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TEMA No. 1

METABOLISMO QUIRÚRGICO

TABLA DE CONTENIDOS:
Conceptos
Fases del Metabolismo Quirúrgico
10 Grados de Trauma
ADAPTACION METABÓLICA NORMAL
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA FASE DEL METABOLISMO QUIRÚRGICO.
FASES METABÓLICAS ANORMALES
Nutrición en paciente quirúrgico

Conceptos

La respuesta del sistema neuroendócrino, la liberación de sustancias mediadoras y las alteraciones consiguientes en el metabolismo celular e intermedio, se adecuan a la magnitud, duración y naturaleza de la lesión. Ante un traufma cualquiera el organismo siempre responderá para tratar de mantener su homeostasis.

En 1950 Francis Moore dice que:

 "Ante un trauma determinado el organismo reacciona con una variedad de alteraciones endócrinas con cambios metabólicos asociados propios de la convalecencia quirúrgica, la cual es una enfermedad aguda que se asocia a un trauma tisular y la respuesta a ello da como resultado cicatrización de la herida y el retorno del paciente a las actividades físicas, económicas y a las respuestas emocionales normales".

En  la actualidad ya no se considera a este proceso como una "enfermedad", sino que el concepto ha cambiado a "respuesta" normal del organismo ante la agresión.

Es importante notar que la agresión al organimso puede ser de diferentes tipos: bacteriana, viral, traumática, etc. y todas engloban el concepto anteriormente expuesto.

Otros nombres que recibe esta respuesta del organismo ante la agresión son:

METABOLISMO QUIRÚRGICO por Dr. Francis Moore

CONVALECENCIA QUIRÚRGICA en Europa

ENFERMEDAD POST-OPERATORIA O SÍNDROME POST-QUIRÚRGICO en francia

RESPUESTA A LA AGRESIÓN

RESPUESTA AL STRESS

RESPUESTAS ENDÓCRINAS - METABÓLICAS A LA LESIÓN.

Fases del Metabolismo Quirúrgico

Además fue Francis Moore el que divide esta respuesta normal del organismo ante la agresión en diferentes fases:

  1. Fase Catabólica o de Destrucción celular
  2. Fase de supresión de la influencia hormonal
  3. Fase anabólica o de restitución
  4. Fase de ganancia o recuperación de la grasa.

Esta última fase es tomada como parte de la fase anábolica por algunos autores hay que recordar que en las condiciones de agresión, las grasas son la principal fuente de energía del organismo. Es por esa razón que las personas delgadas no soportan traumas muy graves o muy severos.

10 grados de trauma

Las fases del metabolismo quirúrgico van a variar dependiendo del grado del trauma.

Francis Moore dividió también la gravedad del trauma en 10 grados:

  1. Heridas pequeñas
  2. Hernias
  3. Apendicectomía
  4. Vagotomía - piloroplastía
  5. Colecistectomía
  6. Gastrectomía subtotal
  7. Neumonectomía
  8. Pancreatectomía
  9. Pancreatuduodenostomía cefálica (Operación de Whipple)
  10. Quemaduras de III Grado del 40%

El grado del trauma dependerá también de muchos factores como la experiencia del cirujano, el tratamiento de los tejidos, el estado previo al trauma, etc. a continuación se estudiarán las fases del metabolismo quirúrgico tomando como base los traumatismo de Grado V.

Las respuestas del organismo se clasifican de la siguiente manera:

Leve: Grados I- IV

Intermedia: Grado V

Severa: Grado VI - X (requieren manejo en UCI)

Concepto de Homeostasis

En1887 Claude Bernard introdujo el concepto de Homeostasis que es el equilib ro que hay en el medio interno de nuestro medio interno de nuestro organismo.

Esto constituye una Homeostasis Volumétrica que depende de mantener tres factores importantes:

  1. Osmolaridad
  2. pH y
  3. pO2.

En 1920 Cannon postuló que el organismo frente a la agresión produce una elevación de catecolaminas (Adrenalina y Noradrenalina) como respuesta a una situación de stress estableciendo la reacción alarma-stress.

Los conceptos de  Claude Bernard y Cannon son los que dieron forma al concepto de Homeostasis Volumétrica (respuesta inmediata) mientras que en la última décadas se ha logrado establecer con claridad otra respuesta de tipo tardía que es la Homeostasis Nutricional o Metabólica.

