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TEMA No. 28

QUEMADURAS

CONTENIDO
Definición
Piel y funciones.
Factores que afectan la gravedad de la quemadura
Fisiopatología
Factores determinantes
Fases Evolutivas de las quemaduras
Criterios para la selección de pacientes.
Tratamiento
Antibioticoterapia

QUEMADURAS

DEFINICIÓN

Es una compleja lesión cutánea que implica diversos grados de profundidad, un casual y extensivo involucramiento de la superficie, compromiso de otros órganos y agentes etiológicos diversos.

PIEL Y FUNCIONES.

Barrera física, que impide la penetración de microorganismos al cuerpo.
Evita la pérdida excesiva de líquidos.
Reguladora de la temperatura corporal.
Organo de estética
Organo sensorial
Metabolismo en general
Queratógena
Sebácea
Sudorípara.
Melanógena.
Inmunológica

FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD DE LA LESION POR QUEMADURAS.

1. Extensión (expresado como porcentaje de superficie corporal, regla de los nueve).
2. Profundidad (grados I, II, III)
3. Localización (existen áreas críticas que son más dañadas en las quemaduras como son: cara, cuello, manos y genitales).
4. Agente Etiológico:

Causas físicas: calor (líquidos hirviente o llama); electricidad; químicos; radiación; artefactos explosivos.
Causas químicas: Acidos fuertes: el tratamiento es con lavado continuo neutralizante por 40 minutos, repetir 2-3 veces al día por 3-4 días hasta ver el tejido viable cuando se da la desecación de la grasa; y álcalis fuertes: el tratamiento es un lavado intenso de agua con limón; el álcali da más edema que el ácido.

FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD DE LA LESION POR QUEMADURAS.

1. Intensidad y duración
2. Papel de los mediadores vasoactivos
3. Grado de formación de edema.
4. Pérdida de líquidos a través de la quemadura.

FISIOPATOLOGIA

Una quemadura va a afectar el tejido quemado como el no quemado ocasionando lesión celular y necrosis por coagulación de piel y tejido subcutáneo de grado variable. La intensidad de la lesión depende de la temperatura a la cual estuvo expuesto el tejido o su duración.
Los elementos fisiopatológicos involucrados son:

1. Integridad microvascular en tejido quemado y no quemado.
2. Alteración de la membrana celular (su permeabilidad).
3. Aumento de la presión osmótica el tejido quemado.

1. A nivel Microvascular se dan tres fenómenos:

a. Disminución inmediata y transitoria del riego sanguíneo.
b. Vasodilatación arterial y aumento de la permeabilidad.
c. Restablecimiento de la irrigación adecuada de los tejidos.
Estos tres fenómenos nos llevan a la formación de Edema en las primeras 6-8 horas posteriores a una quemadura. El principal cambio fisiopatológico es el aumento de la permeabilidad vascular lo que condiciona a la salida de macromoléculas como las proteínas causando hipoproteinemia y pérdida de coloides, esta es la razón por la cual no se administra coloides como tratamiento en un paciente quemado en las primeras 24 horas, porque estos se están perdiendo y aunque se les administren de igual manera se perderán debido a la permeabilidad vascular.
Se cree que la lesión vascular ocurre por el efecto directo del calor, así como la liberación de sustancias vasoactivas como. Leucotrienos, Prostaglandinas, Radicales de O2 en la zona lesionada que aumenta la permeabilidad capilar.
También existe liberación de Histamina que si fuera la causa del aumento de la permeabilidad vascular, fácilmente se tratara con antihistamínicos, pero esto no es así debido a que no mejora el cuadro clínico con este tratamiento, por lo que la histamina no es la única causa de aumento de la permeabilidad.

2. Alteración de la membrana celular.

Hay una disminución del potencial de membrana o sea que baja de 90 mV a 70 mV (a 60 mV se produce muerte celular) esto se produce debido a que se desplaza el Na+ y el H2O hacia el interior de la célula, haciendo que esa se edematice, por lo que esto compromete dos niveles: la INTRAVASCULAR y la MICROCIRCULACION.

3. Aumento de la presión osmótica en el tejido quemado.

Esto se debe al aumento de Na+ en los tejidos quemados ya que esta se une al colágeno lesionado.

FACTORES DETERMINANTES.

