APENDICITIS AGUDA:
RESUMEN
La apendicitis aguda es el diagnóstico clínico más frecuente que debe tener presente el médico general cuando se enfrenta a un paciente de cualquier sexo, edad y raza que consulta por dolor abdominal, siendo ésta la entidad nosológica más frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias.
Aún con el avance tecnológico actual, el diagnóstico es netamente clínico: depende de un excelente análisis de la anamnesis y un examen físico exhaustivo, teniendo presente que la signología es hasta en un 80% clásica.
Habitualmente la apendicitis aguda se ha clasificado en 4 estadíos dependiendo de la fase evolutiva encontrada:
edematosa,
supurativa,
necrótica y
perforada,
con estancia hospitalaria prolongada;
INTRODUCCION
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice cecal y se constituye en la entidad quirúrgica más frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las operaciones abdominales (1-4).
Está descrita una incidencia anual de 1,33 casos por 1000 hombres y de 0,09% casos por 1000 mujeres (5-7). Afecta ambos sexos con una proporción hombre-mujer según diferentes autores de 2:1 y 3:2 con un pico máximo entre los 10 y los 30 años, la relación hombre-mujer se equilibra posterior a los 35 años. La apendicitis es escasa en menores de 2 años, con una mortalidad actual de 4 decesos por millón (3,6,8-12).
Giacomo Berengario da Carpi profesor de medicina de Bolonia, considerado como uno de los más prestigiosos cirujanos de su época, fue quien en 1521 describió por primera vez la apéndice cecal como elemento anatómico (13,14); Jean Fernel médico francés en 1554 dió la primera descripción conocida de apendicitis como hallazgo en una autopsia (15,16); la primera apendicectomía la realizó Claudius Amyan en 1736 (14,17,18); en 1824 Loyer-Villerman hizo la presentación de dos casos de apendicitis aguda a la Real Academia de París (6).
Gorbel en 1830 fue quien acuñó el término tiflitis y peritiflitis al referirse a la apendicitis aguda (6), ésto representó el retardo en un quinquenio en el diagnóstico y comprensión de ésta patología; hasta que en 1886 Reginald Fitz, profesor de anatomía patológica de Harvard presentó el 18 de Junio de ese año en la reunión de la Association of American Phisicians el informe titulado "Inflamación perforante de la apéndice vermicular: Con especial referencia a su diagnóstico y tratamiento precoces", en donde analizó los resultados postmorten de 257 pacientes recomendando al gremio médico de la época la apendicectomía temprana, también empleó por primera vez el término apendicitis que desplazó a los confusos tiflitis y peritiflitis (6,7,9-11,16,18-20).
El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda está descrito desde Amyan; Hancock en 1848 en Londres drena un abceso apendicular, igual procedimiento realizó Parker en 1867; la primera apendicectomía con la intención de curar la apendicitis se atribuye a Thomas Morton y el primer informe escrito de una apendicectomía se debe a Kronlein en 1886 (6,10,11). La difusión e imposición de los certeros conceptos de Fitz se debió a Charles Mc Burney de New York quien realizó su primera apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, publicando al año siguiente su experiencia en esta patología, describiendo la incisión que lleva su nombre (21,22), éste procedimiento alcanzó mayor popularidad con las enseñanzas de John Benjamin Murphy, reconocido cirujano de su época a quien Willian J Mayo describió como el "genio quirúrgico de nuestra generación" (11,23). A partir de ese momento se presentó un descenso progresivo en la mortalidad del 26,4% en 1902, al 4,3% en 1912, 1,1% en 1948, hasta 0,6% en 1963 que persiste hasta nuestros días (6,11,24).
En los albores del siglo XXI con el avance tecnológico, la clínica no hapodido ser superada en el diagnóstico de esta patología tan frecuente en las salas de cirugía de urgencias, cuyas complicaciones si no se realiza un diagnóstico y tratamiento temprano pueden ser funestas.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Embriológicamente el apéndice cecal es un órgano muscular y mucoso que proviene del intestino medio (21), característico de los antropoides y el hombre, es un divertículo vermicular de 7,5 a 10 cmts de largo que nace en la cara posterointerna del ciego, en la convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales (tenias coli), a 2,5 - 3 centímetros por debajo de la válvula de Bauhin o ileocecal (6,29-31), aunque su cuerpo y punta pueden ser muy móviles, encontrándose ésta retrocecal (65%), pélvica (30%), subcecal (2%) y otras posiciones menos frecuentes como paracólica derecha y preileal (6,9).
