¿Es más barato prevenir que curar?

Publicado en FUNDACIÓN ISALUD Venezuela 925/31 - C1095AAS
Buenos Aires - Argentina


Las acciones preventivas son mucho más efectivas, en relación a su costo, que las curativas. En términos generales se suele estimar que cada dólar gastado en prevención consigue resultados, sobre la salud de la población, equivalentes a dieciséis dólares gastados en curación. Los argentinos gastamos $2,4 por mes en prevención, el 4,55% del gasto total en salud. Los estudios comparativos demuestran que los sistemas que obtienen mejores resultados en términos de indicadores sanitarios son aquellos que concentran mayor parte de sus recursos en prevención. Entonces cabe preguntarse ¿Por qué no se invierte más en prevención?

Economía de la prevención
Desde el saber popular se ha instalado el dictado: "Es mejor prevenir que curar". Sin embargo aún dedicamos el 95,5% de los $23.893 millones de dólares que los argentinos anualmente gastamos en salud a curar y solo una parte muy pequeña es destinada a prevenir . En gran parte el bajo cumplimiento del dicho popular responde a cuestiones económicas. Por un lado, por que es verdad que prevenir es más económico que curar pero no siempre más barato. Por otro lado, porque no hay en nuestro sistema de salud incentivos económicos adecuados como para que la preocupación de las instituciones por la prevención se traduzca un beneficios económicos.

La prevención es víctima de su propia capacidad
Se podría traducir la frase "es mejor prevenir que curar" en términos sanitarios afirmando que las acciones preventivas son mucho más efectivas, es decir registran un mayor impacto sobre la salud de la población. La efectividad de las políticas sanitarias se registra a través de la mejora de los indicadores de salud como, por ejemplo, un aumento de la esperanza de vida. Aunque hay quienes afirman que más que una mejora en la sobrevida general ha habido una compresión de la mortalidad de los más ancianos.
A su vez, se podría traducir la frase popular en términos económicos afirmando que "prevenir es más costo-efectivo que curar". Esto significa que se compran más resultados de salud invirtiendo en prevenir que haciéndolo en curar. Este atributo del gasto preventivo se hace cada día más importante puesto que en todo el mundo se destina cada vez más recursos a salud y los países buscan cómo contener esa peste verde que constituye el crecimiento sostenido del gasto médico.


- El autor agradece los aportes de los doctores Roman Cragnolino, Armando Mariano Reale y Gustavo Cantero.
- Los números corresponden a 1999 y se bbasan en la estimación del gasto elaborada para OPS por Isalud ver: Tobar et al.(2000).
- BATCHELOR WB, JOLLIS JG, FRIESINGER GCC et al. "The challenge of health care delivery to the elderly patient with cardiovascular disease". Cardiology Clinics 1999;17(1):1:15
- A modo de ejemplo, Gro Harlem Brundtlaand directora General de la OMS, al presentar el Informe sobre la Salud en el Mundo 2000 afirmó que en año 2000 el mundo destinó el 10% de los ingresos totales generados por la humanidad al gasto en salud. El Informe de Desarrollo Humano de 1993, del Banco Mundial ("invertir en salud" utilizando la misma metodología afirmaba que en 1980 esta cifra se limitaba al 1% y en 1990 había llegado al 10%.


Sin embargo, aunque existen evidencias empíricas de la alta efectividad del gasto en prevención en Salud, su efecto contencionista del gasto es relativo. Esta efectividad que se registra a través de la mejora de los indicadores de salud implica alteraciones en el perfil de la demanda de servicios. Comienzan a adquirir mayor peso las enfermedades crónico-degenerativas y otros procedimientos que resultan mucho más costosos. Por lo tanto, aunque la prevención mejore sensiblemente los resultados sanitarios, puede repercutir en un aumento de los costos totales del sistema a mediano plazo. En síntesis, aunque se puede demostrar empíricamente la mayor efectividad de la prevención, es decir que vale más prevenir que curar, no puede afirmarse con certeza que los sistemas de salud que destinan más recursos a la prevención resulten más baratos.