1. Extensión: (regla de los nueve).

El área afectada con frecuencia se estima a partir de la regla de los nueve. Las partes principales del adulto se pueden dividir en múltiples de 9% del área de superficie corporal. Se estima la proporción de cada una de estas áreas y la suma es el porcentaje de áreas de superficie corporal total (SCT) quemada.
La regla de los nueve no se aplica para estimar el área de SCT quemada en niños por que la cabeza y el cuello de estos, es mucho mayor que el 9% del área de SCT; mientras que la relacionada con las extremidades inferiores es menos que dicho porcentaje.
En toda quemadura hay:

A. Zona de coagulación (máxima transferencia de calor = necrosis)
B. Zona de estasis (intensa reacción inflamatoria).
C. Zona de hiperemia (daño celular mínimo).

2. Profundidad.

Esto sirve para la clasificación de las quemaduras.

GRADO I

Se caracteriza principalmente por el Edema.

Morfología:

- Desvitalización (sólo en capas superficiales de la epidermis).
- Dilatación y congestión de los vasos intraepidérmicos.

Clínica:

Edema: limitado a las capas basales
Eritema: (el cual se torna blanco al aplicar presión)
Piel seca o vesículas pequeñas o moderadas.
Dolor.
Irritación de las terminaciones nerviosas desnudas pero no siempre hay tumefacción.
Muerte celular en el estrato córneo (algunas veces)

Causas:

Exposición ultravioleta (luz solar), Contacto breve con llamas.
Cicatrización: en 3-6 días, pero sin dejar huellas.

GRADO II

Característica principal es la presencia de bulas.

Morfología:

Destrucción de la epidermis y destrucción de la mayor parte de la membrana basal con profundidad variable que se acompaña de necrosis por coagulación seguida de una respuesta celular inflamatoria incitada a nivel basilar que origina mayor destrucción tisular.
Formación de bula, se caracteriza con mayor frecuencia por la formación de escaras cuando es más profunda la lesión.
Compromete parte de la dermis (no se destruye en su totalidad la membrana basal), respetando glándulas sudoríparas y folículos pilosos, y a partir de ello ocurre la regeneración epitelial.

Aspecto clínico:

Eritema
Exudado
Dolor (puede ser insensibles al pinchazo de un alfiler y tener intacta la sensación de presión).
Presencia de bulas.
Los elementos cutáneos residuales tienen color blanco cereo y están deshidratados e insensibles.

Causas: Exposición limitada a líquidos calientes, llamas o agentes químicos.
Cicatrización:
Quemaduras superficiales: 10-20 días.
Quemaduras profundas: más de 21 días.

GRADO III

Característica principal: lesión completa.

Morfología:

Destrucción de todos los elementos cutáneos: epidermis y dermis.
Hay profundidad en la lesión
Coagulación de planos subdérmicos.

Aspecto clínico.

Piel seca, endurecida, blanco perlino en su color, no elástica y traslúcida con venas trombosadas visibles.
Bronceado intenso; quemadura con ácido potente.
Necrosis jabonosa: quemadura con álcali fuerte.
Pérdida tisular focal: lesión por electricidad de alto voltaje.
Superficie insensible.

Causas:

1. Exposición prolongada a llamas, agua caliente, agentes químicos.
2. Contacto con electricidad de alto voltaje.

Cicatrización: Necesita Injerto.

FASES EVOLUTIVAS DE UNA QUEMADURA.

No es posible definir la fase en la que se encuentra una quemadura, pero si se puede tener una idea de su evolución, pero para su entendimiento se han dividido en tres fases:

PRIMERA FASE.

FASE DE DEFICIT O CHOQUE RESPIRATORIO.

Dura del primer al quinto día.
Se encuentra en pacientes con compromiso del 70% de la superficie corporal.
En esta fase debe hacerse la restitución de líquidos perdidos ya que el paciente puede morir por complicaciones cardiacas o insuficiencia renal.
El microorganismo más frecuentemente encontrado en la fase aguda del quemado es: Streptococo B-hemolítico del grupo A.
Los factores que contribuyen al shock hipovolémico son el aumento de la permeabilidad por el edema y el aumento del secuestro de líquidos en las células.

