Esta página es creada y mantenida por Roberto
Brito
,
cualquier comentario escribirme a: [email protected]
|HOME|APUNTES|LINKS MEDICINA|
|APUNTES TEMAS|TEMAS DE CIRUGIA|
Contenido:
Insuficiencia Venosa Crónica
Etiología
Causas
Complicaciones y secuelas de insuficiencia venosa
Clasificación de la Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosa crónica superficial (várices).
Pruebas funcionales.
Tratamiento.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones.
El término varicoso significa dilatado y las venas superficiales características crecidas y tortuosas se diagnostican mediante la observación con los pacientes de pie. Actualmente los problemas venosos se conocen con el término de Insuficiencia Venosa Crónica, y dentro de éstas tenemos la Isuficiencia venosa Superficial y la Profunda.
El papel fundamental de las venas es el retorno de sangre de los capilares al corazón, regulan la capacidad vascular y participan junto con aquellos en la termorregulación. Entonces retorno venoso, perfusión, termorregulación, son funciones del sistema venoso.
Cualquier impedimento a estas funciones (falta de retorno, estancamiento), constituyen insuficiencia venosa periférica crónica, hay un aumento de la presión hidrostática por falta de retorno, es decir por estasis. ¿Qué sucede a nivel capilar? Se abren las fístulas arterio-venosas que normalmente se encuentran ahí, conduciendo a hipoperfusión tisular. La característica anatómica y funcional más importante de las venas es la presencia de válvulas bicúspides delicadas, pero extremadamente resistentes.
Con la expansión del seno en el sitio de cada válvula venosa,. Las valvas se abren por completo sin hacer contacto con la pared venosa. Por lo tanto, cuando el flujo venoso vuelve a invertirse, las válvulas se cierran de inmediato. Las venas profundas tienen más válvulas que las superficiales.
En la vena tibial posterior distal o en la vena tibial anterior puede haber entre 9 y 19 válvulas, pero el número disminuye en la porción proximal. En todas las partes de la pierna y de los brazos, las cúspides de las válvulas están orientadas para dirigir el paso de la sangre hacia el centro y prevenir su reflujo hacia la periferia.
Por lo común, las válvulas de las venas perforantes permiten el paso de sangre sólo de las venas superficiales a las profundas, mientras que las válvulas en la vena de los pies permiten el paso de la sangre de las venas profundas a las superficiales. Entonces, si las válvulas se dañan estamos ante una insuficiencia.
Cada una tiene sus matrices de diagnóstico y tratamiento. Luego tenemos dentro de la insuficiencia la obstrucción del sistema venso profundo, conocido como Flebotrombosis, que puede dar embolismo pulmonar, enfermedad tromboembólica o síndrome postflebítico; es decir que cuando las venas profundas se obstruyen, las superficiales se dilatan debido a que ellas son la única salida de la sangre, y esta presión es la que hace que se dilaten y se conozcan como várices.
Pero son secundarias a un proceso de obstrucción profunda. Estos son una contraindicación a cualquier procedimiento de tratamiento quirúrgico o paraquirúrgico, porque si se quitan estas várices dejamos sin retorno venoso al miembro. De allí la importancia de saber diferenciar y hacer el diagnóstico clínico a través de las pruebas funcionales.
Las venas que constituyen el sistema venoso superficial (SVS) son: la safena Mayor y Menor. Del 5-10% de la sangre retorna a través del SVS.
El sistema venoso profundo (SVP): la femoral, poplíteas, tibiales y peroneales.
Del 90-95 % de la sangre retorna a través del SVP.
Existe comunicación entre el SVS y el SVP estas son venas que perforan la fascia por eso se llaman perforantes. Las venas comunicantes conectan 2 venas entre sí : ej. Femoral-poplítea, femoral-tibial, safena mayor-menor, etc. Esto es importante desde el punto de vista circulatorio.
La proporción es de mujeres 9:1 hombres. Pero ahora es de 2:1 y en Europa se dice que 1:1.
Esta patología actualmente esta teniendo mucho realce debido a que son los miembros inferiores los más frecuentemente dañados, y esto provoca invalidez laboral.
Secundarias o Compensatorias: estas son el resultado de trastorno en el sistema venoso profundo(flebotrombosis). Cuando estas se obstruyen se produce una elevación en la presión hidrostática pasando la sangre al sistema superficial a través de las perforantes apareciendo las várices.
Si la capa muscular se destruye, se vuelve insuficiente la válvula porque se dilata y produce encharcamiento venoso.
En otro sitio:
Insuficiencia de las perforantes.
Síndrome postflebítico (secuela de la flebotrombosis) esto es en el sistema venoso profundo en el cual hay CONTRAINDICACION ABSOLUTA de cirugía.