Hay cuatro casos en los que se puede encontrar un apéndice izquierdo:
Situs inversus viscerum,
mal rotación intestinal,
ciego migratorio por mesenterio redundante y
apéndice excesivamente largo que sobrepasa la línea media
(32).
El apéndice cecal posee las cuatro capas del intestino y en su submucosa hay alrededor de 200 folículos linfoides, sin lograr determinar su función hasta el momento; su irrigación arterial proviene de la mesentérica superior a través de la rama apendicular de la ileocecoapendicocólica y el drenaje venoso se realiza a la vena mesentérica superior (9,18,31).
FISIOPATOLOGÍA
La etiopatogenia de la apendicitis aguda fue descrita en este siglo, específicamente en 1904 por Van Zwalengerg y en 1934 por Wangensteen; quienes relacionaron la obstrucción, el aumento de presión y la infección subsecuente (18); por lo cual la apendicitis aguda se considera una forma especial de obstrucción intestinal que conlleva a distensión, isquemia y posterior invasión bacteriana del apéndice, cuyo curso natural es la gangrena y la perforación a la cavidad abdominal.
Una vez iniciado el proceso obstructivo, se incrementa la producción de moco, el cual se acumula por falta de vías de drenaje, la producción continua de moco y la dificultad para el drenaje linfático conlleva a un edema de la pared, aumentándose la presión intraluminal, que sobrepasa la presión de perfusión capilar presentándose una isquemia de la mucosa, que es susceptible en este momento a la invasión bacteriana, que progresa a todas las capas de la pared apendicular, produciéndose posteriormente la necrosis y destrucción tisular que conlleva a la perforación del apéndice, generalmente en el borde antimesentérico, sitio de menor irrigación; sobreviniendo la infección bacteriana a la cavidad peritoneal (2,9,10,12,33).
El requisito histológico para el diagnóstico de apendicitis aguda es la infiltración de la capa muscular por leucocitos polimorfonucleares (33-37).
En general la gangrena y la perforación es un proceso evolutivo que requiere entre 12 y 36 horas (12,38). El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo, pueden ser: plastrón apendicular, absceso o peritonitis generalizada.
Dentro de las causas que originan o determinan el proceso obstructivo inicial tenemos:
1. Hiperplasia de folículos linfoides: La hiperplasia del abundante téjido linfoide localizado entre la mucosa y la submucosa del apéndice es la causa determinante de ésta patología en un 60% de los casos (2). Esto explica la presentación más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes ya que a esta edad ocurre el pico máximo en la curva del crecimiento del téjido linfoide (39).
2. Fecalitos: Explica un 35% a 65% de los casos de apendicitis. La formación del fecalito se inicia con el atrapamiento de fibra vegetal en la luz apendicular lo que estimula la secreción y precipitación de moco rico en calcio, siendo detectados con estudios radiológicos de un 5 a 10% (2,6,9,10,12,31,33,40).
3. Cuerpos extraños: representan alrededor de un 5% de los casos. Pueden ser parásitos como oxiurus, tricocéfalos, amebas, áscaris, semillas u otros objetos inertes ingeridos ocasionalmente.(2,6,10,12,31,33,40-43). Impacto de bario por estudios radiológicos previos.
4. Tumores o estenosis: son supremamente raros, alrededor del 1%, siendo más frecuente en ancianos y presentándose el tumor carcinoide como la neoplasia más común del apéndice, con una prevalencia de 0,1 a 0,3% (3,44), los mucoceles apendiculares son hallazgos incidentales que se observan en 0,07 a 0,3% (44,45), seguido por adenocarcinomas (6). Algunos autores han investigado sobre la posición anatómica como factor predisponente, encontrando una mayor incidencia deapendicitis en las apéndices retrocecales, asociado ésto a mayor complicación, por lo que sugieren resección profiláctica del apéndice solo en estos casos (18).
La apendicectomía debe realizarse durante la exploración abdominal en cualquier persona con diagnóstico diferencial de dolor abdominal (46).
En general un 5-15% de los apéndices extirpados son reportados por el servicio de anatomopatología como sanos (2,25,26,33).
CLASIFICACIÓN
A través del tiempo se ha intentado clasificar la apendicitis aguda, tratando de corresponder con los estadíos clínicos.
