COMISION No. 2 - CONDICIONES DE SALUBRIDAD DEL TRABAJO TAQUIGRAFICO

EFECTOS ADVERSOS DE LOS HORARIOS DE TRABAJO IRREGULARES Y/O PROLONGADOS

Transcribimos a continuación una investigación bibliográfica realizada por el doctor Alfredo Fernández Rodolfo, médico neurólogo, en que se revisan los trabajos existentes a nivel internacional sobre la situación de los trabajadores pertenecientes a varias profesiones de alguna manera vinculadas a la nuestra.

Introducción
Lista de ocupaciones
Efectos intelectuales y psicomotores
Efectos viscerales
Sueño
Comentarios
Contraindicaciones

I N T R O D U C C I O N

La presente comunicación no es un trabajo original. Su única finalidad es la revisión de la bibliografía surgida en los últimos 4 años aproximadamente acerca de los efectos negativos neurológicos y extraneurológicos del shiftwork. Entendemos por tal, aquel arreglo de horas de trabajo que usa dos o más equipos para cubrir el tiempo necesario para la producción (l). Como puede desprenderse de esta definición, la misma abarca turnos de trabajo fijos o variables (aun en forma caótica), prolongados o no, diurnos o nocturnos. Se usará esta palabra en interés de ser concisos. No conocemos una palabra equivalente en castellano que exprese el mismo concepto de forma tan sucinta.

De toda la bibliografía disponible se han efectuado ciertas restricciones con la intención de homogeneizar la muestra lo más posible. En primer lugar, salvo excepciones, se trataba de publicaciones relacionadas con trabajadores caucásicos; esto con el fin de eliminar la posible variación interracial. Segundo y más importante, se trató de grupos de trabajadores con actividades que iban desde lo semicalificado a lo calificado con la finalidad de poner de manifiesto la baja de rendimiento psicomotor o intelectual en sus tareas, si ésta estaba presente. Se adjunta una lista de las distintas ocupaciones. Tercero, solo nos ocuparemos de efectos somáticos y no psicológicos o sociales que pertenecen al estudio de otras disciplinas.

Este trabajo tiene dos partes claramente diferenciables. si bien relacionadas. Una es la de rendimiento intelectual y psicomotor de los trabajadores involucrados. Otra parte tiene que ver con los efectos viscerales del shiftwork abarcando efectos hormonales, metabólicos, circulatorios, etc. que dichos trabajadores también sufren.

Un elemento que hace de nexo entre ambas partes son las alteraciones cuantitativas y cualitativas del sueño y sobre ellas nos extenderemos oportunamente.

LISTA DE OCUPACIONES

Nurses (2) (3)
Operadores de computadoras (4)
Empleados de gas y electricidad (5) (6)
Controladores de tráfico aéreo (7)
Camioneros (8)
Pilotos (9) (10)
Tripulación de aviones (9) (10)
Ferroviarios (10) (11)
Operarios de molino de papel (11)
Autoelevadoristas (12)
Trabajadores de una planta química (13)
Trabajadores de una planta nuclear (13)
Practicantes internos (14)

EFECTOS INTELECTUALES Y PSICOMOTORES

Que el shiftwork tenga consecuencias negativas sobre el rendimiento psicomotor e intelectual de los individuos no parece sorprendente. En verdad, abundan los trabajos que señalan este hecho sin entrar en detalles específicos (3) (14)

No obstante existen algunos trabajos interesantes sobre aspectos específicos y concretos. Un trabajo realizado por Costa (7) en controladores de tráfico aéreo, a quienes se estudió con medidas objetivas (excreción de ácido vanil mandélico por ejemplo) y subjetivas mostró entre otras cosas, que la baja de rendimiento en sus tareas tenía relación con la diferente tolerancia personal al shiftwork.

Más enfático es otro trabajo de Cabon y colaboradores (10) sobre el shiftwork en ferroviarios y personal de aeropuertos y tripulaciones aéreas ocupados en operaciones de carga. Estos individuos deben soportar horarios irregulares, monotonía y aburrimiento, en especial actualmente dada la creciente automatización del trabajo. El interés aquí radica en que sus estados de alerta, vigilia y sobrecarga mental fueron evaluados poligráficamente con electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y electrocardiograma (ECG). En especial, el primero es fundamental para investigar el estado de vigilia, somnolencia o algún eventual brote de sueño REM (Rapid Eye Movements), entre otras cosas. La observación mostró una disminución de alerta y vigilancia aún en los momentos de mayor actividad.