También hay una respuesta nerviosa, en la cual participan vías del dolor, vías de la reducción del volumen sanguíneo y vía del stress.

TRAUMA

Respuesta Nerviosa

- Dolor

- Stress

- Pérdida de volumen

Respuesta Endócrina

Homeostasis Volumétrica (Inmediata)

Homeostasis Nutricional (tardía)

Los fines de la Homeostasis Volumétrica son:

  1. Mantener el volúmen plasmático e intersticial.
  2. Mantener la osmolaridad, osmolalidad y volumen adecuado.
  3. Mantener el pH (equilibrio ácido-base).

Los fines de la Homeostasis Nutricional son:

  1. Ofrecer el combustible adecuado (glucosa) a través de la Gluconeogénesis y la Glucogenólisis.
  2. Preservar reservas de proteínas orgánicas (músculo).
  3. Crear tejido nuevo para la cicatrización adecuada.

ADAPTACION METABÓLICA NORMAL

1. Etapa Pre-operatoria:

En esta etapa el paciente experimenta una reacción psíquica de temor pro la intervención quirúrgica a realizarse, estimulando el sistema nervioso y la médula suprarrenal, lo que desencadena fenómenos que se manifiestan a través de ciertos hallazgos clínicos como:

Palidez, sudoración, taquicardía ehipertensión leve (por aumento de catecolaminas liberadas en la médula suprarrenal).

Tratamiento:

2. Etapa Transoperatoria:

En esta etapa se da una respuesta tanto de la vía hormonal como de la vía nerviosa desencadenada por tres elementos principales:

Así como por elementos locales (ej: citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, proteínas de choque térmico).

Esta etapa marca el inicio de las fases del metabolismo quirúrgico, las cuales no seguirán un orden estricto como el que se expone académicamente sino que en determinados momentos pueden transponerse o presentar una secuencia variada.

Cuadro 1.

La pérdida de volumen se capta a través de los barorreceptores que se encuentran dentro de los vasos sanguíneos, el estress actúa sobre la corteza cerebral desde donde parte un impulso hacia el hipotálamo, a este último llegan también impulsos dolorosos a través del sistema nervioso periférico. Del hipotálamo se produce un estímulo hacia la hipófisis que produce una gran cantidad de horminas: ACTH, Hormona del Crecimiento, Insulina, Glucagon, Calcitonina, ADH, THS y tiroxina. La tiroxina actúa junto con la ACTH sobre la glándula suprarrenal para producir esteroides, mineralocorticoides, glucocorticoides, andrógenos, además se produce aldosterona la cual involucra el Aparato Yuxtaglomerular con la producción de Renina- Angiotensina I - Angiotensina II.

La producción de Cortisol (representando a los glucocorticoides) la podemos medir en orina por medio de su metabolito 17-hidroxicorticoides, y lo encontramos elevado.

La aldosterona y los andrógenos vamos a ubicarlos por el 17- cetosteroide y los encontramos elevados en la orina.

Las sustancias androgénicas van a actuar hasta la fase III, ya que su acción es anabólica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA FASE DEL METABOLISMO QUIRÚRGICO.

Fase I: Catabolia o Destrucción Celular.

Esta fase dura de 3 a 4 días después de la agresión (intervención quirúrgica).

Hormonas Aumentadas Hormonas Disminuidas
  • ACTH
  • Catecolaminas
  • Aldosterna
  • ADH
  • TSH y tiroxina
  • Factor F (Cortisol) = aumento glucólisis
  • Hormona de Crecimiento
  • Glucagon
  • Gonadotropina
  • Insulina: Es la única hormona que se encuentra disminuida en esta fase. Aún cuando se encuentre normal su acción se ve bloqueada por los niveles elevados de catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagón.

En esta fase es muy importante el metabolismo de los lípidos para la producción de energía ya que el organismo tratará de proteger el catabolismo de las proteínas.

La aldosterna estará aumentada por lo tanto habrá retención de Sodio (aunque no existe retención de Potasio), cuando la ADH está elevada habrá retención de volumen a nivel del túbulo distal de la nefrona y al retener agua se retiene también sodio, es decir que el sodio se encuentra muy poco en orina.