Ellis la divide en apendicitis aguda perforada y no perforada (6); Caballero las clasifica en tres estados conocidos como edematosa, supurativa y perforada (12); Pera las identifica en catarral, flemonosa, gangrenosa y perforada (9).
CLÍNICA
Síntomas: El principal síntoma de apendicitis aguda es dolor abdominal.
Clásicamente al inicio está centrado de manera difusa en el epigastrio más bajo o el área umbilical su intensidad es moderada y es constante – en ocasiones con cólicos intermitentes-
Después de un periodo que varia de 1 a 2 h pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 se localiza en el cuadrante inferior derecho.
Esta secuencia clásica del dolor aunque usual no es invariable. En algunos pacientes el dolor de la apendicitis se inicia en el cuadrante inferior derecho y permanece en él.
Las variaciones en la situación anatómica del apéndice explican muchas delas variedades del sitio principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esa área el retrocecal puede producirlo principalmente en el flanco o la espalda. En el pélvico por lo general es suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter.
La mal rotación también puede originar patrones de dolor confusos. El componente visceral se encuentra en la situación normal pero el somático se siente en la parte del abdomen en que se detuvo la rotación del ciego.
En la apendicitis casi siempre se observa anorexia. Es tan constaste que debe dudarse de este diagnóstico si el paciente no es anoréxico. En casi 75% ocurren vómitos pero no son notables ni prolongados y la mayoría de los enfermos sólo vomita una o dos veces.
Casi todos los pacientes tienen antecedentes de obstipación antes del inicio del dolor abdominal y pueden sentir que la defecación los aliviaría. Sin embargo en algunos enfermos hay diarrea en particular en niños de manera que el patrón de defecación tiene poco valor en el diagnóstico diferencial.
La secuencia de aparición de los síntomas tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial.
En más de 95% de los enfermos con apendicitis aguda el primer síntoma es anorexia seguido de dolor en abdomen que a su vez va seguido de vómitos –si ocurren-. Debe dudarse de este diagnóstico si el vómito precede al inicio del dolor.
Signos....
El cuadro clínico se presenta de manera clásica hasta en un 60% de los casos lo que va a estar determinado por la posición anatómica del apéndice con relación al ciego y estados especiales como el embarazo y la edad avanzada (11,48-53).
Está caracterizado por síntomas mayores, cuyo orden de aparición fue descrito por Murphy en su clásica cronología: dolor, náuseas, vómitos y fiebre (9,54).
El dolor constituye el principal síntoma de la apendicitis aguda, se produce en las primeras 6 a 12 horas de iniciado el cuadro clínico, es de características vagas y de difícil descripción, por ser estrictamente visceral; se localiza en epigastrio y mesogastrio en un 75% de los casos, no se modifica con los cambios de posición, está condicionado por la distribución metamérica y correlacionado estrechamente con el plexo solar.
Posteriormente las características del dolor se modifican, se ubica en fosa ilíaca derecha, es sordo, continuo, tornándose más intenso y agudo con los movimientos y maniobras que aumenten la presión intraabdominal como la tos.
Es de tipo somático, por irritación del peritoneo parietal local al entrar en contacto con el apéndice inflamada y es un signo que se presenta en 100% de los casos.
En un 30 a 35% de los casos se presenta un cuadro de dolor atípico, más común en ancianos, localizándose desde un principio en la fosa ilíaca derecha o en forma generalizada.
Las náuseas y los vómitos son por lo general posteriores al dolor, no son persistentes y son más frecuentes en niños y adultos jóvenes.
La temperatura se eleva uno o dos grados luego de iniciado el proceso y se caracteriza por una disociación de temperatura axilar y rectal.
Se ha mencionado como síntoma la presencia de anorexia, pero éste ha perdido importancia debido a que en los pacientes jóvenes la sensación de hambre generalmente persiste, pero es un síntoma que ayuda en la propedéutica diagnóstica de esta entidad.
Suele existir constipación aunque en un 18% de los pacientes se presenta diarrea (6,9,11,54,55).
DIAGNÓSTICO
Cuando el médico enfrenta el reto diagnóstico de un cuadro de dolor abdominal, debe tener en mente que la apendicitis aguda es el proceso intrabdominal más frecuente, la apendicectomía es la cirugía más realizada en los servicios de urgencia y sólo algunos pacientes tiene un cuadro típico, es una entidad de diagnóstico clínico y manejo quirúrgico, dependiendo de la precocidad de este último se evitan complicaciones que pueden ser funestas para el paciente (1,2,11,54,55).