Un aspecto puntual de gran importancia es el efecto del trabajo nocturno sobre la memoria de corto término estudiado específicamente en un reciente trabajo de Meijman y colaboradores (15). En él se estudiaron 20 trabajadores con régimen de shiftwork luego de haber sido sometidos a un turno de trabajo nocturno. Se realizaron test apropiados para evaluar la memoria a corto término. Las pruebas se efectuaron antes y después de un corto período pedaleando con una bicicleta ergométrica; esta parte tuvo un doble efecto, impedir la correcta recuperación física del individuo y actuar como interferencia en la prueba de memoria. Habiendo comparado estos trabajadores con un grupo de control se observó que:

a) en las pruebas pre-pedaleo existía una tendencia al menor rendimiento en el grupo nocturno que no llegaba todavía a valores significativos luego de un análisis multivariado.

b) el mismo análisis multivariado aplicado a las mismas pruebas luego del pedaleo mostraba una baja de rendimiento significativa en el grupo nocturno comparado con el grupo de control.

Otro aspecto interesante es el de os turnos de trabajos prolongados. Existen un par de trabajos recientes que deben destacarse. Uno, realizado por Rosa (6) compara el rendimiento en trabajadores de una empresa de suministro de gas en tornos de 8 y 12 horas. Se trató de un trabajo prospectivo de 10 meses de duración, que utilizó una batería de tests para medir rendimiento y alerta y además cuestionarios para evaluar bienestar y hábitos de sueño. Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis de varianza y de regresión múltiple. Resultó que en los trabajadores sometidos al régimen de 12 horas se notó baja en el alerta y el rendimiento. Además también se notaron reducciones cuantitativas en el sueño a lo largo de la semana para el turno de 12 horas.

Otra investigación fue llevada a cabo por Williamson y colaboradores (4) en operadores de computadoras. Se estudiaron en total 75 operadores con diferentes grados de calificación a saber: operador, operador senior y supervisor en períodos sucesivos. Primero cumpliendo turnos irregulares de 8 horas, luego un año después se repitieron las mismas pruebas pero cumpliendo turnos regulares de 12 horas. Se evaluó mediante cuestionarios y tests adecuados, no sólo el bienestar, el sueño y el humor sino también la calidad del trabajo. Se concluyó que con los turnos regulares de 12 horas los trabajadores se sentían subjetivamente mejor pero no había variación en cuanto a la calidad del trabajo y la productividad.

Dos comentarios merece este último trabajo.

1) De los 75 operadores en total sólo 18 participaron de ambas pruebas. Esto si bien no invalida las conclusiones, plantea reservas en cuanto a su generalidad.

2) La contradicción con el trabajo citado previamente es sólo aparente, ya que si bien en ambos casos se trataba de ; `shiftworkers' sometidos a turnos de 8 o 12 horas, en este último trabajo juega otro elemento importante y que merecería detallados estudios posteriores: la irregularidad de los turnos.

EFECTOS VISCERALES

Son conocidos desde hace bastante tiempo. Según hacen notar Lavie y colaboradores (16), se conocen trabajos que relacionan por ejemplo úlcera péptica crónica y shiftwork desde 1958 o cardiopatía isquémica y shiftwork desde 1965.

De hecho, existe una abundante literatura referida a malhumor o molestias somáticas diversas frente al shiftwork, en especial, aunque no exclusivamente, en turnos nocturnos (1) (2) (3) (5) (12) (16).

La intensidad de estos efectos es muy variable de una persona a otra. Ellos pueden llegara ser tan intensos que configuren un verdadero síndrome de intolerancia o maladaptación al shiftwork. Para mayor abundamiento sobre el tema de la tolerancia individual ver bibliografía. (1) (17).

Los trastornos que aquí se describen están presentes en todos los trabajadores sometidos a shiftwork pero obviamente son más groseros en aquellos con menor tolerancia.