I pigmentación ----II induración---III dermatitis----IV
celulitis por estasis---V ulceración
Historia Clínica: investigar: uso de fármacos, anticonceptivos orales, # de embarazos.
Examen Físico: inspección, palpación, examen neurológico:
reflejos y sensibilidad.
Pruebas utilizadas para evaluar el sistema superfical: Trendelemburg y Schwartz.
Pruebas utilizadas para evaluar el sistema profundo: Perthes.
Pruebas utilizadas para evaluar las perforantes: Doppler.
La prueba es positiva si el llenado venoso se produce de arriba hacia abajo.
Reflujo que existe en el miembro debido a daño de la válvula safeno-femoral.
Si después de 30 seg, aún ejerciendo la presión, se llenan las varices indica daño de las perforantes incompetente.
Según Schwartz (el libro): existen 4 resultados posibles de la
prueba de compresión de Trendelemburg: el paciente ha estado acostado
con la pierna elevada. A continuación se pone de pie comprimiendo
la unión safenofemoral A. Negativa - Negativa: en la cual hay llenado
gradual de las venas de abajo hacia arriba en 30 segundos, y continuo lento
después de quitar la mano; B. Negativa - Positiva: cuando se pone
de pie hay un llenado gradual de las venas distales; al dejar de comprimir
se observa un llenado retrógrado rápido de la vena safena;
C: Positiva - Negativa: con la mano colocada ocurre el lenado de las varicosidades
superficiales a través de las perforantes incompetentes; cuando
se suprime la compresión hay un llenado lento adicional de las venas:
D: Positiva - Positiva: estando de pie con la mano colocada, las varicosidades
se llenan a través de las perforantes incompetentes. Cuando se suprime
la compresión hay un llenado rápido adicional de la vena
safena ( p. 1039)..
La prueba es positiva si el golpe se percibe en el pulso femoral de lo contrario es negativo. Esto indica insuficiencia de la vena Safena Mayor.
Tratamiento: Safenectomía Mayor.
Pero si con el ejecicio aumenta la turgencia, o le provoca dolor intenso, nos indica que el sistema venoso profundo esta obstruido (prueba positiva).
Por lo que hay que mandar a hacer un Método de imagen Flebografía
y NO puede ser quirúrgico. Obviamente sería un error extirpar
las venas superficiales.
Evaluación y Dx no invasivo del sistema venoso:
Métodos de Diagnóstico:
Historia clínica. Y examen físico: pruebas funcionales.
Otros métodos:
Puede ser profiláctico y curativo.
El primero se refiere a medidas de prevención como:
El segundo, según la evolución del cuadro:
Escleroterapia: indicación: cuando no se necesita cirugía o que ya ha tenido tratamiento quirúrgico pero tiene várices residuales. Produce el cierre de la vena, en 2 ó 3 meses la vena ha sufrido transformación en grasa y desaparece. Tiene como fin destruir el endotelio venoso y promover su obliterción por cicatricación.. Si no se aplica presión a la vena después de inyectar el esclerosante se forma un trombo que se recanaliza, y no sólo origina una recurrencia sino que en ocasiones empeora el problema.
El nuevo enfoque farmacológico:
Estos cuadros forman várices compensatorias.(secundarias).
El problema de las várices esta relacionado con un gen dominante por lo que todas las venas están propensas a desarrollarlas, pero se manifiestan más en miembros inferiores porque están sometidos a mayor presión y por la gravedad, entonces hay que tener en cuenta que si quitamos una vena varicosa, el problema de várices se va a seguir dando, lo que vamos a disminuir son las complicaciones, y dentro de éstas la más peligrosa es que el sistema superficial haga que el profundo se obstruya (coágulo), llevándonos a Flebotrombosis ( tríada de Virchow). La tromboflebitis superficial es más susceptible a la infección.
Várice: tortuosidad permanente de la vena.
En las venas profundas debido a que están reforzadas por la masa del músculo estriado, no se producen várices.
En las venas superficiales: se encuentran en el tejido subcutáneo, y son propensas a várices.
Entre ellas están las venas perforantes, en la unión con la vena profunda hay una válvula que permite el paso del sistema superficial al profundo, y por lesión en éstas válvulas la sangre se va del profundo al superficial, sobrecargando éste, lo cual se transmite también hacia la microcirculación llevando a encharcamiento y a alteración de la circulación (perfusión). De la anatomía es importante recordar que la Safena Menor va posterior y la Safena Mayor esta en la parte anterior del miembro inferior, y que en la fosa oval perfora la fascia y desemboca en la femoral, y que más o menos a éste nivel existes 1-12 afluentes, que son importantes al momento de hacer la cirugía porque hay que ligarlas.
En el muslo son 2-3 las venas perforantes importantes quirúrgicamente y en la pierna son más de 5.
Esta página es creada y mantenida por Roberto
Brito,
cualquier comentario escribirme a: [email protected]