Además de la anamnesis con la exploración física se puede llegar a un diagnóstico fácil si se aplica los signos semiológicos que en muchas ocasiones se omite (56):
1. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Este es constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda (11,57).
2. Signo de Sumner. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos (58).
3. Signo de Blumberg. Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos (6,9,31,54,55).
4. Signo de Mussy. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de peritonitis (54).
5. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha (54).
6. Signo de Rovsing. Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada (11,31,54,55).
7. Signo del Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor . Es patognomónico de apendicitis retrocecal (54,55).
8. Signo del obturador. Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica (55).
9. Síndrome epigástrico de Rove. Caracterizado por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas, vómitos y dolor provocado a la palpación en su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona (54).
10.Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha (54).
Sólo existe un signo que es constante en todos los casos de apendicitis aguda: el dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha y fue descrito por primer vez por Mc Burney (11,57).
El signo de Rovsing no es útil debido a que es inconstante y nunca positivo sin otro signo evidente de apendicitis aguda; el signo del psoas y el obturador son de poco valor ya que necesitan sensaciones subjetivas del paciente (11).
El examen rectal sigue siendo importante en la exploración física, sin existir excepciones a esta regla, nos ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa (11).
Cuando el diagnóstico clínico no presenta dudas sólo se realiza un hemograma y un parcial de orina antes de llevar al paciente a cirugía.
En caso de dudas diagnósticas se pueden solicitar otros estudios especiales como la serie de abdomen agudo cuyos hallazgos no son específicos y deben interpretarse con cautela ante el probable diagnóstico de apendicitis. El colon por enema se solicita en cuadros sospechosos de plastrón apendicular y sus resultados pueden ser equívocos (2,6,26).
La ecografía es de ayuda diagnóstica cuando se desea descartar abscesos del psoas, quistes de ovario, embarazo ectópico (26).
La laparoscopia, el TAC y la RNM se usan exclusivamente en pacientes completamente atípicos con diagnóstico diferencial difícil, teniendo las dos primeras una especificidad de 95- 100% (2,26,59,60).
SIGNOS APENDICULARES
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Punto de McBurney |
Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal) |
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Punto de Lanz |
Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos. |
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Punto de Lecene |
2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal. |
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Punto de Morris |
Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos. |
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Signo de Blumberg (rebote) |
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal. |
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Signo contralateral de
descompresión |
Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritación peritoneal parietal. |
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Signo de Rovsing |
Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego. |
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Signo de Gueneau de Mussy |
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión. |
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Signo de Chutro |
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. |
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Signo de Kuster |
Disminución de mov. Abdominales durante respiración |
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Signo de Dielafoy |
Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo- |
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Signo de Motzzger |
Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren. |
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Signo de Aaron |
Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial. |
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Signo del Psoas |
Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal. |
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Signo del Obturador |
Dolor en rotación interna del MID, apendice pélvico. |
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Signo de Guinard Demonds |
Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal. |
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Signo de La Roque |
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster. |
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Signo de Held |
Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal. |
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Signo de Dumphy |
Dolor en FID cuando tose o estornuda. |
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Signo de Baldwin |
Presión en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal |
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Signo de Summer |
Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. |
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Signo de Rove |
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda. |
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Signo de Markle o de Infante
Diaz. |
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal. |
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Signo de percusión de Murphy |
Dolor en percusión en FID. |
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Triada de Dieulafoy |
Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID. |
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Tacto Rectal |
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior. |
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Grito de Douglas |
Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica. |
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Maniobra de San Martino |
Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación. |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar con aproximadamente cincuenta entidades diferentes, basados en el grupo etáreo, sexo y enfermedades asociadas.
Su clasificación se esquematiza así:
a. Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentérica, pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, diverticulitis, trombosis de la mesentérica superior, angina mesentérica, invaginación intestinal, vólvulos intestinales, hernias inguinales incarceradas.
b. Dolor agudo de origen ginecológico: Embarazo ectópico roto, enfermedad pélvica inflamatoria, quiste de ovario con pedículo torcido, endometriosis, perforación uterina por maniobras abortivas, cuerpo lúteo hemorrágico, ovulación.
c. Patologías urinarias: Infección de vías urinarias, litiasis renal, retención urinaria, prostatitis, hiperplasia prostática, epididimitis.
d. Patologías torácicas: Neumonías basales, infarto agudo del miocardio, angina de pecho, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, infartos pulmonares.
e. Patologías del sistema nervioso central: Epilepsia abdominal, polirradiculoneuritis, tabes dorsal, sifilis terciaria, hernias discales.
f. Otros: Absceso del psoas, psoitis, tuberculosis intestinal, sarampión, fiebre tifoidea, shigellosis, amibiasis, parasitosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, anemia de células falciformes, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, saturnismo, intoxicación alimenticia (3,6,7,11,12,31,54,58,61).