Como resultado de la revisión bibliográfica se tiene información sobre los siguientes efectos:

A) cardiovascular
B) digestivo
C) hormonal y metabólico
D) sobre la temperatura corporal
E) sobre el embarazo

A) Cardiovascular

Se encontraron relaciones entre shiftwork y I) hipertensión arterial, II) cardiopatía isquémica

I) En primer lugar Lavie y colaboradores (16) aluden que la conjunción de los factores shiftwork y trastornos del sueño provoca elevación de cifras tensionales, como no es capaz de hacerlo cada uno de ellos por separado.

También está el trabajo de Imbernon y colaboradores (5) que establece en su estudio epidemiológico sobre supervisores técnicos de la empresa Eléctricité de France-Gaz de France sometidos a régimen de guardia (para solucionar problemas urgentes que surgieran en el servicio) que no sólo aumentaba el consumo de analgésicos, tranquilizantes y medicación digestiva en relación a otro grupo testigo, sino también aumentaba la necesidad de hipotensores de prescripción.

II) Un trabajo danés (18) da cuenta de un estudio prospectivo de 4 años de seguimiento de 1.293.888 hombres económicamente activos entre 20 y 59 años. Se dividió este grupo en 4 subgrupos a saber:

- turno nocturno y primeras horas de la mañana
- últimas horas de la tarde
- turnos de 24 horas corridas de servicio
- otros tipos de turnos irregulares

Se comparó cada uno de estos subgrupos con un grupo testigo que sólo mantenía actividad diurna y se observó que todos ellos (en especial el segundo) tenían mayores índices de hospitalización por cardiopatía isquémica.

B) Digestivo

El tubo digestivo tiene un ritmo circadiano para la secreción de enzimas digestivas y para la motilidad gastrointestinal.

La mayoría de los trabajadores sometidos a shiftwork están cerca de sus mínimos circadianos en la noche y primeras horas de la mañana. Según esto, no sorprende que haya una baja de rendimiento, somnolencia y síntomas gastrointestinales en ellos (1).

C) Hormonal y metabólico

I) En la actualidad hay gran interés en la relación entre melatonina y shiftwork. Estamos hablando de una hormona segregada por la epífisis (o glándula pineal) y que presenta un ritmo circadiano primario regulado por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

Si bien todavía se ignora mucho acerca de la melatonina, se sabe que forma parte de nuestro reloj biológico interno, ayudando a regular ciclos tales como el de vigilia-sueño (se sospeche que también el ciclo sexual femenino). Se sabe también que se secreción no es afectada por el stress (salvo casos extremos) ni por el sueño, pero en cambio resulta suprimida por la luz brillante.

En un trabajo reciente Sack y colaboradores (19)estudiaron los ritmos de melatonina en trabajadores nocturnos en comparación con los de un grupo testigo luego de un monitoreo de 24 horas.

Las gráficas adjuntas son por demás elocuentes en el sentido de la alteración en el ritmo de secreción de melatonina en los trabajadores nocturnos. Se evaluó en el mismo estudio, la cantidad y distribución de horas de sueño (incluso siestas) en ambos grupos, observándose una desincronización de los ritmos de sueño y melatonina en trabajadores nocturnos.

Un resultado parecido obtuvieron Koller y colaboradores (20) en un estudio más reciente. (1993). En él se vio que la luz brillante aumentaría la desincronización del ciclo

sueño-actividad.

II) Romon y colaboradores (13) realizaron un estudio en operarios de una planta química y otra nuclear en el norte de Francia con el propósito de evaluar la relación entre shiftwork y niveles lipídicos en plasma. El resultado fue un aumento significativo de la trigliceridemia en los `shiftworkers' independientemente de la dieta de cada uno. En cambio no se halló influencia en el cociente colesterol/HDL.

D) Temperatura corporal

La incidencia del shiftwork sobre el ritmo circadiano de temperatura corporal es conocido desde hace tiempo. De hecho Harma (1) alude a trabajos de 1984 sobre este tema. No obstante, más recientemente (1991) se realizó un trabajo en nurses en la India (3) sometidas a shiftwork observando alteraciones en el ritmo circadiano de su temperatura corporal.

E) Embarazo

El riesgo de perder el embarazo es 4 veces mayor en mujeres trabajando en shiftwork que en un grupo testigo.

El riesgo de perder un embarazo en mujeres con turno nocturno es 2.68 veces mayor (21).

S U E Ñ O

El sueño no es un fenómeno pasivo. En él se efectúan numerosas funciones como no se hacen durante la vigilia.

