Cuestionario del Dormir

Fecha_____/_____/_____

Nombre____________________________________________    Clave_________  Numero____

1. ¿Cuántas veces por semana generalmente tiene usted dificultades para quedarse dormido?
2. En las noches que tiene dificultades para dormir, ¿cuentos minutos tarda en quedarse dormido después de que se acuesta?
3. En las noches en que usted no tiene dificultades para dormir, ¿cuántos minutos se tarda en quedarse dormido después de acostarse?
4. ¿Se despierta en la noche y tiene dificultades para quedarse dormido nuevamente?

SI      NO

a)     si la respuesta es SI, ¿cuántas veces le pasa por semana?

b)     ¿cuántas veces en promedio, se despierta cada noche?

c)      ¿cuántos minutos generalmente le toma quedarse dormido nuevamente?

 

5. ¿Cuántas veces por semana se despierta demasiado temprano en la mañana antes de su horario habitual, y es incapaz de quedarse dormido nuevamente?
6. En las noches que tiene insomnio, ¿cuento tiempo duerme aproximadamente?
7. ¿Cuánto tiene con este problema de insomnio?
8. ¿Cuento tiempo le gustaría dormir por la noche?
9. ¿Su problema de dormir es mas severo en algunos dias?     SI      NO

Si la respuesta es SI explique:

    10.   ¿Por qué piensa que tiene un problema para dormir?

    11.   ¿Su problema esta relacionado a un evento especifico?      SI      NO

Si la respuesta es SI explique:

12.    ¿Duerme mejor fuera de su casa (hotel, otra casa)?      SI      NO

13.    ¿Qué hace cuando no puede dormir?

 

14.     Cuando intenta dormir, ¿es difícil para usted apagar su mente?      SI      NO

 

15.    ¿Ha estado mas tensionado que lo usual últimamente?      SI      NO

 

16.    ¿Es usted el tipo de persona que tiende a preocuparse mucho?     SI      NO

 

17.    ¿Con que frecuencia su dormir se ve alterado por factores ambientales tales como trafico. Vecinos o miembros de la familia?

18.    ¿Es su recamara lo suficientemente obscura en la noche?     SI      NO

 

19.    En los fines de semana o dias festivos, ¿duerme al menos un hora mas de lo que acostumbra?   SI      NO

20.    ¿Cuantas veces por semana toma siesta?­­

 

21.    ¿ Esta usted a dieta actualmente? SI      NO

22.    ¿Hace usted ejercicio fisico en forma regular? SI      NO

Si la respuesta es SI, describa el tipo, frecuencia y horas del dia

23.    ¿Cuántas tazas / vasos de bebidas cafeinadas (café, te negro, refrescos de cola) toma al dia?

24.    ¿Cuántas tazas / vasos de bebidas cafeinadas toma después de las 4:00 p.m.?

25. ¿Toma algún medicamento?     SI      NO

      Si la respuesta es SI, conteste:

a)     ¿Qué medicamento?

b)     ¿En que dosis?

c)      ¿Con que frecuencia lo toma?

d)     ¿Cuanto tiempo antes de acostarse se lo toma?

    26.  ¿Con que frecuencia consume bebidas alcoholicas?

27.    ¿Cuántos cigarros fuma al dia?

28.    ¿La dificultad para dormir afecta  el estado de animo durante el dia?  SI    NO

29.    ¿Se describiria a si mismo como una persona nerviosa?   SI      NO

30.    ¿Cuántas pesadillas estima usted que ha tenido en el ultimo año?

31.    ¿Consume usted drogas?    SI      NO

          Si la respuesta fue SI, ¿con que frecuencia y en qué cantidad?

32.    ¿Ha sido tratado u hospitalizado por problemas de alcohol, drogas, emocionales o mentales?

SI      NO

Si la respuesta es  SI, describa:

     33.   ¿Su dificultad para dormir afecta su desempeño durante el dia?    SI      NO

 Si la respuesta es  SI, describa  como lo afecta:

     34.   ¿Ronca?    SI      NO

     35.   ¿Se despierta durante la noche sintiendo dificultad para respirar?   SI    NO

36.   ¿Siente contracciones en sus piernas tiempo después de que se acuesta a      dormir?   SI      NO

     37.   ¿Trabaja en turno nocturno?   SI      NO

     38.   ¿Trabaja en turnos rotatorios?   SI      NO

     39.   ¿Ha tomado recientemente algún medicamento para dormir    SI      NO

a)     por prescripción medica   SI      NO

b)     autorrecetado   SI      NO

c)      que medicamento­­­­­­­

d)     dosis

e)     ¿cuántas veces por semana / mes, ingiere estos medicamentos?

f)       ¿por cuánto tiempo ha estado tomando medicamentos para dormir?

     40.   ¿Tiene alguna enfermedad o problema fisico?   SI      NO

         Si la respuesta es SI, explique:

     41.   ¿Ha tenido convulsiones o algún golpe de consideración en la cabeza?   SI  NO

42.    ¿Cuantas noches por semana se levanta en la noche para ir al baño?

43.    ¿Cuántas noches por semana tiene usted idigestion o agruras?

44.    ¿Ha recibido tratamiento previamente para sus problemas del dormir?   SI      NO

explique:

     45.   ¿Ha intentado algún remedio casero o de autoayuda para sus problemas del dormir?   SI      NO

explique: