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TEMA No. 15

Sangramiento de Tubo Digestivo Superior.

• Contenido:
• Clasificación.
• Etiologías.
• Manejo
• Tratamiento Quirúrgico
• Hipertensión Portal

SANGRAMIENTO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR.

Sangramiento del tubo digestivo superior (TDS) es toda pérdida de sangre a través del tubo digestivo superior manifestado clínicamente por hematemesis, melenas o enterorragias.
El tubo digestivo superior es la porción comprendida entre la boca y el ligamento de Treitz.
PARAMETROS PARA CLASIFICAR EL SANGRAMIENTO DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR.

Signos externos:

• Hematemesis (vómitos con sangre fresca)
• Melenas (cámaras con sangre digerida)
• Enterorragia (defeca sangre sin digestión).
• Signos clínicos de colapso:
• disminución de presión arterial.
• disminución de la frecuencia.
• disminución de la PVC.
• disminución de la diuresis por hora. Signos Hematológicos.
• Disminución de la hemoglobina.
• Disminución del hematócrito.

CLASIFICACION DEL SANGRAMIENTO DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR.

1. MINIMO:

• Sangre oculta en heces.
• No hay cambios en el pulso o presión arterial.
• Es una pérdida menor de 500 cc. De sangre
• No amenaza la vida.

2. MODERADO:

• Cambios del pulso y presión arterial.
• Disminución de la hemoglobina a 10 gr/dl.
• Hematócrito de 30%.

3. MASIVO:

• Estado de choque.
• Pérdida de 40% de sangre.
• Hb disminuida a 9 gr/dL.
• Ht disminuido al 27%.
• Necesidad de administrar 2 litros de sangre para estabilizar los signos vitales al momento que el paciente llega a emergencia.
• Mantener los SV. Administrando 500 g. de sangre cada 6 horas.
• Tensión arterial menor de 90 mmHg.

4. EXANGUINANTE:

• Pérdida de 3.5 lts. de sangre (60%).

Etiologías.

1. Gastritis Hemorrágicas: puede ser causada por:

• Medicamentos: por ingestión de salicilatos, esteroides (fenilbutasona) o sustancias antiinflamatorias por largo tiempo. Eritromicina.
• Alcohólica: causa más frecuente en nuestro país.
• Estrés: debido a la mortalidad económica, las úlceras o erosiones por estrés se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con shock, en quemaduras extensas del 40% de superficie corporal llamadas úlceras de curlin, y las úlceras de cushing debido a traumatismo cráneo encefálico o tumores intracraneales.

2. Úlceras Pépticas:

• úlceras duodenales es la más frecuente.
• úlceras gástricas.

3. Várices Esofágicas.

Pueden ser consecuncia del alcohol (cirrosis alcohólica o de Laennec), desnutrición y el estrés.

4. Neoplasias Gástricas:

Principalmente cáncer gástrico, hay una igual incidencia en hombres y mujeres. Cirugía paleativa.

5. Hernia del Hiato: Es la herniación de un órgano abdominal, habitualmente el estómago a través del hiato esofágico diafragmático, el reflujo gastroesofágico que se produce en esta patología predispone a una ulceración con posterior sangramiento.
6. Síndrome de Mallory-Weiss: Es el desgarro de la mucosa de la unión gastroesofágica que es producida por una hiperemesis debido a embarazo y alcoholismo, puede observarse en pacintes cirróticos, obstrucción intestinal o intoxicación alimentaria.
7. Pancreatitis aguda.
8. Discrasias sanguíneas.

LAS TRES CAUSAS PRINCIPALES DE SANGRAMIENTO DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR SON: (es muy importante este orden)
1°: Enfermedad Ácido Péptica.
2°: Várices Esofágicas rotas.
3°: Gastritis hemorrágicas.

Otras causas:
4°: Síndrome de Mallory-Weiss
5°: Neoplasias
6°: Hernia del hiato
7°: Discrasias sanguíneas.