Remitimos al lector al excelente trabajo nacional del Dr. R. Velluti (22) en el que se detalla con sencillez la fisiología del sueño. De esta comunicación se extractarán unos pocos datos a modo de ejemplo.

- La presión arterial disminuye en los estadios 3 y 4 del sueño.

- Durante el sueño REM aumenta selectivamente el flujo sanguíneo cerebral hacia determinadas regiones del encéfalo.

- La secreción de prolactina aumenta conforme avanzan las horas de sueño.

- T S H y las gonadotrofinas tienen pico secretorio durante el sueño.

- No es posible suprimir del todo el sueño REM. Luego de períodos no muy largos sin dormir aparecen `microbrotes' de sueño REM en plena vigilia.

Es bien conocido que el horario de trabajo nocturno, sobre todo si es irregular y/o prolongado, provoca alteraciones cualitativas y cuantitativas en el sueño. Se sabe también que la realización de siestas o el dormir de día es poco o nada útil para superar las mismas.

En un estudio realizado por Imbernon y colaboradores (5) se observó una disminución del total de horas de sueño entre los trabajadores expuestos y no expuestos al shiftwork (en promedio 6.8 horas y 7.4 horas respectivamente). Además aparecían disturbios cualitativos como mayor dificultad para conciliar el sueño o la sensación de cansancio al despertar.

Se observó también relación entre la intolerancia al shiftwork y la edad (1) o el sexo (las mujeres tienen mayores disturbios de sueño que los hombres) (12) (23).

Otro hecho interesante es que realizar la ruta transpolar regularmente (como sucede con los pilotos de estos vuelos y su tripulación de a bordo) provoca trastornos análogos a los descritos (9) en razón de la alteración del reloj biológico interno (tal como sucede en los turnos nocturnos).

No se insistirá sobre las alteraciones en la secreción de melatonina, ya discutidas.

Resultan muy interesantes los hallazgos de la neurofisiología. Existen los trabajos de Kiesswetter (24), o de Akersttedt y Kecklund (8) (11) (25) (26) que realizaron estudios electroencefalográficos o poligráficos obteniendo los resultados que más abajo se detallan.

El primero de los nombrados (24) realizó un trabajo sobre 12 shiftworkers jóvenes de sexo masculino sometidos a un estudio poligráfico; EEG, ECG y electromiograma (EMG) y a cuestionarios adecuados para estimar subjetivamente la calidad del sueño. Luego de cumplir un turno diurno de trabajo (sueño nocturno), debieron trabajar algunas noches. Se dividió el grupo en 2 mitades, una que debía dormir de 8 a 14 horas y otro de 15 a 21 horas. Se comparó en todos los casos el sueño nocturno con los sueños diurnos de ambas mitades. El resultado fue en cualquier caso, una disminución del período total de sueño diurno frente al nocturno en 115 minutos promedialmente siendo la misma a expensas del sueño ligero (estadios 1 y 2) y del sueño REM. Los cuestionarios sólo mostraron una mayor somnolencia durante el día para los dos subgrupos.

Por su parte, la contribución de los autores suecos a través del análisis espectral ha sido muy importante. Uno de estos trabajos (25) fue realizado sobre un grupo similar al de (24) pero con ayuda del EEG ambulatorio de 24 horas y luego a los registros obtenidos se les realizó el análisis espectral. También aquí se observó una significativa reducción del tiempo total de sueño a expensas de los estadios 1 y 2 del sueño REM.

Otro aspecto que estos autores abarcaron en dos comunicaciones diferentes (8) (26) es la relación entre somnolencia y el aumento en la densidad de potencia para la banda alfa que arroja el análisis espectral.

Finalmente, es de destacar un estudio prospectivo (11) que constó de dos partes. Primero, una similar a la señalada en (25) y que arrojara resultados similares; luego la repetición del estudio dos años después. Lo interesante aquí es que dos años después las alteraciones cuantitativas y cualitativas oportunamente señaladas no habían cambiado. Vale decir que no se produce acostumbramiento y que en tanto un trabajador esté sometido a shiftwork presentará similares perturbaciones del sueño.

Estos trabajos neurofisiológicos merecen algunos comentarios.