¿A quién le conviene prevenir?
Se pueden identificar cuatro actores básicos involucrados por la prevención y su economía: los pacientes, los prestadores de salud, los aseguradores y los gobiernos.
A continuación se analizarán de forma sintética los incentivos y limitaciones que cada uno de estos actores tiene para realizar acciones preventivas en salud.

La prevención por parte del propio paciente
Los ciudadanos, pacientes o usuarios, son quienes viven en carne propia la salud o su ausencia, para quienes evitar la enfermedad involucra tanto beneficios económicos como en términos de dolor y molestias. Pero la capacidad de los usuarios para asumir  una conducta preventiva está condicionada por dos elementos centrales: a) su nivel de ingresos y b) el nivel de información del cual dispongan.

a) Para prevenir hay que disponer de recursos. Aún cuando en muchos hospitales públicos existen servicios de medicina preventiva, existen barreras de acceso relacionadas con los limitados horarios de atención. Por otro lado, la prescripción de estudios o el uso preventivo de medicamentos y suplementos dietarios también tiene un costo que los sectores de menores recursos tienen dificultades en sustentarlos.
Un ejemplo muy claro de cómo el ingreso de las personas condiciona su actitud frente a la prevención lo constituyen las visitas y el gasto en dentistas.

En el cuadro 1 se presentan datos de utilización y gasto de servicios odontológicos obtenidos a través de una encuesta en el área metropolitana de Buenos Aires.
Como puede observarse, tanto en Capital Federal como en el Gran Buenos Aires, los sectores de mayores ingresos utilizan más servicios y sin embargo gastan menos que los sectores de menores ingresos. Esto se debe al tipo de prestaciones que reciben.
Los sectores de menores ingresos solo recurren al odontólogo en casos graves, cuando sienten dolores intolerables o tienen algún grado de impedimento (para comer o hablar).
La postergación de la consulta hace que el tratamiento a ser aplicado resulta más complejo y por lo tanto generalmente más costoso. Los sectores de mayores niveles de ingresos realizan consultas y prácticas preventivas porque pueden pagarlas. Pero la consecuencia es que ese gasto anticipado se traduce en un gasto final menor. Esta es una particularidad del área odontológica que, como ha sido anticipado, no se da de forma idéntica en el resto de la salud.

b) Para prevenir hay que disponer de información de cuando y cómo hacerlo.   El acceso a dicha información está muy vinculado con aspectos culturales, con el nivel educativo y, por supuesto también con el nivel de ingresos. Aunque esta última variable resulte muy importante, no se pueden reducir la explicación de porque la gente hace o no prevención sólo en función de su nivel económico. En todas las sociedades hay obstáculos culturales a la prevención, por ejemplo, uno de ellos es la vergüenza. Aún en los países desarrollados las personas son muy vergonzosas para realizar consultas relacionados
con la parte del cuerpo que queda debajo de la cintura. En Europa los asuntos sexuales, la vejiga débil y el mal olor en los pies avergüenzan mucho a la población y en particular a los hombres. Además, el 46 por ciento de 3.500 hombres entrevistados en Gran Bretaña, Francia, Polonia, España, Italia, Holanda y Alemania dijeron que el sexo era el tema más penoso.
En síntesis, uno de los obstáculos para un mayor despliegue de acciones preventivas radica en la insuficiente y asimétrica información sobre las acciones preventivas y su conveniencia por parte de la población.

La prevención por parte de los prestadores
La prevención en salud se puede plantear desde los diferentes niveles de atención.
Aunque no es el único nivel en el que se puede ejercer, probablemente la más significativa es la que se desarrolla desde la Atención Primaria de la Salud (APS).
Puede suponerse que allí donde la Atención Primaria adquiere más peso habrá más prevención. La evidencia empírica indica que en los sistemas donde se privilegia la APS el gasto en salud tiende a resultar más costo-efectivo.

La inclinación hacia la prevención por parte de los profesionales de la salud tiene que ver con su formación y sus propias orientaciones personales, pero también con la forma en que este es remunerado. Un ejemplo concreto lo provee el National Health Service británico (NHS). Se trata de un sistema de salud público en el cual los médicos de cabecera (en inglés General Practitioners) actúan como puerta de entrada al sistema, son los principales referentes de APS y como tales despliegan actividades de prevención. Aunque el financiamiento es integralmente público los General Practitioners británicos no son asalariados sino que cobran valores capitados, esto es proporcionales a la cantidad de pacientes que están bajo su responsabilidad. Este modelo de pago es muy efectivo para contener la expansión del gasto ya que el gasto total resulta proporcional a la cantidad de habitantes más que a la cantidad de prestaciones. Y de hecho, de los países ricos del mundo, Gran Bretaña figura entre los que menos se ha expandido el gasto sanitario en los últimos años. O dicho de otro modo, entre los que menos han padecido la Peste Verde.
Sin embargo, concientes de que establecer un sólido modelo de medicina familiar y un pago capitado por cada paciente no bastaba para incentivar las prácticas preventivas el NHS incorporó un incentivo económico directo para las prácticas preventivas.
Los General Practitioners británicos además de cobrar mensualmente un valor capitado fijo proporcional a la cantidad de pacientes que atienden cobran un monto variable (por prestación) proporcional a la cantidad de prácticas preventivas que realizan.

En los sistemas donde impera el pago por prestación el incentivo implícito es a transformar al paciente en un cautivo acrítico y al profesional en una máquina de prestar y eventualmente de sobreprestar. Existen incentivos económicos que producen beneficios económicos, pero los ofrece la industria farmacéutica y son para tratar. En cardiología, por ejemplo, se incentiva a los profesionales a "tratar con drogas" a los pacientes agresivamente. Se podría poner en cuestionamiento si existen incentivos para curar (más allá de un imperativo ético) ya que nadie querría matar a la gallina de los huevos de oro. De hecho, Milton Roemmer probó que donde se incrementa la oferta de cardiólogos se incrementa en forma proporcional la cantidad de consultas cardiológicas. Como la prédica surte efecto, la misma industria ha debido bajar el umbral de los tratamientos para mantener su fuente de divisas (en el caso del colesterol, cada vez se comienzan protocolos de estudios con pisos más bajos de intervención). Si bien la distribución de esos incentivos no es universal ni constante, se percibe claramente la disposición de los médicos a verse incluidos en el circuito.

En síntesis, los incentivos económicos existen para mantener el statu quo de intervenciones para curar (aunque no curar del todo) y no abocarse a la prevención.
Por otro lado, como ha sido señalado el problema que también se percibe en la implementación de acciones preventivas es, como dice el artículo, que modifican los patrones de demanda de servicios. Las campañas de detección de enfermedades implementadas en los hospitales han sido, a veces, financiadas por la industria
farmacéutica con el fin de identificar potenciales usuarios de sus productos; el beneficio para la población (en general sesgada por haber sido llevada a cabo esas campañas dentro de los hospitales) ha sido parcial, toda vez que la respuesta a esa identificación no estaba estructurada. En otras palabras, la persona a la que se le diagnosticaba alguna patología, en lugar de ser contenida por el sistema (seguimiento, provisión de medicamentos, etc.) quedaba en poco tiempo huérfano de control. Algo así como: "ya sabe lo que tiene, ahora arréglese".

La prevención por parte de los seguros de salud
Un seguro de salud es una institución que protege a las personas ante el riesgo de requerir acceso a bienes y servicios de salud. Hacer prevención significa reducir dichos riesgos. Por ejemplo, los seguros privados de salud americanos se dieron cuenta que enfatizando el rol de la Atención Primaria en sus modelos de atención podían llegar a ahorrar hasta un 15% de sus gastos asistenciales.

Sin embargo, como prevenir significa evitar prestaciones más caras en el futuro, para que la prevención resulte interesante por si misma a los seguros, debería haber garantías de que la población beneficiaria continuará asegurada en ese futuro. Si los seguros de salud respondieran estrictamente a los incentivos económicos la primer conducta que asumirían sería la de brindar la menor cantidad de prestaciones posible, es decir subprestarían servicios. En otras palabras, prevenir sólo resultaría rentable cuando hay garantía de que la economía que genera la prevención será aprovechada por quién la financió y no por otro agente económico.

Desde esta perspectiva, la librecompetencia podría haber resultado poco incentivadora de la prevención por parte de los seguros. Por ejemplo, con la desregulación de obras sociales en Argentina los beneficiarios de un Agente del Seguro Nacional de Salud (aquellos involucrados en las leyes 23.661 y 23.662) pueden cambiar de entidad aseguradora. En este marco se podría afirmar que con un sistema cerrado (sin posibilidad de cambiar de asegurador para el beneficiario) habrían un mayor incentivo para que los aseguradores hagan prevención. Sin embargo, es posible contra argumentar que en un modelo cerrado (sin competencia) tampoco hay incentivos para brindar servicios adecuados ya que la población es cautiva y por lo tanto los ingresos están asegurados.
La incorporación de acciones preventivas por parte de los seguros de salud (públicos y privados) es función directa del modelo de regulación de los seguros de salud vigente.
Es posible incorporar incentivos a la prevención a través de la regulación pública o de la autorregulación privada de los seguros de salud.

La otra posibilidad es que los seguros encuentren incentivos para incorporar acciones preventivas porque de esta forma consiguen una mayor satisfacción y lealtad de sus clientes-usuarios. Sin embargo, debido a la asimetría de información los usuarios no siempre valoran las prácticas preventivas. Por ejemplo, aunque hay bastante evidencia de que los modelos de atención basados en médicos de cabecera son más efectivos (y más costo-efectivos) con frecuencia los consumidores de servicios de salud prefieren consultar directamente a especialistas ante cualquier síntoma.

El estado de avance del conocimiento de la medicina permitiría que se implementen seguros u involucren más a los usuarios en la preocupación por su salud. Por este motivo, se puede postular que en el futuro los seguros de salud ofrecerán verdaderos planes de salud a sus beneficiarios. Cuando una persona adquiera uno de estos seguros estará firmando un complejo contrato en el que se le garantizará que vivirá sano al menos una determinada cantidad de años. La empresa aseguradora no se limitará a garantizar a su cliente el acceso a los servicios en caso de enfermedad sino que asumirá un rol muy activo en la promoción y prevención de su salud.

A su vez, el asegurado también asumirá formalmente parte de la responsabilidad por sus cuidados. El contrato lo comprometerá a cumplir con un estricto programa de atención primaria y detención precoz de enfermedades y a evitar determinadas conductas que pongan en riesgo su vida.

Para que esto ocurra los seguros privados (en Argentina las prepagas) ajustarán sus precios por la técnica del scoring, de modo que las personas que voluntariamente asuman conductas nocivas para la salud pagarán primas mayores. En el caso de los seguros sociales (en Argentina: obras sociales) sería necesario que sus ingresos no dependan de los salarios de sus beneficiarios titulares sino de los riesgos sanitarios que ellos involucran. Es decir, para proteger a un adulto mayor la obra social recibirá un ingreso mensual superior al que le correspondería por un joven y esto será de forma independiente de los salarios de ambos.

La prevención por parte de los gobiernos
Los gobiernos pueden avanzar en la implantación efectiva de la prevención a través de dos formas de acción: a) Prevenir directamente ó, b) Prevenir a través de la Regulación.
Prevenir directamente consiste en consagrar las acciones preventivas como prioridad y asignar recursos crecientes a estas acciones. En términos económicos se ha demostrado que resultaría un óptimo paretiano que el Estado incremente el grado de prevención, en particular en las enfermedades contagiosas. Esto significa que generaría beneficios para todos los agentes, ciudadano, seguros, prestadores y hasta para el propio Estado.
Pero los gobiernos pueden fomentar la prevención a través de la regulación. Para ello hace falta que la regulación de los seguros de salud se guíe por evaluaciones epidemiológicas más que financieras y que los incentivos y sanciones estén orientados a obtener un mayor impacto del seguro sobre la salud de los asegurados.

Existen diferentes estrategias o modelos regulatorios y algunos de ellos tiene que ver con el incentivo a las acciones preventivas. Por un lado, es a través del marco regulatorio que se establece el menú prestacional o canasta básica de salud a ser garantizado a los ciudadanos a través de los seguros públicos y privados. Por otro lado, existen modelos regulatorios más avanzados que no se limitan a normatizar que debe brindarse dentro del menú prestacional sino que incentivan directamente las acciones preventivas.
Una de las formas de incorporar la prevención es a través de la implementación de un modelo de atención que otorgue un lugar destacado a la prevención. Tal es el caso de los esquemas en donde ejercen un rol protagónico los médicos de cabecera. Si el sector estatal concientiza a la población sobre la necesidad de concurrir a un médico para controlar su estado de salud, aún sin presentar síntomas de enfermedad alguna; si se revaloriza el papel del médico de cabecera al punto que éste tenga los incentivos para continuar atendiendo a la misma población a lo largo de muchos años, será más factible establecer políticas de prevención, entre otros motivos porque será el mismo prestador quien perciba los beneficios de su intervención. La inestabilidad general del trabajador de la salud en estos sistemas, que oscilan según el humor del funcionario de turno, hace que, nunca se cosechen los frutos del propio esfuerzo.

a) La prevención dentro del Programa Médico Obligatorio: En Argentina por resolución 939/ de Octubre del 2000 se estableció un nuevo Programa Medico Obligatorio (PMO) cuya mayor diferencia con el anterior consiste en establecer la obligatoriedad de un sistema de medicina familiar para el primer nivel de atención que involucra un conjunto de acciones preventivas. El PMO establece que cada Agente del Seguro (obras sociales y prepagas) desarrollará, en base al conocimiento epidemiológico particular de su población, programas específicos de prevención que ataquen los riesgos prevalentes". Sin embargo, establece la prevención de forma normativa y no contempla incentivos para que los seguros la realicen. Como el mismo decreto advierte, la simple existencia u oferta de estos programas no garantiza su cumplimiento. Por otro lado, como se puede apreciar en el cuadro 2 las acciones preventivas que establece el PMO se concentran en el embarazo, el parto y el puerperio más algunas acciones de tipo ginecológica.

Cuadro 2. Componente Preventivos del Programa Médico Obligatorio.

Fuente: Argentina. Poder Ejecutivo Nacional. Resolución 93 del 9 Octubre del 2000 "Programa Médico Obligatorio".

b) Modelos regulatorios que incentivan la prevención. Los modelos regulatorios más avanzados superan la regulación estrictamente económica e involucran objetivos sanitarios. Regular, en ese sentido es modelar conductas en el mercado para alcanzar metas, objetivos de salud pública. Los modelos más sofisticados de regulación apuntan a la medición de los resultados de salud obtenidos y al incentivo para alcanzar determinados resultados. Regular a los seguros a través del control de resultados significaría enfocar la acción regulatoria sobre la salud.

Es decir, supone incorporar incentivos para que las empresas promuevan la salud y no sólo brinden asistencia médica o aseguramiento. Cada seguro es responsable por la salud de un determinado grupo poblacional al cual brinda cobertura médica. Si el seguro organiza su modelo asistencial de modo que consiga reducir las tasas de prevalencia de determinadas patologías, el mismo se haría merecedor de incentivos fiscales; en caso contrario recibiría sanciones. Este tipo de mecanismos se comienzan a implementar como una modalidad de autoregulación de un grupo de HMO´s (Health Manteinnance Organizations) norteamericanas. También el Fondo de Solidaridad y Garantía de la Atención implementado en Colombia -FOSYGA contempla una cuota de recursos para ser asignada a las entidades aseguradoras (EPS) de acuerdo a su performance en términos epidemiológicos. Es posible, por ejemplo en la Argentina una reforma dentro de la desregulación de obras sociales que consista en un incentivo financiero a aquellas instituciones aseguradoras que obtengan la mejor performance en términos epidemiológicos, persiguiendo objetivos como disminuir la tasa de infartos o aumentar la edad promedio en que ocurre el primer infarto, etc...

¿Cuanto se puede ahorrar previniendo?
Un documento del gobierno de los Estados Unidos calculó el gasto en salud que podría evitarse estableciendo mejores estrategias de prevención cuyos resultados se muestran el cuadro siguiente.

Dos ejemplos interesantes para analizar el peso del gasto preventivo son Canadá y Estados Unidos. El sistema Americano es el más caro del mundo, pero al estar centrado en seguros privados destina relativamente pocos recursos a acciones preventivas. En contrapartida, el sistema canadiense de salud es un seguro nacional de salud con administración provincial y cobertura integral. Aunque el sistema es fuertemente hospitalocéntrico atribuye una función importante a los programas de salud pública. Podría argumentarse que el principal componente de esta estrategia es el Médico de cabecera o General provider.