En esencia el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda es el de “abdomen agudo”. Ello se debe a que las manifestaciones clínicas no son especificas de una afección determinada sino de la alteración de una o varias funciones fisiológicas. En consecuencia es posible que haya un cuadro clinico prácticamente idéntico por una gran variedad de procesos agudos en la cavidad peritoneal o cerca de ella que producen las mismas alteraciones funcionales que la apendicitis aguda.
La precisión del dg preoperatorio debe ser de ochenta y cinco %. Si es menor es probable que se practiquen algunas operaciones innecesarias y procede un diagnóstico diferencial preoperatorio más riguroso. Por otra parte una precisión siempre mayor de 90% también debe preocupar ya que ello puede indicar que algunos pacientes con apendicitis aguda atípica se dejan en “observación” cuando deberían operarse con rapidez.
Los diagnósticos preoperatorios erróneos más comunes –que corresponden a más de 75%- en orden descendente de frecuencia son
linfadenitis
mesentérica aguda.
ausencia de
trastorno patológico orgánico
afección inflamatoria
pélvica guda
torcimiento de
un quiste ovárico
rotura de un
foliculo de De Graff y
Gastroenteritis
aguda.
El diagnóstico diferencial
de apendicitis aguda depende de tres factores principales:
Localización anatómica del apéndice inflamado
Etapa del proceso –simple o roto-
Edad y sexo del enfermo.
TRATAMIENTO
Es netamente quirúrgico. De acuerdo con el tiempo de evolución del cuadro clínico, la seguridad del diagnóstico, la edad y la contextura física del paciente, el cirujano escoge la incisión apropiada para cada caso (fig. 6), que debe cumplir con los criterios de Maingot: accesibilidad, extensibilidad y seguridad (62,63).
a. Incisión de Rockey-Davis. Consiste en una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a través del peritoneo parietal. Es estética, generalmente es pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda (10,22,31,64,65).
b. Incisión de Mc Burney. Es una incisión oblicua que se realiza perpendicular a la línea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos tercios por debajo de ésta línea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisión de Rockey- Davis (10,21,22,31,64,65).
c. Incisión pararrectal derecha. También conocida como de Battle- Jalaguier-Kammerer, es una incisión vertical, infraumbilical, que se realiza por fuera del borde externo del músculo recto abdominal y que destruye las aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos, con destrucción de los nervios toracoabdominales 11 y 12 que inervan la parte inferior del músculo recto abdominal y piramidal y además puede lesionar los vasos epigástricos que pasan por esa zona; presenta como complicación tardía eventraciones (22,65-68).
d. Incisión paramediana derecha. Es una incisión vertical infraumbilical, dos a tres centímetros por fuera de la línea alba y que durante su diseccíon abre la vaina del recto anterior, separando el músculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal. Es útil y práctica cuando el diagnóstico es claro pero con un período de evolución avanzado o cuando el diagnóstico es dudoso o el paciente es obeso, se escoge por la ventaja que significa la interposición del músculo entre la cavidad abdominal y la piel, lo que disminuye la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias (22,64-68).
e. Incisión mediana: Es una incisión vertical que se realiza en la línea alba y que puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical.
Se escoge cuando hay diagnóstico de apendicitis con peritonitis generalizada, plastrón apendicular, absceso apendicular o hay posibilidades de error diagnóstico al no poder diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirúrgico (3,65).
La apendicectomía se realiza de manera tradicional liberando la punta del apéndice y seccionando el mesenterio o fascia de Treves, con ligadura de la arteria apendicular; también se puede realizar en forma retrógrada en los casos en que se encuentra retrocecal subserosa o hay gran dificultad para hallar la punta del apéndice en los plastrones apendiculares. El manejo del muñón apendicular después de realizar la apendicetomía se realiza de manera clásica con invaginación y sutura en jareta con puntos de Lembert continuos con material de sutura absorbible o un punto en zeta, se puede realizar ligadura de la base. No es recomendable la ligadura del muñón e invaginarlo ya que puede ser causa de abscesos, mucoceles o fístulas cecales. Cuando el ciego es friable se utiliza material de sutura no absorbible con puntos de Lembert para dar mayor seguridad (3,11,22,31,69).