SEGUNDA FASE

FASE TOXICA INFECCIOSA

Del 7° al 14° día.
En esta fase el paciente desarrolla grandes temperaturas o procesos febriles.
Deben hacerse cultivos del área de la quemadura: Hemocultivo, Urocutivo, Cultivos de exudados o escaras, para posteriormente realizar un antibiograma y efectuar el tratamiento adecuado, actualmente en nuestro hospital es la fase con que más frecuencia ocurren muertes.
Los factores predisponentes a la infección son la herida por quemadura, tejido desvitalizado no viable puede ser por una quemadura eléctrica o trauma asociado.

TERCERA FASE.

FASE HIPOPROTEINEMICA DISTROFICA.

Se da de la segunda semana en adelante.
Hay mayor probabilidad de muerte.
En esta fase es donde se puede determinar exactamente el grado de profundidad de la quemadura.
Puede determinar cuanto es el peso y estado nutricional del paciente.

CRITERIOS PARA SELECCIÓN DE UN PACIENTE.

Como saber si se ingresa o se maneja ambulatoriamente?; para ello existen ciertos criterios entre ellos:
Ambulatoriamente quemaduras menor del 1O% y no más de grado II.
Ingreso hospitalario: (unidad de quemados o cirugía plástica).

Adultos con quemaduras grado II mayor del 10%.
Quemaduras mayor del 10%.
Quemaduras de grado II.
Quemaduras eléctricas.
Quemaduras por inhalación.
Quemaduras por químicos.
Quemaduras de cara manos, pies o perine.
Enfermedades médicas importantes asociadas.
Fracturas asociadas politraumatizados.
Pacientes menores de 3 años y de 60 años de edad.

TRATAMIENTO.

El tratamiento inicial de pacientes con quemaduras mayores se centra en la restauración de parámetros fisiológicos normales y la prevención de complicaciones posiblemente normales.
El tratamiento debe hacerse esencialmente con líquidos de una manera cuidadosa al menos durante los primeros tres días.
Los parámetros a evaluar en este tipo de pacientes son:

Signos vitales.
Patrón respiratorio.
Sensorio claro.
Volumen y densidad urinaria
Hematócrito.

INDICACIONES PARA REANIMACION

1. Quemaduras de mas del 20% del tejido celular subcutáneo.
2. Quemaduras eléctricas con hemocromógeno en orina.
3. Edad extrema en pacientes cardiopatas o neumópatas.

Día     Hora     Cristaloide                                     Coloide
1         0-1         Lactato de ringer (Kalisal B)         No
1         1-24       Idem                                                No
2         25-48     Glusosalino                                     Si
3         49-72     Glucosa al 5%                                 Como en día 2
4         73-96     Como en día 2                     Dieta Hipoproteica e hipercalórica.

OBJETIVOS DE LA REANIMACION.

Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
Restablecer y conservar el riego tisular.
Evitar isquemia orgánica.
Disminuir al mínimo el edema tisular.
Evitar la disminución de la PCO2.
Preservar tejidos blandos lesionados pero viables.
Desbridación conservadora.

Debernos ser conservadores con los pacientes gravemente quemados; es importante saber que cuando recibimos a un paciente quemado con shock circulatorio la emergencia no consiste en meter al paciente al quirófano para debridarlo, sino lavarlo, limpiarlo, y colocarle apósitos con Sulfadiacina argentica.
El primer problema que se debe tratar es el problema circulatorio, por que el paciente gravemente quemado tiene: edema cerebral; problemas cardiacos como IAM, renales; osea que si lo sometemos al trauma anestésico quirúrgico, debridación lo vamos a matar.
Cuando se va a hacer una debridación y existen bulas, estas no deben romperse si no aspirarse, observando la mayor asepsia posible con el objetivo que la dermis o la epidermis entren en contacto y la cicatrización sea menor, evitando que una quemadura de segundo grado se convierta en una de tercer grado, lo cual nos va a dar secuelas y problemas estéticos.

SIGNOS DE REANIMACION

Sensorio claro: presenta edema cerebral teniendo trastornos de la conducta.
Pulso: < de 120 latidos/min. Debe buscarse en los miembros, ya sea que la quemadura haya provocado compresión por el edema, esto nos puede causar necrosis.
Excresión urinaria: 30 - 50 ml/hora en adulto, o 1 ml/kg/hora en infantes.
Presión arterial sistólica mayor o igual a 100 mmHg.
PVC: 5-10 cms de H20 no da mayor información del estado del paciente.
Riego sanguíneo normal
Temperatura entre 37° y 39°C.
Frecuencia respiratoria entre 12- 20 por min.