Un conjunto de técnicos americanos se concentraron en intentar calcular cuantos dólares deberían gastarse en su país para implementar un sistema similar al canadiense. Su conclusión inicial fue que de hacerse esa reforma el ahorro anual de recursos destinados a salud sería del orden de los $100.000 millones. Otro grupo de técnicos utilizó un modelo de simulación más complejo en el cual se estimaba que existe en Estados Unidos una fuerte demanda reprimida, por parte de los 40 millones de norteamericanos que no disponen de ningún tipo de cobertura asistencial, cuya satisfacción tendría un costo adicional para el sistema. Consideraron también que la disponibilidad de servicios podría alterar los perfiles de utilización de algunos sectores y, por lo tanto, el volumen de dinero ahorrado se elevaría a solo U$S 46.800 millones por año.

Prevención, cobertura y efectividad
El mayor obstáculo a la prevención es la falta de cobertura médica. Algunos indicadores de resultados como la tasa de mortalidad infantil son muy sensibles a las variaciones en los niveles de cobertura. Se plantea hoy un doble desafío para los países en desarrollo: expandir la cobertura de los seguros de salud y al mismo tiempo contener costos. La evidencia, sin embargo, indica que el primer objetivo puede facilitar la conquista del segundo.
Los Estados Unidos tienen 14,6% de su población infantil y adolescente sin cobertura, y una tasa de mortalidad infantil de 9,8 por mil que duplica la de Japón y es dos puntos superior a la Canadá, Alemania y Francia. El congreso de ese país discute la aprobación de una ley que propone reducir la mortalidad a través de un programa federal que incluye un seguro de salud para 10 millones de niños sin cobertura. El financiamiento provendría de un impuesto al consumo de tabaco.
En Argentina el problema no es menor. En los niveles económicos inferiores del Gran Buenos Aires el 62,5% de los niños menores de 6 años no tiene más cobertura que el sistema público, este número desciende al 60,6% en niños de 6 a 14 años.

¿Cómo fortalecer la prevención?
Para lograr imponer en la práctica cotidiana de los ciudadanos el dicho "más vale prevenir que curar" sería necesario:
a) Garantizar un ingreso mínimo adecuado como sustentar las prácticas preventivas o asegurar no solo su gratuidad sino un mínimo costo de oportunidad para quienes recurran a los servicios en busca de prevención.
b) Difundir información adecuada sobre las prácticas preventivas más convenientes y adecuadas.
Para lograr imponer en la práctica médica el dicho "más vale prevenir que curar" es necesario:
c) Que en el modelo de formación médica se otorgue un lugar destacado a la prevención y a la APS.
d) Que en el diseño del modelo de atención médica también se privilegie la prevención y a la APS.
e) Que además de la formación y de la normativa se incorporen incentivos económicos para que también a los profesionales les genere algún beneficio la prevención.
Para que los seguros de salud avancen en la prevención sería necesario:
f) Expandir la cobertura poblacional.
g) Incorporar una normativa explícita y abarcativa en relación a que tipo de acciones preventivas resultan más adecuadas y en especial para qué grupos poblacionales (incluyendo a todos los posibles en lugar de limitarlos a la madre y el niño).
h) Incorporar incentivos a la efectividad de los seguros de forma que resulte rentable para los aseguradores el obtener conquistas sanitarias sobre la población asegurada.
Para que los gobiernos fortalezcan su capacidad fomentar la prevención en salud sería necesario:
i) Formular planes de salud nacionales, regionales y locales con metas sanitarias explícitas y concretas.
j) Evaluar la situación de salud de los diferentes grupos poblacionales y monitorear el desempeño de los diferentes subsistemas de salud en términos de su impacto sobre la salud de la población protegida y del cumplimiento de las metas sanitarias estabelcidas.

Bibliografía
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CASAS CHOUSAL, Yoloxóchitl. "Campañas preventivas para la salud" en Salutia.com. Disponible On Line en: http://espanol.salutia.com/?id0=inicio&id1=&id2=nota&id3=211