- Olga Gonz�lez Blanco. Odont�logo U.C.V., Mag�ster Scientiarum en Odontolog�a Restauradora y Oclusi�n Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontolog�a U.C.V.
- Ana Lorena Sol�rzano Pel�ez. Odont�logo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontolog�a U.C.V.
Los avances en materiales dentales y en las t�cnicas de adhesi�n han permitido desarrollar numerosas posibilidades terap�uticas m�s est�ticas y conservadoras. El objetivo de este art�culo e presentar al odont�logo, de una manera simplificada, la t�cnica cl�nica para la realizaci�n de las carillas de porcelana y los factores a considerar para la toma de decisi�n para este tipo de tratamiento.
Palabras claves: Carillas, porcelana, confecci�n.
The improvements in dental materials, and adhesive techniques have allowed to develop a great number of esthetic and conservative therapeutics alternatives. The purpose of this article is to present the clinical technique to make a porcelain veneer, and the factors to take into consideration to the decision-making in this kind of treatment.Key word: Veneers, laminate, porcelain.
Los importantes avances experimentados por los materiales dentales tanto en color como en t�cnicas de adhesi�n han permitido desarrollar numerosas posibilidades terap�uticas m�s est�ticas y conservadoras.
Al igual que muchas formas de arte, la Odontolog�a Est�tica Conservadora representa un medio de expresi�n art�stica y es por este motivo que la restauraci�n de la sonrisa depender� de la creatividad e imaginaci�n del odont�logo.
Cuando los dientes est�nest�n manchados, malformados, desalineados o ausentes el paciente suele esforzarse conscientemente para no sonreirsonre�r o emplear estos otros mecanismos de defensa para disimular sus dientes durante la sonrisa. La correcci�n de este tipo de problemas suele ocasionar cambios en las personas,, de hecho los efectos psicol�gicos positivos de la restauraci�n de la sonrisa suelen contribuir a mejorar la propia imaagen y la autoestima1. Podr�amos decir que una sonrisa agradable, arm�nica y balanceada es la forma m�s econ�mica de cirug�a pl�stica para lograr rejuvenecimiento.
El Aadvenimiento del cine y la fotograf�a dan lugar a una gran demanda por la est�tica dental y es as�as� como en 19238, Pincus1 odont�logo de las estrellas de Beverly Hills, desarrolla unas carillas de porcelana removibles para ser usadas por los actores en el momento de la actuaci�n que se fijaban con polvo para dentaduras.
El desarrollo de la odontolog�a adhesiva se inicia en 1955, cuando Buonocore presenta el m�todo de grabado �cido del esmalte. Posteriormente a mediados de 1983, Horn publica un m�todo de fabricaci�n de carillas de porcelana adhesiva grabadas internamente con �cido fluorh�drico, conjuntamente Calamia4 presenta su t�cnica de grabado interno con �cido y silanizaci�n de la cer�mica de esta manera se inicia el desarrollo de la restauraci�n cer�mica adhesiva.
Los avances ocurridos en las �ltimas d�cadas en las t�cnicas adhesivas, as� como, en los nuevos sistemas cer�micos, han hecho de esta t�cnica una alternativa terap�utica conservadora y de alta calidad est�tica..
El objetivo de este art�culo es presentar al odont�logo de una manera simplificada, la t�cnica cl�nica para la realizaci�n de carillas de porcelana, as� como los factores a considerar para la toma de decisi�n para de este tipo de tratamiento.
Una carilla puede ser definida como una l�mina de material resinoso o cer�mico que se adhiere firmemente a la estructura dentaria para la restauraci�n de defectos est�ticos que alteran la sonrisa del paciente.
� Dientes cariados, fracturados y pigmentados por obturaciones.
� Manchas severas (.por ejemplo, tetraciclina, hipocalcificaciones).
� Malposiciones dentarias (por ejemplo, canino ocupa posici�n del incisivo lateral).
� Rotaciones.
� Diastemas y malformaciones dentarias Ej. Dientes c�nicos.
CONTRAINDICACIONES DE LAS CARILLAS DE PORCELANA .
� Insuficiente sustrato para garantizar la adhesi�n.
� Malposiciones severas.
� Espacio excesivo.
FACTORES A CONSIDERAR.