Existe tambíén una disminución de Sodio en sangre, esto por que las lesiones provocan cambios de polaridad y permeabilidad en la membrana celular, de modo que hay una mayor entrada de Na a la célula y una mayor salida de potasio. Por eso el Sodio disminuye en sangre, pero en realidad la tasa total de sodio está aumentada ya que gran parte del sodio se encuentra ahora en el espacio intracelular. De ahí que el organismo al detectar bajos niveles de Sodio, a nivel renal se libera aldosterna para provocar su retención, en cambio el Potasio que ahora se encuentra en mayor cantidad en la sangre periférica y por ende aumenta su excreción por la orina ya que no existe ninguna sustancia encargada de la retención de este electrolito.

En resumen los cambios metabólicos importantes en esta fase son:

1. Na+ disminuido en sangre y orina.

   K+ aumentado en sangre y orina.

2. Balance Nitrogenado negativo:

Estos nos indica el grado de degradación de los tejidos.

La glucólisis hepática y muscular está activa, hay destrucción tisular por la gluconeogénesis (para la cual se utilizan las grasas y proteínas).

3. Acidosis metabólica por aumento del metabolismo basal.

4. Diuresis disminuida de 500 a 700 ml diarios:

Esta se da en los primeros días de esta fase, y puede durar en un trauma grado V de 24 a 72 horas.

5. Excreción de Nitrógeno de 12 a 15 grs. (Normal de 6 a 8 grs).

6. Necesidad de 500 calorías al día.

Las cuales se tratan de suministrar a través de Dextrosa al 5% que se administra generalmente en el período post-operatorio.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRIMERA FASE:

Cabe mencionar que la fiebre es un hallazgo normal en la fase catabólica, debido al aumento del metabolismo mediado por el FNT (Caquectina) y al hipertiroidismo relativo.

Aunque siempre hay que cerciorarse que esta fiebre no tenga una etiología de tipo infecciosa o que no se deba a un hematoma (que es la principal causa de fiebre enel post-operatorio) o a una infección en el sitio de la herida.

Tratamiento durante la primera fase:

1. Movilización del paciente. Caminar, deambular o movilización en 24 horas previene la "Enfermedad del Antifaz" (Enfemedad tromboembólica) además se promueve el vaciamiento vesical, mejora el estado de ánimo y la confianza del paciente, disminuye la ansiedad y por ende los trastornos de la primera fase.

2. Nada por boca

3. Hidratación parenteral: se debe dar dextrosa al 5% (no al 10% ya así es un diurético osmótico), ya que el paciente requiere de 500 calorías al día. La cantidad de dextrosa se calcula en base al peso del paciente (promedio 2,500 ml).

4. Eliminar el dolor para evitar la cascada de prostaglandinas que retrasan la respuesta normal del organismo, utilizando analgésicos tipo AINEs, que también bloquean al FNT, la dipirona sódica o magnésica, cuya acción dura entre 4 a 6 horas, tiene efectos positivos al estimular la catabolia, que es una característica propia de esta fase.

5. Se administra Vitamina C y Complejo B, ya que son necesarios en el proceso de cicatrización.

6. No se deben administrar hidrolizados de proteína ya uqe ocasionan mayores trastornos metabólicos.

7. No se debe dar Potasio ya que este se encuentra elevado y podemos provocar hiperpotasemia lo que nos podría llevar a un paro cardíaco en diástole.

8. El sodio en principio no debe darse por que la tasa total de este es normal, pero se dice que al dar un poco de sodio durante esta fase se puede mantener la concentración normal dentro del plasma.

9. No narcóticos.

MEDIADORES DE CÉLULAS ENDOTELIALES

Se ha descubierto que los AINEs disminuyen la duración de la primera fase a través de la inhibición de los siguientes mediadores:

El aparecimiento de ruidos intestinales y el desaparecimiento de la oliguria hacen que clínicamente finalice la primera fase. Cuando aparecen los "flatos",nos indica el inicio de la segunda etapa.

Fase II: Supresión de la Influencia Hormonal

Esta fase dura del 4to al 8vo día.

