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TEMA No. 23

Insuficiencia Venosa Crónica

 
Contenido:
Insuficiencia Venosa Crónica
Etiología
Causas
Complicaciones y secuelas de insuficiencia venosa
Clasificación de la Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosa crónica superficial (várices).
Pruebas funcionales.
Tratamiento.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones.

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Las várices son el tercer motivo de consulta en el Hospital Rosales y a nivel nacional. Son el trastorno vascular más común que afecta al hombre, que es el único entre los seres vivientes susceptible.

El término varicoso significa dilatado y las venas superficiales características crecidas y tortuosas se diagnostican mediante la observación con los pacientes de pie. Actualmente los problemas venosos se conocen con el término de Insuficiencia Venosa Crónica, y dentro de éstas tenemos la Isuficiencia venosa Superficial y la Profunda.

El papel fundamental de las venas es el retorno de sangre de los capilares al corazón, regulan la capacidad vascular y participan junto con aquellos en la termorregulación. Entonces retorno venoso, perfusión, termorregulación, son funciones del sistema venoso.

Cualquier impedimento a estas funciones (falta de retorno, estancamiento), constituyen insuficiencia venosa periférica crónica, hay un aumento de la presión hidrostática por falta de retorno, es decir por estasis. ¿Qué sucede a nivel capilar? Se abren las fístulas arterio-venosas que normalmente se encuentran ahí, conduciendo a hipoperfusión tisular. La característica anatómica y funcional más importante de las venas es la presencia de válvulas bicúspides delicadas, pero extremadamente resistentes.

Con la expansión del seno en el sitio de cada válvula venosa,. Las valvas se abren por completo sin hacer contacto con la pared venosa. Por lo tanto, cuando el flujo venoso vuelve a invertirse, las válvulas se cierran de inmediato. Las venas profundas tienen más válvulas que las superficiales.

En la vena tibial posterior distal o en la vena tibial anterior puede haber entre 9 y 19 válvulas, pero el número disminuye en la porción proximal. En todas las partes de la pierna y de los brazos, las cúspides de las válvulas están orientadas para dirigir el paso de la sangre hacia el centro y prevenir su reflujo hacia la periferia.

Por lo común, las válvulas de las venas perforantes permiten el paso de sangre sólo de las venas superficiales a las profundas, mientras que las válvulas en la vena de los pies permiten el paso de la sangre de las venas profundas a las superficiales. Entonces, si las válvulas se dañan estamos ante una insuficiencia.

Cada una tiene sus matrices de diagnóstico y tratamiento. Luego tenemos dentro de la insuficiencia la obstrucción del sistema venso profundo, conocido como Flebotrombosis, que puede dar embolismo pulmonar, enfermedad tromboembólica o síndrome postflebítico; es decir que cuando las venas profundas se obstruyen, las superficiales se dilatan debido a que ellas son la única salida de la sangre, y esta presión es la que hace que se dilaten y se conozcan como várices.

Pero son secundarias a un proceso de obstrucción profunda. Estos son una contraindicación a cualquier procedimiento de tratamiento quirúrgico o paraquirúrgico, porque si se quitan estas várices dejamos sin retorno venoso al miembro. De allí la importancia de saber diferenciar y hacer el diagnóstico clínico a través de las pruebas funcionales.

Etiología.


Causas.

Unos de los principales orígenes de las varices y el más aceptado es el de la Herencia que es de carácter dominante y sin distinciones de sexo.(más frecuente en mujeres).


Complicaciones y secuelas de la insuficiencia venosa crónica:

Factores que ayudan al retorno venoso:


Clasificación de la Insuficiencia Venosa Crónica.

Insuficiencia Venosa Superficial: Várices.

Las venas que constituyen el sistema venoso superficial (SVS) son: la safena Mayor y Menor. Del 5-10% de la sangre retorna a través del SVS.

Insuficiencia Venosa Profunda: trombosis profunda y sus secuelas (tromboflebitis).

El sistema venoso profundo (SVP): la femoral, poplíteas, tibiales y peroneales.
Del 90-95 % de la sangre retorna a través del SVP.

Insuficiencia de las Perforantes:

Existe comunicación entre el SVS y el SVP estas son venas que perforan la fascia por eso se llaman perforantes. Las venas comunicantes conectan 2 venas entre sí : ej. Femoral-poplítea, femoral-tibial, safena mayor-menor, etc. Esto es importante desde el punto de vista circulatorio.


INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA SUPERFICIAL(VÁRICES).

Definición.

Dilatación permanente y sostenida de una vena, con alteraciones valvulares y de la pared, la cual presenta cambios histológicos e histopatológicos de atrofia muscular intercalados con hipertrofia muscular que traen como consecuencias hialinización, esclerosis de la pared venosa y estrechamiento completo de su luz.

La proporción es de mujeres 9:1 hombres. Pero ahora es de 2:1 y en Europa se dice que 1:1.

Esta patología actualmente esta teniendo mucho realce debido a que son los miembros inferiores los más frecuentemente dañados, y esto provoca invalidez laboral.

Clasificación:

Primarias: el sitio de alteración se encuentra en el sistema superficial a nivel de las válvulas proximales, permaneciendo sin alteración el sistema profundo.

Secundarias o Compensatorias: estas son el resultado de trastorno en el sistema venoso profundo(flebotrombosis). Cuando estas se obstruyen se produce una elevación en la presión hidrostática pasando la sangre al sistema superficial a través de las perforantes apareciendo las várices.

Etiología:

Fisiopatología.

Fracaso funcional de las válvulas, que permite reflujo de sangre del sistema profundo al superficial, rompiéndose el flujo unidireccional, aumentando la presión hidrostática venosa, dificultando el retorno venoso, dilatando las paredes venosas, rompiendo la frágil capa muscular venosa, dañando el sistema vascular., produciendo estancamiento venoso, congestión venosa y mala oxigenación tisular ( y a nivel de la microcirculación se abren las fístulas arterio-venosas). Todo esto trae como consecuencia la sintomatología siguiente y las úlceras venosas (que es la consecuencia más frecuente).

Si la capa muscular se destruye, se vuelve insuficiente la válvula porque se dilata y produce encharcamiento venoso.

Signos y Síntomas.

Clasificación.

Grado I: Dilatación venosa, válvula safeno-femoral normal.
El tratamiento sería:
Cauterización quirúrgica:
Esclerosis, Criocirugía.
Electrofulguración.
Láser.
Grado II: Insuficiencia de las válvulas de la unión safeno-femoral.
El tratamiento sería: Safenectomía mayor.
La de la safena menor puede ser tratada por esclerosis o por safenectomía.
Grado III: Complicaciones: Ulceras, en el maleolo interno : por la safena mayor; y en el externo por la safena menor; dermatitis, arteritis, linfedema, etc.

En otro sitio:

Insuficiencia de las perforantes.

Síndrome postflebítico (secuela de la flebotrombosis) esto es en el sistema venoso profundo en el cual hay CONTRAINDICACION ABSOLUTA de cirugía.

Clasificación Etiológica:

Estadíos de Insuficiencia Venosa Crónica.

Fases de cambios en la piel:


I pigmentación ----II induración---III dermatitis----IV celulitis por estasis---V ulceración

Historia Clínica: investigar: uso de fármacos, anticonceptivos orales, # de embarazos.

Examen Físico: inspección, palpación, examen neurológico: reflejos y sensibilidad.
 

Pruebas funcionales:

dentro del ex. Físico existen ciertas pruebas que evalúan el estado venoso y valvular:

Pruebas utilizadas para evaluar el sistema superfical: Trendelemburg y Schwartz.

Pruebas utilizadas para evaluar el sistema profundo: Perthes.

Pruebas utilizadas para evaluar las perforantes: Doppler.
 

Prueba De Trendelemburg Simple:

Con el paciente en decúbito dorsal se elevan primero los miembros inferiores para vaciar las venas y luego se coloca un torniquete o se hace presión en la porción proximal del miembro (unión safeno-femoral), inmediatamente se pone al paciente de pie y se quita la presión.

La prueba es positiva si el llenado venoso se produce de arriba hacia abajo.

Reflujo que existe en el miembro debido a daño de la válvula safeno-femoral.

Si después de 30 seg, aún ejerciendo la presión, se llenan las varices indica daño de las perforantes incompetente.

Según Schwartz (el libro): existen 4 resultados posibles de la prueba de compresión de Trendelemburg: el paciente ha estado acostado con la pierna elevada. A continuación se pone de pie comprimiendo la unión safenofemoral A. Negativa - Negativa: en la cual hay llenado gradual de las venas de abajo hacia arriba en 30 segundos, y continuo lento después de quitar la mano; B. Negativa - Positiva: cuando se pone de pie hay un llenado gradual de las venas distales; al dejar de comprimir se observa un llenado retrógrado rápido de la vena safena; C: Positiva - Negativa: con la mano colocada ocurre el lenado de las varicosidades superficiales a través de las perforantes incompetentes; cuando se suprime la compresión hay un llenado lento adicional de las venas: D: Positiva - Positiva: estando de pie con la mano colocada, las varicosidades se llenan a través de las perforantes incompetentes. Cuando se suprime la compresión hay un llenado rápido adicional de la vena safena ( p. 1039)..
 

Prueba de Schwartz:

Con el paciente de pie se coloca la mano en el paquete neurovascular femoral (triángulo de Scarpa), se palpa el pulso femoral; al mismo tiempo se percute el trayecto de la vena safena Mayor.

La prueba es positiva si el golpe se percibe en el pulso femoral de lo contrario es negativo. Esto indica insuficiencia de la vena Safena Mayor.

Tratamiento: Safenectomía Mayor.
 

Prueba de Perthes:

Se venda el miembro en dirección ascendente hasta la rodilla con una venda elástica. Se le pide al paciente que haga ejercicio o camine por 5 minutos; si los paquetes veno0sos se vacían, es decir no se ingurgitan, indica integridad del sistema venoso profundo.(prueba negativa).

Pero si con el ejecicio aumenta la turgencia, o le provoca dolor intenso, nos indica que el sistema venoso profundo esta obstruido (prueba positiva).

Por lo que hay que mandar a hacer un Método de imagen Flebografía y NO puede ser quirúrgico. Obviamente sería un error extirpar las venas superficiales.
 

Prueba de Doppler:

Con el px. En decúbito dorsal se eleva el miembro para vaciar las venas y luego se coloca un torniquete o se hace presión en la región proximal del miembro (unión safeno-femoral), luego se pone de pie y sin quitar la ligadura, si en menos de un minuto las venas vacías se han llenado, significa que la sangre ha pasado del sistema profundo al superficial a través de las perforantes, indicando insuficiencia de las perforantes.
 

Prueba de Gerson:

Colocar la mano en la región inguinal del paciente. Sobre la vena (el cayado de la Safena), se le pide al paciente. Que tosa, si nosotros lo percibimos significa que la válvula safeno-femoral no esta funcionando, que ese impulso que se produce por el reflejo de tos ser transmite a la mano exploradora.

Evaluación y Dx no invasivo del sistema venoso:
 


Métodos de Diagnóstico:

Historia clínica. Y examen físico: pruebas funcionales.

Otros métodos:

Tratamiento:


Puede ser profiláctico y curativo.

El primero se refiere a medidas de prevención como:


El segundo, según la evolución del cuadro:
 

Escleroterapia: indicación: cuando no se necesita cirugía o que ya ha tenido tratamiento quirúrgico pero tiene várices residuales. Produce el cierre de la vena, en 2 ó 3 meses la vena ha sufrido transformación en grasa y desaparece. Tiene como fin destruir el endotelio venoso y promover su obliterción por cicatricación.. Si no se aplica presión a la vena después de inyectar el esclerosante se forma un trombo que se recanaliza, y no sólo origina una recurrencia sino que en ocasiones empeora el problema.


El nuevo enfoque farmacológico:
 

En una flebotrombosis:


Estos cuadros forman várices compensatorias.(secundarias).
 

Diagnóstico Diferencial:

Complicaciones:

Las sustancias venolíticas: actúan sobre el músculo liso del vaso, pero actúa sobre las venas sanas porque en las varicosas la capa de músculo liso esta destruida. Por lo que el tratamiento más indicado es quitar la vena que no sirve (la varicosa), pero no se hace cambio o trasplante debido a que la sangre que retorna por el sistema venoso superficial es solo del 5-10 %. La demás se va por le profundo.

El problema de las várices esta relacionado con un gen dominante por lo que todas las venas están propensas a desarrollarlas, pero se manifiestan más en miembros inferiores porque están sometidos a mayor presión y por la gravedad, entonces hay que tener en cuenta que si quitamos una vena varicosa, el problema de várices se va a seguir dando, lo que vamos a disminuir son las complicaciones, y dentro de éstas la más peligrosa es que el sistema superficial haga que el profundo se obstruya (coágulo), llevándonos a Flebotrombosis ( tríada de Virchow). La tromboflebitis superficial es más susceptible a la infección.

Várice: tortuosidad permanente de la vena.

En las venas profundas debido a que están reforzadas por la masa del músculo estriado, no se producen várices.

En las venas superficiales: se encuentran en el tejido subcutáneo, y son propensas a várices.

Entre ellas están las venas perforantes, en la unión con la vena profunda hay una válvula que permite el paso del sistema superficial al profundo, y por lesión en éstas válvulas la sangre se va del profundo al superficial, sobrecargando éste, lo cual se transmite también hacia la microcirculación llevando a encharcamiento y a alteración de la circulación (perfusión). De la anatomía es importante recordar que la Safena Menor va posterior y la Safena Mayor esta en la parte anterior del miembro inferior, y que en la fosa oval perfora la fascia y desemboca en la femoral, y que más o menos a éste nivel existes 1-12 afluentes, que son importantes al momento de hacer la cirugía porque hay que ligarlas.

En el muslo son 2-3 las venas perforantes importantes quirúrgicamente y en la pierna son más de 5.


Esta página es creada y mantenida por Roberto Brito,

cualquier comentario escribirme a: roberto.brito@salnet.net

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