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TRAUMA CRANEOENCEFALICO CONSIDERACIONES GENERALES.

Las lesiones encefálicas cerradas son aquellas en las cuales no hay lesión del cráneo o esta se limita a fractura simple, no desplazada del mismo.

Clínicamente pueden ser consideradas como leves, moderadas, graves.

Las lesiones leves se caracterizan por breve pérdida de la conciencia (segundos a minutos) sin cambios neurológicos demostrables. Los datos del LCR son usualmente normales. Puede presentarse amnesia retrógrada.

Las lesiones moderadas se distinguen por períodos de inconciencia más largos frecuentemente con signos neurológicos anormales y acompañados a menudo de edema cerebral y contusión.

Las lesiones cefálicas graves causan inconciencia prolongada y signos neurológicos anormales. Usualmente se acompañan de contusión y laceración cerebrales.

Las lesiones cefálicas abiertas incluyen laceración del epicráneo, fracturas craneales compuestas y diversos grados de destrucción cerebral. Si ocurre fragmentación del hueso, hay contusión extensa asociada y laceración del encéfalo. La conciencia puedo o no estar afectada al principio, aunque la depresión de ella puede ocurrir después si se presenta sangrado intracraneal progresivo o edema.
 

Fisiopatología

 Las fuerzas de distorción que causan lesión primaria pueden ser lo bastante considerables para desgarrar capilares intraparenquimatosos, venas subdurales superficiales en puente y arteria y venas epidurales, y permitir extravasación de sangre y formación de hematoma. En respuesta a la vasodilatación y alteración de la barrera hematoencefálica ocurre edema cerebral. La isquemia por hipotensión o hipoxia puede producir muerte celular y el consiguiente edema citotóxico. Las alteraciones de la absorción del LCR por contaminación del mismo con sangre suelen originar hidrocefalia. La secreción inadecuada de hormona antidiurética o el desarrollo de diabetes insípida puede agravar el edema cerebral al alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Estos cambios aislados o combinados pueden aumentar la presión intracraneal (PIC). La PIC elevada contribuye a una lesión cerebral secndaria al reducir la presión de riego cerebral y cuando es menor de 50 mmHg se compromete riego cerebral y produce isquemia del cerebro que complica la lesión cerebral primaria por una agresión secundaria. La hipertensión intracraneana es uno de los factores más importantes que afectan el resultado final en lesiones de la cabeza.

 El TCE es un síndrome que puede venir acompañado de otro tipo de lesiones torácicas, abdominales, de miembro superior e inferior, craneofacial. El abordaje terapéutico en este caso debe ser desde el punto de vista de emergencia o urgencia donde el paciente viene a consultar por: antecedentes de atropellamiento, accidente de tránsito, caída de un árbol, lesiones cortocontundentes, lesiones por arma de fuego.
 

Manejo Médico del TCE

1. Vías aéreas permeables, una buena oxigenación y humidificación son de la mayor importancia ya que la hipoxia incrementará el edema cerebral. El mantenimiento adecuado de vías respiratorias y de la ventilación pulmonar es vital. El paciente debe colocarse en posición prona, con la cabeza vuelta hacia un lado para facilitar el drenaje de las secreciones de la boca y evitar que la lengua obstruya la faringe. La intubación traqueal o la traqueostomía pueden ser necesarias. Dese oxígeno en caso necesario.
2. Reponer Volemia. Trátese el choque si está presente, puede ser requerida la administración parenteral de líquidos y sangre. Una vez que se han estabilizado las funciones respiratorias y cardiovasculares, hay que prestar atención al SNC. Se tendrá cuidado de no manipular el cuello, sin antes haber excluido fracturas cervicales.


 El TCE en una frecuencia del 7- 20% se acompaña de lesiones cervicales y tenemos la obligación de tomar radiografía simple de columna cervical lateral. Es importante mencionar que la columna cervical puede ser también dañada en este tipo de patología el nivel más frecuente lesionado en TCE es C5-C6, es importante una evaluación clínica en emergencia sospechar de esta lesión. En este tipo de lesión se puede observar fracturas de la vértebra por imagen de resonancia magnética, ver compresión del canal medular que puede deberse a tumores del parénquima medular.
Se debe también realizar examen físico ya que la presencia de lesiones en otros órganos pueden dar complicaciones severas. (Grandes vasos, caja torácica, cavidad abdominal). Hay que recordar la distribución de los dermátomos para mandar con exactitud las placas que sirven para evaluar: Omblitgo (T10), Pubis (T12), Tetillas (T4), Apéndice Xifoides (T6).

 Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero cabelludo, fracturas compuestas del cráneo o signos de fracturas de la base del cráneo que incluyen el piso del mismo. Puede haber magullamiento alrededor del ojo (signo de mapache) o debajo del oído (signo de Battle) que sugieren una fractura que afecta las fosas anterior o media respectivamente.

 En sujetos conscientes hacer un examen neurológico detallado, con atensión especial a anomalías del estado psíquico, asimetría del diámetro pupilar, debilidad unilateral, cambios en el tono muscular, asimetría en los reflejos tendinosos profundos y la presencia de reflejos patológicos. Se concede atención especial en individuos que no colabora, estuporoso o en coma, al tipo de respiración, reacción del diámetro pupilar y reflejo fotomor, reflejos oculocefálicos reacción motora a estímulos dolorosos y reflejos tendinosos profundos. La escala del coma de Glasgow es un método estandarizado para medir la gravedad de las deficiencias neurológicas posee un elevado índice de concordancia entre diferentes observadores y debe utilizarse para valorar a todos los pacietes que han sufrido una lesión de la cabeza. La escala de 15 puntos valora las respuéstas neurológicas de la víctima en 3 categorías: abertura ocular, respuesta verbal y mejor reacción motora.
 

Abertura de Ojos:

3.  Espontánea 4
4.  Al Hablarle 3
5.  al dolor 2
6.  ninguna 1

Respuesta verbal

7.  Orientada 5
8.  Conversac. Confusa 4
9.  Palabras inapropiadas 3
10.  Ruidos incomprensibles 2
11.  ninguna 1

 Mejor Reacción Motora:

12.  Obedece 6
13.  Localiza 5
14.  Aleja 4
15.  Flexión anormal 3
16.  Resp. Extensora 2
17.  ninguna 1

 Si tenemos un paciente con Glasgow de 14 para arriba, el paciente tiene buen pronóstico y puede tener una incomporación a la vida de manera normal.

 Si el paciente tiene una moderada recuperación, podrá tener un Glasgow de 8-13, se podrá recuperar en cuestión de muchos días e incluso meses y puede llegar a recuperar su estado normal de conciencia hasta 15.

 Y si vamos a los extremos tenemos un paciente que puede tener inhabilidad severa con 3-7 puntos en la escala de Glasgow.

 Los estados vegetativos persistentes: se ven en pacientes con 3 puntos, 1 en cada parámetro.

 TCE en base a la puntuación se clasifica en:

•  Leve: 13-15 puntos.
•  Moderado: 9-12 puntos.
•  Severo: 3-8 puntos.

 Al agravarse la lesión encefálica la víctima muestra un período de inconciencia y es proporcional a la magnitud del daño. Junto con el impacto inicial, puede haber un lapso de apnea e hipertensión arterial sistémica y a veces convulsión generalizada. Los sujetos con lesiones mínimas de la cabeza y pérdida breve de la conciencia por lo regular, siguen una evolución sin complicaciones.
 

Valoración del paciente con TCE.

1) Signos vitales neurológicos

2) Nivel de conciencia.

3) Frecuencia Respiratoria

4) Frecuencia cardiaca

5) Temperatura.

6) Pupilas.

 7) Monitoreo de presión intracraneana. Si el paciente no va a pasar a sala de operaciones tiene que ser manejado en UCI, monitoreándole la Presión Intracraneana, por medio de un tornillo implantado a través del cráneo sobre la corteza cerebral al nivel del espacio subaracnoideo en donde flujo el LCR. Por medio del tornillo (de Richmon) podemos medir la presión intracraneana.

8) Escala de coma de Glasgow.
 
 

Complicaciones.

1) Hematoma Epidurales.

2) Hematoma subdurales.

• Hematoma subdural agudo (24-48 horas) , se relacionan con lesiones graves de la cabeza, muestran síntomas iniciales de HIC y hernias rápidas. La evacuación del coágulo puede proporcionar una mejoría importante.
• Hematoma subdural subagudos (48 horas-2 semanas). Se presentan varios días después de una lesión y se acompaña de letargo, confusión, hemiparesia.
• Hematoma subdural crónicos: (mayor de 2 semanas), en el cual el coágulo de sangre ha presentado lisis. Su presentación típica incluye alteración progresiva del estado mental, con signos focales o sin ellos (hemiparesia, afasia, papiledema).

3) Hematomas parenquimatosos

• Hemorragia subaracnoidea posttraumática.
• rinorrea, otorraquia.
• cefaleas
• epilepsia post-traumática
• fístula post-traumática de arteria carótida en el seno cavernoso.

Diagnóstico

1. Historia clínica y examen físico
2. Datos de laboratorio. Punción lumbar: puede determinar la presencia de hemorragia subaracnoidea y la presión del LCR. Este es frecuentemente normal en todos los aspectos en la concusión del encéfalo o en el edema cerebral. En la contusión o laceración puede encontrarse líquido cefalorraquideo sanguinolento a presión aumentada.
3. Datos radiológicos. Radiografía simple de craneo, es importanrte hacer valoración de radiografía simple de cráneo en lesiones por arma de fuego que pueden dar como diagnóstico solamente hundimientos craneanos que no tienen indicación quirúrgica. Si se trata de hundimiento craneano menor de 4 mm. de tabla interna (parte interna del hueso) no tienen indicación quirúrgica. Los hundimientos mayor de 4 mm. si tienen indicación de levantamiento quirúrgico para evitar roces con la corteza cerebral. Radiografía de columna vertebral AP y lateral.

Angiografía cerebral: puede ayudar a demostar hematomas subdurales o intracerebrales.

3. Examenes especiales: Electroencefalograma: puede revelar evidencia de desplazamiento de la línea media como en la contusión cerebral y edema cerebral.


 TAC en TCE agudo es el que mejor da resolución, porque se pueden obtener imágenes si ha habido sangramiento no así por resonancia magnética.

 En las primeras 24 horas de un TCE severo debe tener un diagnóstico de imagen porque clínicamente se puede tener muchas complicaciones en operaciones.

Medidas a ocupar en sala de emergencia.

• Shock Clasificar Shock: Se hace de acuerdo a pérdida sanguínea:


 leve: pérdidas sanguíneas del 10-20%
 moderada: pérdida sanguíneas del 20-40%
 severo: pérdida sanguínea del 40% o más.

• Hipoxia.
• Hipertensión Intracraneal. En estos casos hay que reponer líquidos y usar medicamentos como:
•  DIURETICOS
• Manitol al 20%. E.V. 1 gr/kg cada 3 horas.
• Urea E.V. 1 gr/kg
• Glicerol v.o. o e.v. 1 gr/kg cada 4-6 horas
• Furosemide (20 mg. E.v.) ó 1-2 ampollas cada 6-8 horas.
• ESTEROIDES.
• Son controversiales, en un 50% de literatura mundial no utilizan esteroides y en un 50% sí.
• Fosfato de Dexametasona, 10-100 mg. E.V. luego 4 mg. E.V. cada 6 horas.
• Continua siendo utilizado porque progete las mitocondrias de células no dañadas para que resistan el efecto de la hipoxia o el efecto citotóxico del edema cerebral.
• ANTICONVULSIVANTES.
• Importante sobretodo cuando el TCE es severo: cuando tiene efecto de masa expansiva un edema importante a nivel de corteza cerebral.
• Difenilhidantoína. 500 mg E.V. bolo (50 mg/min por 10 minutos). Luego 250 mg. E.V. en No. 2 en 24 horas.
• Lo que equivale aproximadamente a 17 mg por Kg en la dosis inicial, y luego a 5 mg/Kg en la dosis de mantenimiento.