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TEMA No. 16
Patología Biliar Benigna
Contenido:
Anatomía.
Factores de riesgo.
Cálculos biliares
asintomáticos.
Colicistitis aguda.
Colicistitis aguda acalculosa.
Colicistitis crónica.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones
Atención Pre-operatoria
Tratamiento.
ANATOMÍA:
La vesícula biliar es un órgano hueco, en forma de saco de
unos 7 a 10 cm de longitud, que se encuentra en una fosa en la cara inferior
del hígado. Su posición define el límite anatómico
entre los lóbulos derecho e izquierdo de este órgano y la
división de su sistema vascular y de conductos. La cara inferior
de la vesícula biliar está recubierta por peritoneo; menos
del 10% de las vesículas biliares están cubiertas por completas
por peritoneo y unidas al hígado por un mesenterio. Típicamente
la vesícula biliar se encuentra muy próxima a duodeno, píloro,
ángulo hepático del colon y riñón derecho.
La vesícula biliar tiene un fondo, cuerpo, infundíbulo
y cuello. El fondo es la porción ciega, redondeada, de la vesícula
biliar que se extiende un poco más allá del borde hepático;
suele ser la porción menos vascularizada de la vesícula biliar
y en consecuencia es más susceptible a alteraciones isquémicas,
que incluyen una perforación.
El cuerpo forma la mayor parte de la vesícula biliar y como
tal está en contacto con el hígado, duodeno y ángulo
hepático del colon. El cuello es la porción estrecha de la
vesícula biliar situada entre el cuerpo y la región del conducto
cístico.
El infundíbulo, también es conocido como bolsa de Hartmann,
es un divertículo ampollar pequeño, que se encuentra de manera
característica en la superficie inferior de la vesícula biliar.
Este sitio anatómico es clínicamente importante por su
proximidad con el duodeno y porque es posible que en él se impacten
cálculos y se obstruya el conducto cístico, que es la estructura
tubular que une la vesícula biliar con el colédoco.
La función principal de la vesícula biliar consiste en
el almacenamiento, concentración y liberación de bilis.
El conducto cístico(2.5 a 4cm) que drena el contenido vesicular
con el conducto hepático (3 a 5cm), la bilis diluída del
conducto hepático pasa al interior de la vesícula biliar
a través del conducto cístico para ser concentrada y luego
liberada a través del colédoco (7.5 cm).
El principal riego de la vesícula biliar proviene de la arteria
cística que es típicamente una rama de la arteria hepática
derecho. La arteria cística corre cerca del conducto del mismo nombre,
en el triángulo de Calot. Esta área anatómica está
delineada por el borde del hígado, el hepático común
y el conducto cístico.
El drenaje venoso de la vesícula biliar es variable y por lo
general no sigue las arterias. Desemboca en la rama derecha de la vena
porta. Los linfáticos que drenan la vesícula biliar tienden
a ser considerables y tienen gran importancia en enfermedades inflamatorias
benignas y malignas (metástasis del carcinoma vesicular) de este
órgano.
La pared de la vesícula esta compuesta por una membrana mucosa
(esta organizada en una serie de pliegues denominados válvulas de
Heister), una capa muscular y adventicia. La mucosa posee pliegues y consiste
en un epitelio cilíndrico y una lámina propia de tejido conectivo
laxo.
La pared de la vesícula biliar está atravesada por divertículos
de la mucosa denominados SENOS DE ROKITANSKY - ASCHOFF. Cerca del cuello
de la vesícula, es posible detectar glándulas mucosas ramificadas.
La pared de la vesícula biliar tiene una inervación abundante
por fibras simpáticas y parasimpáticas. La sensación
de dolor es mediada por las simpáticas, viscerales. El estímulo
motor para la contracción de la vesícula biliar se lleva
a través del nervio vago celíaco.
FORMACION DE CÁLCULOS BILIARES:
Es la patología más frecuente de las vías biliares,
hay muchas teorías que tratan de explicar su formación, se
cree que hay inflamación de la mucosa, por aumento en la concentración
de sales biliares, lo que disminuye la reabsorción.
COMPOSICION DE LOS CÁLCULOS:
Arriba del 70% son cálculos en su mayor parte de colesterol;
son de color amarillo pálido, y se rompen con facilidad.
El resto están formados por pigmentos biliares (compuestos
de bilirrubinato cálcico), microscópicamente son de colores
oscuros, son duros y solitarios.
Otros componentes: Hierro, fósforo, carbonato, proteínas
y restos celulares.
FORMACION DE LOS CÁLCULOS:
-
Sobresaturación de la bilis con colesterol.
-
Infección de las vías biliares con bacterias las que sé
aislan más frecuentemente son la E. Coli, también se pude
encontrar Klebsiella, bacteroides, clostridium, Salmonella tiphy .
-
Estasis biliar.
-
Anomalias que retrasen el vaciado de la vesícula. Ejemplo Discinecia
biliar, afecta la motilidad.
Básicamente lo que hay es un desequilibrio entre la concentración
de colesterol y la concentración de sales biliares, ya que la solubilidad
del colesterol depende de la concentración relativa de sales biliares
y fosfolípidos (lecitina), estos dos últimos forman una micela
con la que el colesterol es más soluble, cualquier situación
que aumente el colesterol o disminuya la concentración de sales
biliares o fosfolípidos, promoverá la precipitación
de cristales de colesterol.
FACTORES DE RIESGO:
-
Uso de fármacos antihiperlipidémicos(Clofibrato).
-
Uso ACO (aumentan el colesterol).
-
Obesidad.
-
Sexo Femenino.
-
Diabetes Mellitus.
-
Embarazo.
-
Enfermedad de Crohn: Hay inflamación en el extremo distal del íleon;
donde se reabsorben las sales biliares lo que disminuyen la circulación
enterohepática y por consiguiente la de sales biliares hacia la
vesícula.
ETAPAS EN LA FORMACION DE LOS CÁLCULOS:
-
Sobresaturación: Cuando la concentración de monohidrato de
colesterol excede.
-
Nucleación: se precipitan los cristales de monohidrato de colesterol.
-
Acrecimiento: Por factores promotores como sales de calcio, mucinas,
estasis biliar.
CIRCULACION ENTERO-HEPÁTICA DE LAS SALES BILIARES:
Las sales biliares se sintetísan en el hígado y luego pasan
a la vesícula donde hay un fondo común de 3.5 grs que pasan,
al hígado y luego a la vesícula, de nuevo, en el colon son
reabsorvidos 0.1 gr que también pasan al hígado, perdiéndose
una mínima cantidad en las heces.
Los pacientes con litiasis biliar pueden clasificarse así:
-
Pacientes con cálculos biliares asintomáticos.
-
Colecistitis aguda.
-
Colecistitis complicada.
CÁLCULOS BILIARES ASINTOMÁTICOS:
Se dan en el 50% de los casos, sin embargo en algún momento
de su vida tendrán complicaciones.
Tratamiento: La colecistectomía laparoscópica, ó
la abierta es el de elección.
COLECISTÍTIS AGUDA:
Es la complicación principal de los cálculos biliares, en
la mayoría de los casos, se debe a obstrucción del cuello
de la vesícula o del cístico, por impactación de un
cálculo, lo que produce en la mucosa inflamación de la pared
del órgano y proliferación bacteriano en unos casos, se pierde
la función del epitelio columnar, hay aumento de las secreciones
en la mucosa lo que aumenta la presión dentro de la vesícula,
que bloquea el drenaje venoso y linfático volviéndose tensa
la pared de la vesícula, además edematosa y eritematosa con
zonas de isquemias, siendo el área más afectada el fondo,
porque esta pobremente irrigada y con mayor frecuencia se rompe.
En el 50-65% de los cultivos se aislan bacterias, casi siempre se trata
de E. Coli y Enterococcos.
Sintomatología:
Síntomas inespecíficos: Dispepsia, mala digestión,
meteorísmo, flatulencia.
Síntomas sugestivos ( más importantes): Dolor en el cuadrante
superior derecho, intolerancia a las grasas.
Cuadro clínico:
-
Nauseas y vómito.
-
Fiebre (si hay proliferación bacteriana).
-
Anorexia.
-
Ictericia: Ocasionalmente si el ganglio cístico esta inflamado y
comprime el conducto hepático.
-
Dolor: Por obstrucción, hay que distinguir entre el cólico
biliar y de la colecistitis.
-
Cólico Biliar: Se produce cuando hay obstrucción del conducto
cístico por un cálculo, el dolor inicia de 30 a 60 minutos
después de comer, y se resuelve de 3 a 4 horas después de
acompañarse de náuseas y emesis.
Colecistitis aguda: Como aquí ya hay edema,
hipertensión venosa, la vesícula es tensa y roja, el dolor
se vuelve contínuo.
Antecedentes personales: Investigar los factores de riesgo antes mencionados.
Examen físico:
-
Fiebre
-
Signo de Murphy: consiste en la suspención de inspiración,
cuando el fondo de la vesícula choca con la punta de los dedos,
al palpar el punto cístico, esto nos indica que hay irritación
del peritoneo parietal.
