Los antibióticos

Un antibiótico ha sido definido como una sustancia química producida por un microorganismo capaz de inhibir el desarrollo de otros microorganismos. Los antibióticos modificados por manipulaciones químicas aun se consideran como tales. Un agente antimicrobiano es activo contra los microorganismos y puede ser producido en forma natural por microorganismos o sintéticamente en el laboratorio. El término agente quimioterápico ha sido empleado para referirse a agentes antimicrobianos sintéticos o no y también se refiere a agentes que actúan contra células humanas como inmunomoduladores y drogas antitumorales. Los términos agente antiviral y agente antimicótico son términos más especificos, incluidos dentro de la categoría más general de agentes antimicrobianos.

El aislamiento de un agente infeccioso a partir de un paciente no es con frecuencia suficiente para establecer la terapia adecuada. Muchas bacterias y algunos hongos presentan resistencia a los agentes antimicrobianos y algunos virus han desarrollado resistencia a los agentes antivirales más actuales. Los patrones de resistencia cambian en forma constante y no importa lo rápidamente que se introduzcan los nuevos agentes terapéuticos porque los microbios parecen siempre dispuestos a superarlos. Incluso entre los neumococos, que por décadas han permanecido invariablemente sensiblesa la penicilina, han aparecido cepas que han desarrollado resistencia a esta droga.

Ya que no se puede predecir la susceptibilidad de las bacterias, hongos y virus a los agentes antimicrobianos, con frecuencia es necesario estudiar la sensibilidad individual de cada patógeno a estas drogas, pudiéndose elegir entonces el agente apropiado (el más activo contra el patógeno, el menos tóxico para el huésped, con las características farmacológicas apropiadas y el más económico), que proporciona mayores posibilidades de una evolución favorable.

Por supuesto, el resultado terapéutico final depende de muchas otras variables. La enfermedad subyacente y condición clínica del huésped, las propiedades farmacológicas del agente antimicrobiano, la administración de otros agentes terapéuticos adicionales y otros factores ejercerán una fuerte influencia sobre el desenlace final. Los microbiólogos sólo pueden recomendar agentes terapéuticos sobre la base de sus actividades in vitro. El clínico debe tomar la decisión final, teniendo en cuenta su conocimiento sobre todos los factores pertinentes.

Un concepto importante sobre el que es necesario insistir es que no se pueden realizar pruebas de sensibilidad in vitro con cultivos mixtos, sólo los cultivos puros proporcionarán resultados válidos sobre la eficacia de un antibiótico.

En la práctica diaria, una buena parte de los tratamientos efectuados, se establecen con arreglo a unos criterios derivados del estudio in vitro del comportamiento de las distintas especies bacterianas frente a un determinado grupo de antibióticos (tratamiento empírico). Ello se debe a que en muchas ocasiones, no puede disponerse de la bacteria aislada del proceso infeccioso y la elección terapéutica, en esos casos, responde a criterios de empirismo derivados precisamente del conocimiento del comportamiento de distintos tipos de antibióticos frente a las bacterias presuntamente responsables de la infección.

Por otra parte, cada vez se hace más necesario contar con un diseño de un programa de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, a nivel general, basado precisamente en el conocimiento del comportamiento de las bacterias frente a los antimicrobianos para poder diseñar las actuaciones que tiendan a superar la resistencia de las mismas a los antibióticos.

Se hace necesario también contar no solamente con criterios de tipo cuantitativo o cualitativo (sensible, intermedio, resistente), sino que además los resultados han de interpretarse adecuadamente para evitar llegar a conclusiones erróneas que pueden derivarse de atender exclusivamente al dato que el sistema de realización del antibiograma nos ofrece ya que existen muchas formas de interrelación bacteria-antibiótico que deben conocerse para llegar a ese objetivo final que es la elección de la terapia más adecuada.

En líneas generales y en función sobre su forma de actuar sobre los microorganismos, hablamos de dos grandes grupos de antibióticos

- Antibióticos primariamente bactericidas: Ejercen una acción letal e irreversible sobre el microbio.

- Antibióticos primariamente bacteriostáticos: Inhiben el crecimiento pero no matan al microorganismo, permitiendo que las propias defensas del huésped pueden eliminar a las bacterias.

 

El antibiograma

El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infección a uno o varios antibióticos. En efecto, la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibiótico. El antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las decisiones terapéuticas individuales.

El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolución de las resistencias bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiológico, a escala de un servicio, un centro de atención médica, una región o un país, es como puede adaptarse la antibioterapia empírica, revisarse regularmente los espectros clínicos de los antibióticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevención en los hospitales.

Hay pues un doble interés: Terapéutico y epidemiológico.

Siempre que una toma bacteriológica de finalidad dìagnóstica haya permitido el aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infección.

Establecer esta responsabilidad exige una colaboración entre el bacteriólogo y el clínico. En efecto, en ciertas circunstancias, el microbiólogo no podrá determinar con certeza que el aislamiento de una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clínicos que le aporta el médico. Por ejemplo, una bacteria no patógena puede ser responsable de la infección de un enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. La presencia de signos clínicos puede ser también determinante para la realización de un antibiograma (por ejemplo: la infección urinaria con un número reducido de gérmenes).

Los diferentes métodos  permiten categorizar una cierta cepa bacteriana en función de su sensibilidad frente al antibiótico probado. Esta cepa se denomina Sensible (S), Intermedia (I) o Resistente (R) al antibiótìco.

Para un determinado antibiótico, una cepa bacteriana es:

- Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso de un tratamiento a la dosìs habitual.

- Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

- Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede conseguir efecto terapéutico en ciertas condiciones (fuertes concentraciones locales o aumento de la posología).

Método de difusión en agar

La primeras pruebas se realizaron inoculando la superficie de una placa de agar con el microorganismo en estudio, colocando pequeñas cubetas (de metal o vidrio) sobre el agar y agregando las soluciones de los diferentes antimicrobianos dentro de dichas cubetas. Los agentes antimicrobianos difundían en el medio en forma radial alrededor de la cubeta e inhibían el desarrollo del microorganismo en la zona donde su concentración era suficientemente alta. Las áreas de inhibición grandes indicaban una actividad antimicrobiana más efectiva.

Este método fue modifcado en 1947 por Bondi y col. incorporando el agente antimicrobiano a discos de papel de filtro. Fué un paso adelante gigantesco ya que el uso de los discos de papel permitía preparar un gran número de pruebas idénticas y almacenarlas para uso futuro.

En 1966, después de los estudio realizados por Bauer, Kirby, Sherris y Turk, ensayando diferentes cepas bacterianas, el empleo de los discos de papel de filtro para las pruebas de sensibilidad fue estandarizado.

El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar y sobre su superficie se disponen los discos correspondientes a varios antibióticos. Se incuban las placas durante 16-24 horas a 35ºC y al cabo de este tiempo se estudia el crecimiento en ellas. Se valora el diámetro de la zona de inhibición que se forma alrededor de cada disco y se compara con las referencias oportunas publicadas. Con esta referencia podemos informar si el micoorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente (S, I, R) a cada uno de los antibióticos ensayados en las placas.

fotografía: Dani Val