REANIMACION DIFICIL.

Lesiones por electricidad.
Lesiones por inhalación.
Quemaduras térmicas circunferenciales.
Quemaduras refractarias a reanimación correcta.
Reanimación inicial tardía o insuficiente.

PARAMETROS A TOMAR EN CUENTA AL INGRESO AL PACIENTE.

DIURESIS 30-50 ml/hora = adulto, 1 ml/hora = niño.
ELECTROLITOS SERICOS Na+,K+, Cl- normales al momento de llegar a la unidad de emergencia. Pero deben tomarse siempre, ya que nos servirán como punto de referencia para los adultos subsiguientes.
URINARIO Disminuido y en ascenso gradual.
GLICEMIA Alta debido a insuficiencia del páncreas.
HEMATOCRITO Diario en fase aguda, tres veces al día en la recuperación hasta que disminuya al 15%.
MONITOREAR BALANCE HIDRICO.

Para determinar la gravedad del paciente y saber si van a ingresar o no deben conocerse y cambiarse los siguientes factores:

1. Agente etio1ógico
2. Localización de la quemadura.
3. Extensión de la quemadura
4. Profundidad de la quemadura.

ANTIBIOTICOTERAPIA.

Al inicio puede utilizarse una Penicilina, pero cuando las condiciones se vayan dando, deben hacerse: hemocultivos, Urocultivos, Cultivo de líquido para un antibiograma y así dar un tratamiento adecuado. Debemos buscar un antibiótico que sea inocuo y efectivo y si es posible de bajo costo.
Cuando ocurren lesiones térmicas. los m.o. que contaminan la superficie de la herida persisten en las capas profundas de folículos pilosos y glándulas sudoríparas, por lo que se empiezan a proliferar con rapidez si no se recurre a la aplicación tópica de quimioterapéutico.
Las quemaduras de espesor total son relativamente avascular, cuando se infectan, no pueden ingresar los factores de defensa del huésped ni antibióticos administrados por vía parenteral al tejido lesionado.

REGLAS GENERALES PARA USO DE ANTIBIOTICOS SISTEMICOS EN PACIENTES QUEMADOS.

1. Expuesto irremisiblemente a m.o.
2. No existe antibiótico ideal o su combinación.
3. Cultivo y antibiograma previo a antibioticoterapia.
4. Combinaciones estudiadas de antibióticos (sinergismo).
5. Poliantibioticoterapia favorece la superinfección.
5. No suspenderlo muy temprano, ni prolongar su administración.

Infección latente en medio ambiente
Personal que atiende a los enfermos. Grandes Quemaduras

SEDACION Y ANALGESIA
FASE I
No Morfina
Excitación
No Dolor
Debido a anoxia central.
Hipotensión
Somnolencia enmascara
Shock

SULFADIACINA ARGENTICA.

Mejor antimicrobiano de uso tópico.
Bacteriostático.
Bien tolerado por el paciente.
Se aplica abundantemente sobre la superficie quemada y luego se aplica una venda sin apretar.
Amplia actividad contra Gram (-) y gram (+) y levaduras.
Penetración a través de las escaras es buena.
Pueden usarse en vendajes que no se adhieran.
Contraindicaciones:

Embarazo
2 Lactantes prematuros.
2 Recién nacidos durante el primer mes.
2 Hipersensibilidad.
2 Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Ventajas:

Desventajas:

NUTRICION EN EL TRAUMA TÉRMICO.