-
Masa palpable.
-
Vesícula palpable dolorosa: Se considera patonogmónico de
colecistitis aguda.
-
Ictericia.
Diagnóstico:
-
Dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio ( 70%).
-
Masa palpable.
-
Peristaltísmo presente (incluso aumentado)
-
Sensibilidad dolorosa
-
Vómito (35%).
Pruebas de laboratorio:
-
Leucositosis 10,000 a 13,000 por milímetros cúbicos,
con desviación a la izquierda (85%).
-
Fosfatasa alcalina y Aspartato aminotransferasa elevadas 50%.
-
Amilasa elevada, aunque no específica.
-
Bilirrubina sérica elevada.
Exámenes de gabinete:
Son pruebas no invasivas.
-
EKG para descartar infartos en mayores de 45 años.
-
Rx de Abdomen: Los cálculos de calcio son radioopacos y se
pueden identificar en un 15 a 20% de pacientes.
-
Colecistografía oral: Esta indicada en pacientes que no tienen
cuadro agudo, ya que en un paciente con dolor bien establecido es mejor
usar otros métodos de diágnostico( El material de contraste
que se utiliza en esta prueba debe darse 16 horas antes).
-
Centellograma: Es la prueba ideal.
-
Resonancia magnética.
Invasivas:
-
Colecistografía biliar: Se considera el TAC de la vía biliar,
ya que se puede observar toda la, se pueden detectar cálculos, al
igual que la colecistografía oral.
-
Colangiografía transhepática percutánea: indicada
en pacientes ictéricos, ó pacientes con vías biliares
dilatas, esto comprobado previamente con una ultrasonografía; deben
realizarse antes, pruebas de coagulación antes de realizar el examen.
-
Colangiografía retrógrada endoscópica: Se introduce
un endoscopio, se le hace un disparó de rayos x, con material de
contraste y se obtiene un dibujo de las vías biliares.
Métodos de imagen:
-
USG: es el método más usado, barato, y efectivo, causa menos
incomodidades, se observan los cálculos como sombras, las paredes
de la vesícula que normalmente miden de 2 a 3 mm. , se observan
engrosadas, cuando están inflamadas se observa un halo inflamatorio,
o las vías biliares dilatadas.
-
TAC y Resonancia magnética: importantes cuando sospechamos
que además de cálculos, hay algún problema neoplásico
también para evaluar retroperitoneo y si hay ganglios inflamados
o metástasis.
-
Coledoscopía: transoperatoria.
COLESISTITIS AGUDAS ACALCULOSAS
Inflamación aguda de la vesícula en ausencia de cálculos,
ocurre cuando hay una afectación de la circulación de la
vesícula, disminución del vaciamiento y su frecuencia, lo
que ocasiona acumulación y saturación de la bilis que erosiona
o inflama la vesícula.
Causas:
-
Trauma extenso.
-
Sepsis.
-
Cirugía de corazón abierto.
-
Nutrición parenteral total.
-
LES.
-
Microorganismos.
-
Post-parto,
-
Quemaduras extensas.
-
Reflujo de liquido intestinal.
-
Estasis biliar.
-
Parasitarias: A. Lumbricoides.
-
Hormonales.
Obedece del 4 al 8% de los casos de colecistitis aguda.
COLECISTITIS CRONICA.
Enfermedad sintomática en la que hay cambios inflamatorios crónicos
en la vesícula, proliferación de las células de la
capa fibro muscular, se observan en criptas de mucosa enterradas (senos
de Rokitansky-Aschoff), el 98% de los pacientes tienen cálculos;
Pueden ser secuelas de ataques repetidos de colescistitis aguda, pero en
muchos casos se desarrolla en ausencia de ataques agudos recurrentes.
Es importante diagnosticar ya que la infección crónica
se considera factor de riesgo de cáncer.
En los Rx de abdomen se puede observar la vesícula en porcelana
( es una calcificación crónica de la vesícula que
va adquiriendo la forma de cascaron de huevo); Si se hace un centellograma
ya no se obtiene dibujo de la vesícula, ya que esta totalmente ocupada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
-
Apendicitis: cuando es retrocecal.
-
Ulcera péptica.
-
Pielonefritis.
-
Neumonía basal derecha.
-
IAM: en mayores de 45 años .
-
Colangitis.
-
Pancreatitis.
-
Herpes Zoster.
COMPLICACIONES:
-
Hidropesía: la obstrucción ocasiona la acumulación
de mucus dentro de la vesícula
-
Piocolecisto: cuando se infecta y se acumula pus.