Manejo:

El manejo del sangramiento del tubo digestivo superior es al inicio Médico. Para saber cuando el manejo será quirúrgico hay que aplicar los criterios de masividad del sangramiento. La decisión de cambiar el manejo médico a quirúrgico debe tomarse en las primeras 8 horas de evolución. Recordemos: todo sangramiento masivo del TDS el manejo será quirúrgico. Al llegar a la emergencia un paciente con esta entidad debe hacerse lo siguiente:

1. Tomar signos vitales (para verificar colapso vascular).
2. Historia de enfermedad ácido péptica.
3. Historia de alcoholismo (cirrosis hepática), y estigmas cirróticos.
4. Se debe diferenciar si es un sangramiento del cardias hacia arriba o abajo porque el manejo es totalmente diferente.
5. Muestra de sangre, para tipeo Rh, Hemoglobina y Hematócrito.
6. Iniciar hidratación parenteral, con Kalisal B o solución de Hartman, además podemos utilizar sustituos de plasma (solución coloidal) o empacados de sangre (previo tipeo sanguíneo).
7. Cateterismo venoso: Se mide PVC si se sospecha sangramiento masivo.
8. Colocar sonda nasogástrica para evaluar el sangramiento (método diagnóstico) y a través de ella se puede realizar lavados (tratamiento). Antiguamente se realizaba un lavado gástrico utilizando agua helado y hielo picado (tipo minuta) en botes de suero descartables. Es útil aún mientras se llega al hospital. También se utilizó el método de Wanggensteen que consiste en introducir 2 sondas nasogástricas, una de engrada y otra de salida a través de las cuales pasa agua helada en forma continua durante 3 horas. Su mecanismo de acción consiste en disminuir el flujo portal, también disminuyendo la presión de las várices esofágicas. Actualmente se emplean bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (omeprazole). El método Wanggensteen se utiliza en gastritis, úlcera, varices esofágicas rotas.
   
9. Sonda Vesical: midiendo balance hídrico y orina.
10. Clasificar hemorragia.
11. Definir "causa" de la hemorragia buscando la etiología a través de:

• Endoscopía 95% dx.
• Rayos X de TDS (80-90%)
• Isótopos marcados (Tecnesio 99)
• Arteriografía selectiva.

12. Cimetidina EV (300 mg/6h), detiene el sangramiento en 50%.
13. Sonda de Sengstaken-Blakemore: de 3 vías y 2 balones, uno esofágico (se infla con 80cc) y otro gástrico (250-400 cc), esta sonda será colocada con peso entre 1 y 1.5 libras (el peso es para detener estas sondas), se infla primero el balón gástrico y luego el esofágico, se mantiene así por 24 horas y al cabo de estas, se desinfla uno de los balones y se quita el peso para evaluar si detuvo el sangramiento, hemostasia, si continúa sangrando se puede volver a inflar otras 24 horas, pero nunca pasar de 48 horas, porque podría presentarse complicaciones locales (ruptura de esófago, erosiones, formación de úlceras esofágicas), o problemas de arritmias, otras de las funciones del peso que se coloca es comprimir las várices de la unión gastro-esofágica. Se prefiere inflar las sondas con líquido y no con aire.

Tratamiento Quirúrgico.

Para hacer un proceso quirúrgico curativo hay criterios de selectividad o de selección:

• Paciente mayor de 50 años.
• Diagnóstico exacto.
• Función hepática aceptable: - Bromosulftaleína menor de 20% - Valor de protrombina mayor de 40%.- Albúmina sérica mayor de 3 gr/dl.- Hanger menor de 4 +
• Estado nutricional aceptable.
• Dolor intenso más sangramiento.
• Sangramiento a repetición.

Entonces tenemos:

1. Sonda de Sengstaken-Blakemore.
2. Operacion de Walker: ligadura directa de las várices sangrantes a través de una toracotomía anterolateral izquierda, se abre el esófago y se amarran los paquetes sangrantes de várices en el tercio inferior del esófago, las únicas contraindicaciones de este procedimiento son el precoma y ascitis.

JUSTIFICACION DE LA OPERACION DE WALKER EN LA EMERGENCIA.