Las lesiones térmicas mayores originan una respuesta hipermetabólica proporcional a la gravedad de la quemadura. El gasto metabólico basal puede aumentar 40-100% arriba de lo normal en pacientes con quemaduras que exceden al 30% del área total de superficie corporal. Este acelerado índice se inicia después de terminar la reanimación con líquidos, llega a su máximo entre el 5° y 12° día de la quemadura, disminuye gradualmente y permanece elevado hasta que la quemadura cicatriza o se cubre con injertos.
El aumento de gasto de energía está mediado por la respuesta neurohormonal al estrés. Después de un choque por quemadura, el sistema nervioso simpático provoca un aumento del valor en plasma de las catecolaminas que estimula la producción de calor y la liberación de substrato. Durante el período inmediato posterior a una quemadura hay un catabolismo importante que se caracteriza por aprovechamiento de proteínas, aumento de los índices de gluconeogénesis, disminución de las concentraciones de insulina y aumento de los valores de glucagón en plasma, que indican un aumento del flujo de la glucosa a la herida. Este incremento en la producción de glucosa se refleja por una mayor producción de urea y en consecuencia el nitrógeno de la urea en la orina puede servir como base para estimar las necesidades de nitrógeno.
Cuando no se proporciona una fuente exógena de energía a los quemados puede haber un agotamiento rápido de las reservas endógenas de combustible con la consiguiente pérdida de peso y las consecuencias finales de la morbilidad relacionadas con la inanición, como debilidad, insuficiencia respiratoria, sepsis, retraso de la cicatrización de la herida incluso la muerte. El apoyo nutricional de los quemados debe iniciarse tan pronto termina la reanimación del choque, por lo general en el transcurso de las 24-48 horas siguientes a la lesión. *según la clase en quemaduras arriba del 40% del área de SCT, el estado metabólico se duplica.

VIAS

Nutrición enteral:
Voluntaria: dieta hipercalórica e hiperproteica. Alimentación suplementaria.
Por sonda.
Mixta.
Nutrición parenteral:

central.
Periférica.

Nutrición Mixta.

Para satisfacer las mayores demandas metabólicas originadas por las quemaduras, con frecuencia se requieren ingestiones de energía 2-3 veces mayores de las necesidades normales, el método ideal para estimar el gasto calórico individual es la calorimetría directa o indirecta, pero es cara y no es muy disponible por lo que Curreri y Cols. Desarrollaron la siguiente fórmula para estimar las necesidades calóricas diarias basándose en la talla corporal y la magnitud de la quemadura hasta un 5O% de área de superficie corporal.

25 kcal x peso (kg) + 40 x % de ASCT quemada = en adultos.
60 kcal x peso (kg) + 35 x % de ASCT quemada = en niños hasta 12 años.

Malnutrición lleva a
FUNCION INMUNITARIA DEFICIENTE lleva a
INFECCION .

METODO DE SEPARACION DE ESCARA

Escara se define como: área dañada que tiene forma de cuero, se hace comparación que si se tiene una quemadura en el miembro superior, es como si tuviera contacto con el manguito del tensiómetro permanentemente, lo cual nos va a dar un bloqueo de la circulación, tanto de llegada como de retorno y eso va a producir hipoxia y luego necrosis; por lo que se debe tener en cuenta la posición de las escaras para tratarlas a tiempo.

Método de separación de escara

* Desprendimiento espontáneo.
* Debridamiento enzimático.
* Debridamiento mecánico;

1. Quirúrgico: escisión completa.
Escisión tangencial.
2. No quirúrgico: apósitos húmedos – secos.
Hidroterapia.

Escarotomía: incisión de la escara en toda su profundidad con lo que se alivia la presión a que están sometidas venas y arterias profundas, tal incisión se realiza sin anestesia ya que no hay sensibilidad en quemaduras de grosor total.
Los tratamientos más comunes según el doctor son:

Escisión secuencial: el método de uso más frecuente en el tratamiento quirúrgico de una quemadura incluye la eliminación diaria de los desechos sueltos durante la hidroterapia aunado a las escisiones cortantes repetidas de la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos una o dos veces a la semana.
Escarectomía: Algunos extirparan las quemaduras obvias de espesor total unos 10 días después de la lesión seguido de la aplicación inmediata de autoinjertos, suele haber hemorragia moderada y es obvia la separación entre tejido viable y no viable.
Escisión tangencial: Consiste en afeitar la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos hasta el tejido con hemorragia seguido de la aplicación inmediata de auto o aloinjertos, suele aplicarse 48-72 horas después de la quemadura.
Escisión primaria: la escisión hasta el nivel de la fascia se practica muy tempranamente (48-72 horas), es una técnica muy antigua; se utiliza un electrocauterio, un escalpelo calentado o láser de dióxido de carbono para cortar la piel quemada y el tejido subcutáneo hasta nivel de la fascia superficial, hay menos hemorragia que con la escisión tangencial y no hay duda en cuanto al injerto en tejido viable.
Autoinjertos: Los dermátomos son de las variedades manual, de tambor o con motor. Las navajas manuales para injertos cutáneos requieren mayor habilidad, son esenciales para escisiones tangenciales, también son muy útiles para obtener con rapidez injertos cutáneos o de áreas pequeñas irregulares.