Antes de proceder a restaurar una sonrisa mediante carillas de porcelana debemos considerar algunos factoresrelacionados con el �xito del procedimiento.
� Expectativas del paciente .
� An�lisis facial.
� An�lisis de la sonrisa.
� Salud periodontal.
� Oclusi�n.
ENCERADO TERAP�UTICO.
Una vez tomada la decisi�n de esta alternativa terap�utica conservadora es muy importante la comunicaci�n con el paciente de manera de cubrir hasta donde sea posible sus expectativas, en este sentido es de gran utilidad realizar el encerado de diagn�stico el cual nos proporciona las siguientes ventajas:
an�lisis del espacio requerido, muestra el resultado final, indica la cantidad de estructura dentaria que debe reducirse, v�a de comunicaci�n con el laboratorio, act�a como motivador del paciente.
Podemos utilizar tambi�n herramientas como la computadora y a trav�s de programas de procesado de im�genes podemos mostrarle al paciente el resultado final del tratamiento restaurador.
� Reducci�n homog�nea de la forma anat�mica.
� Angulos redondeados.
� L�nea de terminaci�n en chaflan ubicada supragingival.
� Mantenimiento de la relaci�n de contacto.
� Pulido de la preparaci�n.
Una vez determinado el color procedemos al tallado dentario es conveniente colocar un hilo separador para tener un mejor control del acabado gingival..
Reducci�n vestibular.
Generalmente se realiza una reducci�n de 0,5-0,6 mm, en el tercio gingival y de 0,7 mm, en el tercio medio, aproximadamente. En casos de dientes con manchas muy profundas debe aumentarse la reducci�n de tejido para lograr una mejor est�tica.
Para los prop�sitos de fabricaci�n e inserci�n de la carilla es importante que la preparaci�n no se extienda hasta la zona de contacto proximal, la porci�n proximal de la preparaci�n debe seguir la direcci�n de la papila y extenderse ligeramente por debajo del contacto interproximal para ocultar los m�rgenes de la preparaci�n y evitar en dientes con manchas muy severas, el riesgo de sombras oscuras en la periferia de la carilla.
La l�nea de terminaci�n debe ser un chafl�n en todos los m�rgenes de la preparaci�n y a el cual a nivel de la enc�a, generalmente, es supragingival excepto en casos con manchas profundas donde es colocada a nivel del margen o ligeramente por debajo del mismo de acuerdo a las necesidades est�ticas.
Reducci�n incisal.
Los fracasos ocurridos indican que es una necesidad involucrar el borde incisal en carillas de porcelana. La reducci�n de tejido va de 0,8 - 1,0 mm aproximadamente y la l�nea de terminaci�n debe ser en chafl�n. Es importante que el contacto del anutagonista n o quede ubicado en la interfase diente cer�mica. Es recomendable realizar rieles gu�as en mesial y distal para facilitar el asentamiento de la carilla.
Reducci�n Homog�nea.
Para lograr una reducci�n homog�nea del tejido dentario podemos utilizar fresas calibradas confeccionadas para este fin las cuales dejan ranuras en la superficie dentaria a la profundidad requerida a que sirven de orientaci�n para que la reducci�n dentaria sea homog�nea, o en su defecto podemos utilizar fresas redondas N� � posteriormente, homogenizamos la preparaci�n con una piedra de diamante troncoc�nica de punta redondeada.
Protecci�n temporal.
Generalmente no se requiere de protecciones temporales; sin embargo, en algunos casos, bien para satisfacer demandas est�ticas del paciente o para evitar sensibilidad, las restauraciones temporales deben colocarse.