1. técnica más rápida.
2. No se siguen criterios de selectividad.

3. Métodos derivativos: Incluyen los métidos radiculares (derivación espleno -renal) y los tronculars, abandonados. En emergencia no deben de usarse métodos derivativos ni desvascularización ya que estas son de tipo selectivo. Ej: paciente cirrótico que tiene baja concentración de factores de coagulación.
4. Tratamiento esclerosante: Cauterización química de las várices por vía endoscópica, mediante la inyección de Moroato de sodio, si el sangramiento persiste entonces habrá que ligarlo.

6. Inyección de PITRESIN: Es una solución de vasopresina, la cual consiste en 20 U. De vasopresina (Hormona antidiurética. H.A.D.) y 100 ml. De suero fisiológico normal, utilizando un equipo de bombeo de infusión contínua para aportar 1 ml/min (0.2 micras de vasopresina). Esto conlleva a una disminución de la presión en el sistema portal mediante una vasoconstricción selectiva del lecho esplácnico, lo cual disminuye el flujo sanguíneo.

Hipertensión Portal.

La vena porta está formada por la unión de las venas mesentéricas superior y la vena esplénica por detrás del cuello del páncreas.
La vena mesentérica inferior se une a las venas mesentéricas superior y la vena gástrica izquierda.
La hipertensión portal causada por obstrucción de la vena porta produce dilatación entre las tributarias y las venas sistémicas, y un flujo inverso hacia estas últimas.

Pruebas Diagnósticas:

• Sonda Nasogástrica (sirve para diagnóstico y tratamiento).
• Endoscopía.
• Radiografía con medio de contraste.
• Esplecnoportografía percutáneo.

Tratamiento de la hipertensión portal de tipo quirúrgico.

• Esplenectomía: mediante la resección del bazo se baja la presión.
• Ligadura de la arteria esplécnica.
• Ligadura de la arteria hepática.
• Derivaciones portales: anastomosis esplenorenal, anastomosis portocava (casi no se utilizan).

Sangramiento de Tubo Digestivo Superior que no son várices esofágicas y tratamiento.

• ULCERA DUODENAL Vagotomía más piloroplastía, gastroyeyunostomía.
  
• ULCERA GASTRICA Gastrectomía subtotal: si la condición del paciente no lo permite se hace una cuña y hemostasi del vaso sangrante.
  
• HERNIA DEL HIATO: Fundoplicación tipo Nissen, regresa el ángulo gastroesofágico a su posición normal, controlando el reflujo, más vagotomía y piloroplastía.

• SINDROME DE MALLORY- WEISS (fisuras a nivel de la unión gastroesofágica por vómitos). Suturas de las laceraciones, más vagotomía y piloroplastía.
  
• GASTRITIS HEMORRAGICA. Gastrectomía total, cuando produce sangramiento que no cede al tratamiento médico, ni al tratamiento quirúrgico correcto. Otra indicación es la linitis plástica. Si necesitamos hacer un tratamiento quirúrgico de una gastritis hemorrágica vamos a usar Vagotomía troncular más piloroplastía del 15%, anestesia epidural alta para bloqueo de la función adrenal y la producción de moco.

• CANCER GASTRICO Gastretomía subtotal si las condiciones lo permiten, gastrectomía total, ligadura de la circulación gástrica.

Conclusión.

Se debe ser más intervencionista en:

• Pacientes mayores de 50 años, porque en ellos existe arterioesclerosis, en donde las arterias pierden su elasticidad, se vuelven más frágiles y es más difícil la hemostasia.
• Pacientes con síndrome ulceroso crónico, se vuelve más difícil detener en ellos la hemorragia.
• Pacientes con dolor más sangramiento, puede indicar una penetración hacia el páncreas y sangramiento de éste.
• Paciente con sangramiento repetitivo o la recidiva de un sangramiento es indicación quirúrgica.
• paciente con grupos sanguineos raros, Rh -.
• Pacientes con enterorragia franca, tránsito rápido y sangramiento abundante

Esta página es creada y mantenida por Roberto Brito,

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