Entre las ventajas del injerto de piel están:

- Puede usarse para cubrir áreas grandes.
- Es más fácil la adherencia al lecho capilar.

Entre los medios usados para tratar una lesión cicatrizal queloide posterior una quemadura son:

· Medios quirúrgicos con w-plastía y z-plastía.

· Administración intralesional de triamcinolona.

· Uso de material de presión como el jobskin.

Los sitios más frecuentes de localización de las cicatrices queloides son:

· Región pariesternal.

· Región del hombro.

· Región del lóbulo de la oreja.

· Región de miembros inferiores.

Las quemaduras de grado II son las que pierden más líquido, las quemaduras térmicas pueden ser: solares, por fuego, electricidad ó agentes químicos.

Quemaduras químicas:

En general, a excepción de la cal, todos los pacientes con quemaduras por químicos deben ser lavadas con cantidades copiosas de agua (ponerlos debajo de una ducha y lavarlos durante unos 30-40 minutos, no hay que perder tiempo buscando el antídoto). Esto debe repetirse junto a la parte mecánica quirúrgica, pero lo que más nos ayudará será el agua abundante, todos los días por 30 min. Hasta que se considere conveniente.
Etiología: mecanismo lesional, factores asociados con la magnitud de la lesión.
Quemaduras eléctricas:
Primeros auxilios:

· Determinar el agente causal.
· Practicar RCP.

Causan lesiones térmicas en la piel y tejidos profundos, por contacto atraviesan el cuerpo y salen por el suelo.

· Quemaduras de bajo voltaje: debajo de 1000 voltios.
· Quemaduras de alto voltaje: arriba de 1000 voltios.

Las quemaduras por electricidad se consideran graves.
Generalmente en nuestras viviendas los toma corrientes son de corriente alterna, y es este tipo la más frecuente que causa la muerte.
En las quemaduras eléctricas es necesario conocer. (factores asociados):

· Voltaje.
· Amperaje.
· Resistencia punto de contacto.
· Resistencia de punto de toma tierra.
· Duración del contacto.
· Vías de paso de corriente por el cuerpo.
· Tipo de corriente.
· Susceptibilidad individual.

Toda quemadura eléctrica debe tener un punto de entrada y uno de salida, siendo quien produce más daño el punto de salida, su gravedad se determina por dos factores: tiempo de duración del contacto y voltaje.

Mecanismo lesional:

· Producción de calor.
· Efecto directo de la corriente sobre los tejidos.
· Quemaduras por alto voltaje.
· Contracción muscular.
· Ignición de la ropa del individuo.
· Traumatismos asociados.

Manejo hospitalario:
Diagnóstico:
· Examen físico
· Exámenes complementarios iniciales.
· Evaluación preoperatoria de la lesión hística.
Hay que tomar en cuenta un EKG para evaluar la función cardiaca ya que en su primer momento puede estar normal pero a futuro puede producir una fibrilación ventricular. La corriente, cuando atraviesa tiene diferentes resistencias en un determinado cuerpo. En nuestro organismo el que mayor resistencia opone es el paso de la corriente y por lo tanto genera más calor es el TEJIDO OSEO.
Es por eso que hay destrucción muy grande a nivel muscular cuando tenemos quemaduras de este tipo.

Niveles de resistencia de los diferentes tejidos (orden descendente).
· Tejido Oseo
· Tejido adiposo
· Tendones.
· Piel
· Músculo
· Vasos y nervios (son los mejores conductores de electricidad).

Quemaduras por Inhalación.

Mecanismo lesional:
· inhalación de productos químicos.
· Inhalación de aire recalentado o vapor de agua.
· Inhalación del CO que produce edema de la glotis y el paciente muere por ahogamiento.
Tratamiento: medidas generales, esteroides (aunque el Dr. dijo que no).
Factor asociado con la magnitud de la lesión tenemos la duración de la exposición.

Temperatura Tiempo que se necesita para hacer daño
44°C 6 horas
44-51°C 5 minutos
52°C 2 minutos
54°C 30 segundos
57°C 10 segundos
60°C Menos de 5 segundos
63°C Menos de 3 segundos
66°C 1.5 segundos
69°C 1 segundo
70°C o más. Menos de 1 segundo.

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