<organisateur>
<adresse>
<commune et code postal>

<Village>, <date>  2005

Je soussigné,

Nom et Prénom:

Date de naissance

Adresse:

Code Postal:						Ville ou Commune:

Agissant (1):
•	pour mon propre compte
•	pour compte de mon enfant mineur d’âge ou de l'enfant mineur d’âge dont j'ai la charge Ce jour:

	Nom et Prénom:
Adresse:
 
		Code Postal:

		Commune:
Date de naissance :
Numéro d'inscription:
1.Déclare participer de ma propre initiative à la course de «caisses a savon » organisée par <organisateur> a <village> ce <jour et date> 2005.
2.Renonce, tant pour moi-même que pour compte de la personne au nom de laquelle j'agis ou de toute autre personne concernée directement ou indirectement par ma participation à cette organisation, à tout recours contre:
		L'organisateur de la course <organisateur>
		Les autres participants a la course
		Les propriétaires et/ou concepteurs des «caisses à  savon»
		Les préposés et aides bénévoles
		Les personnes chargées du remorquage des caisses à savon ainsi que leur matériel.

Pour tout dommage que je subirais lors de la manifestation.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement qui régit l'épreuve et m'engage a en observer toutes les prescriptions de même que les instructions des responsables de la manifestation.
(1)	Barrer la mention inutile et compléter s'il y a lieu. 
Signature (à faire précéder de la mention manuscrite «lu et approuvé»)