- Resulta curioso que todos ellos fueran realizados solo en hombres. Ninguno de los grupos mencionados contenía mujeres. Esto es una carencia que limita la generalidad de los resultados. No obstante si extrapoláramos a partir de las referencias (12) y (23) podríamos inferir que se den resultados iguales o aún más categóricos. Queda pendiente la inquietud en tanto no se hagan los experimentos correspondientes.

- Es obvio cómo el shiftwork bajo sus distintas formas altera la arquitectura del sueño. Con lo que sabemos de fisiología del sueño, no sorprenden las perturbaciones objetivas y subjetivas ya detalladas.

- La relación entre mayor somnolencia y pico de densidad de potencia de la banda alfa es un hecho interesante, por el momento sin aplicación práctica pero que está siendo objeto de investigación intensiva. Se esperan más resultados sobre esto en un futuro próximo.

COMENTARIOS Y RESUMEN

Es conveniente volver a enumerar las limitaciones de este trabajo.

- No es original, sino una revisión bibliográfica.

- La misma se limita en general a los últimos 4 años.

- Dentro de estas publicaciones, no se tomaron en cuenta aquellas que no cumplían con las restricciones señaladas al principio.

No obstante, se reafirma que el shiftwork tiene efectos negativos sobre el individuo. Queda claro asimismo que:

a) las conclusiones obtenidas aquí son válidas para otras ocupaciones con un nivel de calificación comparable o superior; médicos bao regímenes de guardia de urgencia, taquígrafos, taximetristas, sólo para poner algunos otros ejemplos.

b) el shiftwork presenta diversas variedades según la ocupación; horario prolongado o no, turnos irregulares o no, trabajo nocturno fijo o rotativo y en este último caso cómo se efectúa dicha rotación.

De lo anterior resulta que queda mucho por investigar y que prácticamente para cada profesión afectada de shiftwork pueden realizarse tantas investigaciones como variantes tenga éste. Sería interesante que se realizaran estudios sobre grupos de trabajadores en el país, a fin de confrontar los resultados obtenidos, con aquellos provenientes de otros países.

Vale la pena resaltar algunos hechos salientes:

- Los efectos negativos del shiftwork existen siempre, si bien hay una amplia gama de tolerancia individual (individuos poco tolerantes y otros que toleran mejor).

- Las variantes más importantes del shiftwork parecen tener que ver con la irregularidad del horario, los turnos nocturnos y los turnos prolongados.

- Los efectos intelectuales y psicomotores hallados se relacionaban con la memoria a corto término, la alerta y la rapidez y eficiencia con que se realizaban las tareas.

- Los efectos viscerales fueron variados, (cardiovascular, digestivo, metabólico, hormonal, regulación térmica, embarazo).

- El shiftwork provoca perturbaciones cuantitativas y cualitativas sobre la arquitectura del sueño (e indirectamente sobre las funciones antes nombradas) que no son subsanables con siestas u otro tipo de estrategias.

- Conforme la edad del trabajador aumenta, su tolerancia al shiftwork disminuye. Tanto que hay autores que proponen que luego de los 40 años, el shiftwork sea optativo (1).

Destaquemos, para terminar, que Alward (27) en una publicación reciente recoge una lista de contraindicaciones absolutas y otra de contraindicaciones relativas al shiftwork que merecen tenerse en cuenta.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS AL SHIFTWORK

- Epilepsia que se inició tratamiento en el último año.

- Coronariopatía (en especial si hay antecedentes de angor inestable o infarto de miocardio).

- Asma esteroide dependiente.

- Diabetes insulino dependiente.

- Hipertensión arterial que requiera politerapia.

- Ulcera péptica crónica recurrente.

- Síndrome de colon irritable severo.

- Enfermedad psiquiátrica bajo tratamiento.

- Antecedentes de síndrome de mala adaptación al shiftwork.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS AL SHIFTWORK

ENFERMEDADES

- Asma leve.

- Diabetes no insulino-dependiente.

- Antecedentes depresivos.

- Antecedentes epilépticos (sin crisis en el último año).

- Síndrome de colon irritable leve.

- Enfermedad de Crohn.

- Dispepsia.

- Insomnio.

- Conjunción de tabaquismo con hipertensión, dislipemia o antecedentes familiares de coronariopatía isquémica.

CARACTERISTICAS PERSONALES

- Más de 40 años de edad.

- Rigidez en los patrones de sueño.

- Inestabilidad familiar.

- Excesivas responsabilidades familiares.

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