niños se afecta el cuello anatómico (unión de epífisis y metáfisis), la cual es halada por la inserción de los músculos escafoides.

Tratamiento: Se trata mediante reducción cerrada con tracción manual, es necesario llevar el brazo en aducción de 90° y una ligera flexión de 30°; aunque en la práctica, y sobre todo en una persona adulta, es mejor tratarla con reducción abierta y fijación interna, sobre todo cuando hay tendencia a la inestabilidad de la fractura, lo que se hace es poner un tornillo que mantenga el fragmento en su lugar, luego se inmoviliza con una espiga torácica durante 3 a 4 semanas.

La reducción cerrada seguida de inmovilización en una espiga torácica.

La reducción abierta colocando un medio de fijación externo, a través, de un clavo intramedular, introducido desde la parte proximal o hacer fijación con una placa especial y tornillos. Ambos métodos son buenos, el menos complicado es inmovilizar con clavos intramedular porque se hace menos disección, en cambio al colocar la placa se debe de hacer una herida más amplia , disecar periostio, músculo y poner tornillo, por lo que es más traumático.

* Fractura del húmero:

Las fracturas del húmero pueden ser :

Transversales con cabalgamiento o traslape ( desplazadas)

Oblicuas.

Conminutas.

Oblicuas del extremo proximal ( principalmente del cuello quirúrgico son más complicadas porque hay riesgo de necrósis aséptica de la cabeza del humero).

Oblicuas de diáfisis.

Oblicuas del extremo distal

Espiral.

En las fracturas de humero puede haber tumefacción, dolor, crepitación inestabilidad, y en ocasiones la fractura es abierta, en particular en traumatismo de energía alta, como accidentes de vehículo. Es crítico valorar y comprobar con cuidado el estado neurológico del miembro, ya que son comunes las lesiones concurrentes, en especial del nervio radial: estas últimas, ocurren con mayor frecuencia en fracturas oblicuas de los tercio distal y medio del húmero. Debe buscarse siempre la perdida de la sensibilidad y el signo de la mano caída, en caso de no lesionarse mucho nervio el paciente se rehabilitará aproximadamente de 5 a 6 semanas.

Las fracturas del cuello del húmero se tratan con yeso colgante, la ventaja de este tratamiento es que el peso del yeso hace que los fragmentos se alineen sin dolor, otra ventaja es que el paciente empieza a hacer ejercicio desde las primeras semanas de colocado el yeso, los ejercicios indicados son movimientos de circunducción y abducción , que se inician a las 2 semanas de puesto el yeso, normalmente, a las cuatro semanas, la fractura ya ha consolidado y el paciente ya se ha rehabilitado.

En fractura de diáfisis, si colocamos un yeso colgante, lo más probable es que los fragmentos se separen, en caso de pacientes de edad avanzada esto puede conllevar a una pseudoartrosis, por lo que este tipo de fracturas es mejor tratarlo con una placa y tornillos o realizar un tratamiento intramedular con clavo bloqueado o clavo de Roux, también se puede usar el clavo de Loucher tonificado o el clavo de Lotte, todos son clavos intramedulares.

En caso de que haya lesiones de tejidos blandos, se colocan 2 clavos en el fragmento proximal y otros 2 en el fragmento distal, uniéndolos a través de reductores externos para evitar traumatizar más los tejidos.

Fractura del codo:

Las lesiones del codo suelen resultar de una caída sobre la mano extendida. Hay movilidad limitada del codo, tumefacción e hipersensibilidad localizadas en particular en la parte externa y dolor al intentar la pronación y supinación. El mayor problema de estas lesiones es la pérdida subsecuente de movilidad.

Una complicación de esta fractura, es que el extremo proximal de la misma puede desplazarse hacia delante (90%) dañando la arteria braquial y el nervio medio (por lo que es obligatorio palpar el pulso braquial), produciendo edema y hemorragia, con lo que se hace necesaria la reparación de la arteria. Para esto primero se fija el hueso con clavo en cruz (De un grosor de 1.8 a 2 mm) o con tornillos y placas; luego se procede a reparar la arteria y se inmoviliza con una férula posterior, pues no hay necesidad de poner yeso.

Fractura en Balloneta: Cuando ocurre esta lesión el codo se hincha rápido y lo más prudente es dejar que ceda el edema antes de proceder. La fractura en balloneta es la más frecuente en un 95% de los casos, y lo que ocurre es desplazamiento anterior del fragmento

Proximal y desplazamiento posterior del fragmento distal.

El tratamiento consiste en reducir en extensión e inmovilizar en flexión.

En caso contrario, es poco frecuente que el segmento proximal esté desplazado hacia atrás (5%), Cuando ello ocurre el tratamiento es diferente la reducción se hace en flexión y se inmoviliza en extensión.

Si hay demasiado edema, posterior a una reducción cerrada o abierta se coloca gasa o algodón cubierto por una venda elástica.