Al culminar la apendicectomía se puede limpiar la cavidad abdominal con compresas húmedas para retirar detritus o realizar lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con solución salina cuando se encuentra una peritonitis secundaria generalizada, lo que disminuye la frecuencia de
complicaciones sépticas; los drenes están indicados en casos de abscesos localizados en la región apendicular y se deben utilizar y retirar según el criterio del cirujano (70).
En los últimos años se ha incursionado en la apendicectomía por vía laparoscópica, encontrándose reportes en la literatura, pero los estudios hasta el momento no son concluyentes sobre su mayor ventaja comparada con el manejo quirúrgico convencional; algunos sólo la recomiendan como alternativa y en pacientes seleccionados (71-75).
Los antibióticos utilizados en los cuadros de apendicitis aguda se inician 2 horas antes del acto quirúrgico y consisten en una combinación de aminoglucósidos y clindamicina o metronidazol a dosis habituales (76-83), que se pueden suspender en el postoperatorio inmediato, a las 48 horas o continuar hasta cumplir la terapia completa por 10 días de acuerdo a los hallazgos quirúrgicos y al criterio propio del cirujano.
El plastrón apendicular es una entidad poco estudiada, cuyo manejo inicial es médico a base de reposo, líquidos endovenosos y los antibióticos antes mencionados, para posterior apendicectomía diferida a los tres meses; en caso de que la sintomatología se agrave, generalmente se forma un abceso en la fosa ilíaca derecha, que luego se drena quirúrgicamente, se coloca un dren y se instaura tratamiento antibiótico, realizándose la resección de los restos apendiculares a los tres meses (86). Estudios recientes demuestran que el 91.5% de los pacientes responde a este tratamiento inicialmente conservador (87).
Actualmente se ha vuelto a la controversia sobre el concepto de la apendicitis crónica y/o recurrente (16,88); en una reciente revisión en el Jhons Hopkins Hospital, se concluye
que la apendicitis aguda puede resolverse expontáneamente y recurrir repetidamente en el mismo individuo; por lo tanto en pacientes con episodio de dolor abdominal recurrente en el abdomen inferior debe considerarse la apendicitis aguda recurrente y crónica entre los diagnósticos diferenciales (89).
Técnica Convencional (abierta) apendicetomía
Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable. Si no hay masa presente, se elige una incisión transversal que atraviesa el punto de Mc Burney (incision de Rockey-Davis). Una incisión transversal permite una fácil extensión medial para mayor exposición. La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.
Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversal, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccion de las fibras musculares. Se abren las fibras con una pinza hemostática.
Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras. Morfológicamente incida la fascia del músculo transverso, fascia transversalis y peritoneo. Note la presencia de características de liquido peritoneal, y envie liquido purulento para tinción de Gram y cultivo de aerobios y anaerobios.
Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apendice. Rodee con el indice alderredor del apendice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes. Utilice gasas o compresas para sialr el apendice y estabilice el apendice con una pinza de Babcock.
Divida el mesoapendice entre pinzas para despues ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000. Igualmente se divide el apendice en su base y se ligan los extremos con cromico del 00. El muñon apendicular se invagina con una jareta con cromico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostiasia en mesoapendice
Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforacion apendicular. Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano.
Si el apendice es normal en la inspeccion (5 a 25 % de los casos), debe extraerse, y se debe buscar un diagnostico alterno apropiado. Se inspeccionan el ciego, colon sigmoides e ileon, asi como descartar linfadenitis mesenterica. Se revisan los ovarios y trompas de Falopio para pensando en una EPI, quiste roto o embarazo ectopico. Liquido biliar peritoneal libre sugiere ulcera peptica perforada o de la vesicula biliar.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la apendicitis aguda incluyen la infección de la pared abdominal, perforación del apéndice, abceso apendicular, abcesos intraabdominales, peritonitis generalizada, compromiso de los órganos pélvicos vecinos, por adherencias o bridas, obstrucciones intestinales postquirúrgicas, ileo paralítico, fístulas cecales, pileflebitis, sepsis y ocasionalmente la muerte del paciente que actualmente está por debajo del 1% (38). Muchas de ellas obligan a reintervenir en forma temprana en 0,9 al 1% de los casos (90).
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