Estas las podemos realizar, si se trata de carillas aisladas, a mano alzada y en casos de carillas m�ltiples, se recomienda el uso de una matriz transparente confeccionada a partir de un encerado de diagn�stico, en estos casos deben ferulizarse para lograr una mayor retenci�n de las carillas temporales. Pueden confeccionarse de resina acr�lica o compuesta para su fijaci�n, se recomienda grabar con �cido en puntos estrat�gicos en la cara vestibular y luego fijar las carillas temporales mediante el uso de adhesivos. No obstante, cuando se usa esta t�cnica la eliminaci�n del provisional se hace un poco engorrosa. Tambi�n podemos fijarlas mediante el uso de cementos no eugen�licos tipo dual para la fijaci�n provisional, por ejemplo, el Provilinik� (vivadent), el cual es un relleno de vidrio alcalino libera fluoruro. Para garantizar una mayor fijaci�n del provisional podemos grabar unos puntos con �cidos fosforico en los dientes vecinos a las carillas y colocar adhesivo
Para facilitar la manipulaci�n de la carilla durante el per�odo de prueba se recomienda usar un magneto para sostener la carilla, el cual se fija a la cara vestibular con un cemento de cianoacrilato.Para probar la carilla de porcelana colocamos en su superficie interna glicerina soluble en agua, esto permite verificar si hay coincidencia crom�tica, debido a que la glicerina tiene valores de refracci�n de la luz similares al agente resinoso de cementaci�n transl�cido, adem�s facilita la comprobaci�n del ajuste de la carilla limitando los riesgos de fractura durante la prueba. Posteriormente, la carilla debe limpiarse con �cido fosf�rico para eliminar los contaminantes.Factores a considerar durante la prueba de la carilla: L�nea media, eje dental, contorno gingival, pico de trazado gingival, triangulo interdental, forma dentaria, borde incisal, �ngulo interinterno incisal, surcos y fositas, l�nea de la sonrisa, curso del borde incisa.
CEMENTADO DE LAS CARILLAS.
Preparaci�n de las carillas de porcelana. Debemos observar que la carilla de porcelana al llegar del laboratorio, en su cara interna, debe tener un aspecto esmerilado; esto es debido a que el principal medio de retenci�n de las carillas de porcelana sigue siendo la superficie grabada de la propia porcelana con �cido fluorh�drico cuya concentraci�n es variable (aproximadamente 4,9%) y depender� de la porcelana a utilizar.
Luego aplicamos el silanizador, el cual act�a como un agente de acoplamiento y establece una uni�n qu�mica entre la cer�mica inorg�nica y el pol�mero org�nico, adem�s, mejora la humectabilidad de la porcelana, esto aumenta ligeramente la fuerza adhesiva, pero no es el principal medio de retenci�n. Se deja actuar 60 segundos, luego se coloca el adhesivo, se extiende bien con la jeringa de aire para evitar su almacenamiento en la carilla. La carilla con el adhesivo, para evitar la incidencia de la luz, puede meterse en una caja con filtro de luz, de esta manera queda lista para la colocaci�n del cemento dual.
Preparaci�n del diente.
En el diente, primeramente se realiza el aislamiento absoluto con el dique de goma, luego se coloca el hilo retractor para visualizar la l�nea de terminaci�n y poder eliminar posteriormente los excesos de cemento. Se realiza una profilaxis con piedra p�mez, se lava y se seca, luego se graba la superficie con �cido fosf�rico al 37% durante 15 segundos, se lava y se seca y se le a�ade el adhesivo, se extiende con aire para dejar una fina capa y se fotopolimeriza por 20 segundos aproximadamente.
Posteriormente, colocamos bandas de celuloide a cada lado para evitar que los excesos de cemento se unan al diente vecino durante la cementaci�n; cargamos la carilla con el cemento dual resinoso escogido, la colocamos en el diente firmemente, hasta que se asiente correctamente, quitamos los excesos y prepolimerizamos 20 segundos. En incisal, esto permite chequear mejor la carilla en posici�n y si hay fallas poderla retirar, sobretodo cuando se trata de carillas m�ltiples. Seguidamente, polimerizamos por 40-60 segundos por cada superficie. Se recomienda cubrir los m�rgenes con un gel de glicerina hidrosuluble para evitar que el ox�geno se ponga en contacto con el cemento durante la polimerizaci�n y se forme la capa de ox�geno inhibida.
A continuaci�n procedemos a eliminar los excesos, debe quitarse el hilo retractor en este momento para mejorar el acceso y visibilidad de la zona subgingival. Lo mejor para eliminar los excesos del medio cementante que puedan quedar en los m�rgenes, es utilizar un bistur� N�12. Finalmente, aplicamos barniz fluorurado en la zona lim�trofe de la cer�mica y el borde marginal.
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Odontolog�a,
Acta Odontol�gica Venezolana,
Los Chaguaramos
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