Puede darse el caso, que posterior al tratamiento las placas indiquen restauración completa de la fractura, pero el paciente se queja de dolor, esto quiere decir que el tratamiento no ha sido satisfactorio y todavía falta algo por hacer porque puede producirse una contractura isquémica de Volkmann, en la que los daños.

En el adulto siempre hay que tratar la fracturas supracondíleas con reducción abierta, pues son fracturas infra-articulares, si no se reducen anatómicamente producirán artritis post-traumática y grave rigidez articular.

Las fracturas del cóndilo externo o lateral del húmero son muy frecuentes en niños. El tratamiento de una fractura tanto del cóndilo externo como del cóndilo interno, es 100% reducción abierta, ya que si se ejecuta reducción cerrada e inmovilización, la fractura con seguridad se desplazará en las siguientes 24 o 48 horas. Estas fracturas hay que figarlas idealmente con clavos pues los cóndilos son el origen de inserciones musculares por lo que son objeto de tracción muscular permanente, entonces hay que usar clavos o cualquier otro método de fijación para evitar el desplazamiento que puedan causar los músculos insertados ahí. Luego de colocar los clavos se inmoviliza con yeso durante 4 semanas. Tanto las fracturas del cóndilo externo como las del cóndilo interno se tratan igual.

La fractura del olécranon, al igual que la fractura supracondílea, se inmoviliza en extensión, porque la inserción del tríceps hala el fragmento y al inmovilizar en flexión se produce una tracción sostenida sobre el olécranon.

En el codo también puede darse la fractura del cuello del radio, si la fractura tiene una angulación de menos de 20° no es necesario intervenir, basta con inmovilizar con yeso por 2 semanas (máximo 2 semanas y media) no hay que inmovilizarlas por mucho tiempo porque puede producirse rigidez articular.

Fractura del tercio proximal de los huesos del antebrazo:

Estas fracturas pueden inmovilizarse en supinación. En adulto puede realizarse reducción abierta y fijación interna a través de clavo intramedulares (de Rush) o placa de concresión, pero en niños no colocan métodos de fijación, se puede poner clavo proximal o distal pero por vía percutánea.

Una fractura muy poco frecuente es la del tercio proximal del cúbito con luxación del extremo proximal del radio, se le denomina : Luxofractura de Monteggia. Siempre que haya fractura del cúbito hay que investigar también el radio. Puede ocurrir una lesión análoga con fractura de la diáfisis del radio y luxación de la articulación radio cubital distal ( luxofractura de Galeazzi) .

Una fractura del cuello del radio angulada menos de 20° amerita tracción y presión con el pulgar a fin de reducirla, luego se inmoviliza durante 2 semanas.

Subluxación de la cabeza del radio: Es un motivo de consulta muy frecuente al tirar el codo de un niño hacia la extensión súbita . La lesión consiste en un desgarro de la inserción del ligamento anular, que permite que la cabeza del radio escape y origine atrapamiento del ligamento anular en la articulación radio humeral. El tratamiento es sencillo se administran analgésicos para evitar el dolor, se tracciona y supina el antebrazo hasta oir un chasquido que indica que la cabeza del radio ha entrado al ligamento anular; luego se inmoviliza con una férula con cabestrillo por una semana. Esa subluxación se produce porque en los niños menores de 8 años la cabeza del radio es muy estrecha, por lo que tiende a salirse del ligamento anular.

Fractura de la muñeca:

La lesión de la metáfisis distal del radio en dorso de tenedor (de concavidad dorsal) se denomina fractura de Colles. Esta lesión muy común resulta de una caída con la mano extendida. Los enfermos tienen deformada y tumefacta el área de la muñeca, con equimosis y dolor. Hay lesión neurológica que incluye el nervio mediano y es importante un examen neurológico cuidadoso de la mano antes y después de reducirla. En niños no existe esta fractura, lo que puede ocurrir es desplazamiento del radio que sería equivalente a dicha fractura.

Uno de los huesos más importantes del carpo es el escafoides o navicular, pues

El tratamiento ideal de esta fractura es inmovilizar con yeso desde la falange proximal hasta el codo, posteriormente hay que tomar radiografía y ver como evoluciona.

La fractura del boxeador, se produce muy frecuentemente cuando los pacientes propinan un golpe a otra persona, ocurren a nivel distal del cuello del 5° metacarpiano. Se reduce asiendo tracción y presión hacia arriba para corregir la angulación que se a formado, y se inmoviliza con yeso durante 3 a 5 semanas, en caso que el paciente no tolere el yeso, o para estar más seguros, se puede fijar con alambres de Kirshner. La fractura de Bennett es una fractura muy rara consiste en una fractura del metacarpiano del pulgar con luxación entre el trapecio y el metacarpiano. Son fracturas muy inestables. Se pude tratarse mediante reducción cerrada; pero lo ideal es la reducción abierta a través de presión directa y figación con clavos o tronillos que mantenja el fragmento en su lugar.

Bibiografía:

Clase magistral.

Principios de cirugía Schwartz.