Características Importantes:

  1. Disminuución de la ACTH, Aldosterona, ADH, Glucocorticoides, Mineracorticoides y Hormona del crecimiento.
  2. El Sodio comienza a perderse (70-80 mEq.)
  3. El potasio llega a niveles normales en sangre y orina.
  4. Poliuria de 1500 ml/24 horas.
  5. Volumen total de agua disminuido.
  6. Balance nitrogenado continua negativo ya que no hay reconstrucción de tejido y solo función de mantenimiento.
  7. Glucosa sanguínea normal
  8. La tirosina se encuentra aún elevada por lo cual puede haber también elevación de la temperatura.
  9. Eosinófilos normales (en la fase anterior se encontraban disminuidos)
  10. Relación insulina-glucagón normal

Cuadro Clínico:

Tratamiento:

  1. Deambulación en el hospital o en casa
  2. Alimentación oral
  3. Calorías 1,000 en 24 horas.
  4. Vitamina C y Complejo B
  5. Analgésicos
  6. Se retiran los puntos en general
  7. Se da el alta.

Fase III: Fase Anabólica de Restitución

Se da en los días 8 a 15 de recuperación:

En esta fase se da lo siguiente:

  1. Reconstrucción del tejido del organismo. Aquí se pueden administrar aminoaácidos y proteínas que serán utilizadas para la reconstrucción.
  2. Hormonas normales. Los andrógenos se encuentran aumentados por su acción anabólica, facilitan la reconstrucción y aumentan el deseo sexual.
  3. Excresión de Sodio y Potasio son normales.
  4. Balance nitrogenado positivo
  5. Glucosa normal
  6. Diuresis normal (800 a 1500 ml/día)
  7. Aumento de la resistencia de la cicatriz.

Características clínicas:

Fase IV: Fase de ganancia o recuperación de grasa.

Esta fase puede durar desde 15 días después del trauma hasta 4 a 6 semanas.

Para recuperar el peso que tenía el paciente previo a la lesión va a comenzar a recuperar grasa, acumulando más de lo que necesita.

FASES METABÓLICAS ANORMALES

  1. Respuesta metabólica exagerada
  2. Respuesta extrarrenal
  3. Respuesta de depleción o mal nutrición
  4. Respuesta hipoadrenal.

1. Respuesta metabólica exagerada.:

Este tipo de respuesta lo vamos a encontrar cuando el grado de traumatismo o lesión sea entre 8 y 10 según la escala de Moore. La respuesta neuroendócrina será exagerada, se va a prolongar los cambios metabólicos y la duración de esta fase sino se atiende a tiempo puede llevar a la muerte después de 7 a 15 días (por el catabolismo exagerado de CHO, grasas, Proteínas y pérdida grande de masa muscular).

Esta respuesta se acompaña de:

Manejo:

  1. UCI o reanimación quirúrgica.
  2. Sustitución de pérdidas electrolíticas.
  3. Dieta precoz
  4. Toma de presión venosa central
  5. Medición de orina horaria
  6. Dosificación de electrolitos y gases arteriales.
  7. Evitar hipokalemia
  8. Trato adecuado de tejido
  9. Ventilación mecánica (en algunos casos).

Prevención:

  1. Buen  trato a los tejidos
  2. Sustitución adecuado de líquidos y electrolitos.
  3. Estimular el peristaltismo
  4. Sospechar si la primera fase se prolonga.

2. Respuesta Extrarrenal.

Características:

Tratamiento:

1. Reposición de líquidos.

2. Corregir desequilibrio electrolítico

3. Respuesta de depleción o mal nutrición.

Es el tipo de respuesta que se da más frecuentemente en nuestro medio debido a la desnutrición. También se da en enfermedades crónicas como enfermedades del tubo digestivo y anemias.

Características:

Tratamiento Pre-Operatorio:

  1. Transfusiones sanguíneas
  2. Vitaminas
  3. Hiperalimentacicón parenteral o enteral.
  4. Hidrolizados de proteínas

 

Con una duración de 1 a 2 semanas.

Tratamiento Post-Operatorio:

1. Alimentación precoz.

4. Respuesta hipoadrenal.

Entre sus causas están:

Estas personas no serán capaces de reaccionar al stress  por lo que pueden morir de un shock severo.

Cuadro clínico:

Esta página es creada y mantenida por Roberto Brito.

 

 

 

 

 

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