-
Colescistitis enfisematosa: es colescistitis gangrenosa por infección
de microorganismos formadores de gas, en los Rx se observa gas dentro de
la vesicula.
-
Perforación: el sitio que más frecuentemente se rompe es
el fondo de la vesicula, puede producir:
-
1-absceso pericolecistico: se presenta como una peritonitis localizada;
-
2-fístula biliar (colecistoenterica): la inflamación produce
adherencias entre la vesícula y estructuras circundantes produciendo
después perforación y fístulas, los sitios donde se
producen por orden de frecuencia son: duodeno, colon, estomago, otros.
Los cálculos contenidos en la vesícula pueden salir por el
trayecto fistuloso escapando hacia el duodeno y pueden producir obstrucción
intestinal ( ileo biliar);
-
3-pancreatitis biliar: se debe a cálculos pequeños que atraviesan
el cístico y el colédoco, alojándose en la ampolla
de Vater ( se produce en el 15% de los pacientes); 4-coledocolitiasis:
principalmente en mujeres 2:1 en relación con los hombres, en pacientes
mayores de 40 años.
ATENCION PRE-OPERATORIA:
ANTIBIOTICOTERAPIA: indicada cuando hay leucositosis, con neutrofilia,
siempre que se tenga el diagnostico.
Indicaciones:
-
cuando hay pancreatitis
-
si hay ictericia.
-
Paciente mayor de 65 años.
-
Cuando mediante USG detectamos cálculos en el cístico
y colédoco.
-
Y en pacientes diabéticos.
El tipo de antibióticos debe de abarcar en su espectro Gram (-),
que son la flora normal del intestino.
TRATAMIENTO:
Desde la primera colecistectomía en 1876, hasta la fecha, se ha
intentado métodos como la Litotricia extra corporal con ondas de
choque, se abandono, porque producía hematomas perirenales y los
cálculos recidibaban, así que en la actualidad el tratamiento
por excelencia es la colecistectomía.
Los tratamientos los podemos dividir así:
Tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico: incluye la colecistectomía
abierta, colecistostomia y colecistectomía por laparoscopia.
TRATAMIENTO CONSERVADOR (farmacológico):
Consiste en la disolución de los cálculos por medio
de fármacos: Ac. Quenodesoxicólico y el Ac. Ursodesoxicólico.
Estas son sales biliares que disuelven por contacto los cálculos
de colesterol; En un periodo de 2 años tiene una tasa de recurencia
de un 50% .
Indicaciones:
-
pacientes con problemas cardiovasculares.
-
Inflamación y congestión.
-
Distorsión de las estructuras anatómicas de las vías
biliares.
TRATAMIENTO QUIRURGICO (tratamiento por excelencia).
-
Operación temprana: se realiza en menos de 72 horas.
-
Operación intermedia: se realiza de 72 horas hasta 6 semanas después
de Iniciados los sintamos, al paciente se le ingresa, se le dan antibióticos
y analgésicos, se estabiliza y se opera entre el periodo antes mencionado
por laparoscopia.
-
Operación tardía: se realiza la operación de 6 semanas
a 3 meses, en pacientes que tienen una infección o una inflamación
muy severa, ya que esto dificulta la intervención.
Colescistostomia:
Indicada en pacientes cardiópatas, neumópatas, que no
pueden someterse a anestesia general, se realiza bajo anestesia local,
se hace un incisión y se vacía la vesícula.
Colecistectomía por laparoscopia:
En el estándar de oro tiene una mortalidad de 0.5%, y tiene
ciertas indicaciones: cólico biliar, colelitiasis, pancreatitis
biliar, pólipos, colescistitis crónica.
CONTRAINDICACIONES:
-
Intolerancia a la anestesia general.
-
Colangitis.
-
Peritonitis.
-
Defectos en la coagulación.
-
Pancreatitis.
-
Fístula biliar.
-
Hipertensión portal.
-
Sospecha de cáncer.
-
Obesidad mórbida.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
-
Cirrosis hepática avanzada
-
EPOC.
-
Cálculos gigantes.
-
Coledocolitiasis: aunque ahora con los nuevos equipos se puede realizar.
VENTAJAS:
-
Hospitalización corta: mayor de 24 horas.
-
Duración corta.
-
Menor dolor.
-
Cicatriz mínima.
-
Pronto retorno a la vida normal.
DESVENTAJAS.
-
Limitaciones técnicas.
-
Visión monocular: mejor dicho bidimensional.
-
Altos costos: se compensa con el retorno a la vida normal.
BIBLIOGRAFIA:
-SCHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA.
-CLASE MAGISTRAL
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