O Traumatismo Crânio-Encefálico ( TCE ) acompanha a humanidade desde os seus primórdios. A incidência deste aumenta com o desenvolvimento tecnológico e a modernização. Atualmente é a maior causa de mortalidade nas comunidades; é a terceira causa mais comum de morte nos EUA, excedido apenas por doenças cardio-vasculares e câncer. No Brasil não existem dados estatísticos confiáveis.

O tratamento tem embassamento no conhecimento das injúrias cerebrais primárias e secundárias. As injúrias primárias representam os efeitos imediatos e/ou irreversíveis da dissipação de energia dentro da substância cerebral. A vasta maioria desses fenômenos ocorrem dentro dos millisegundos do impacto ou penetração. As injúrias primárias incluem as disrupturas neuronais ou gliais diretas, as injúrias vasculares e as injúrias de partilhação ( explosão temporal, lacerações ). As injúrias primárias são melhores compreendidas quando separadas em focais ( hematoma, contusão, laceração, hemorragia ), ou difusas [ hemorragias petequiais múltiplas, inchaço cerebral, disfunção transitória ( confusão, amnésia, inconsciência ) e lesão axonal persistente ( inconsciência longa, lesão axonal difusa )]. Existe uma forte evidência de que as lesões primárias podem ocorrer em tempo posterior ao trauma, tal como horas, conhecidas como lesões primárias tardias.

Imediatamente depois do insulto primário, uma série de eventos reativos iniciam, alguns causam aceleração ou aumento da injúria celular inicial e outros causam novas injúrias. Esta cascata complexa de eventos constituem as injúrias cerebrais secundárias, que podem ser categorizadas de várias formas. Eventos extra-cranianos como hipotensão e hipóxia, podem ocorrer como resultado da injúria primária ou devido ao trauma sistêmico, aspiração ou má-condutas nas manobras de ressuscitação. Além disso, alterações metabólicas, desequilíbrios fluidos ou eletrolíticos, e infecção local ou sistêmica podem agravar a injúria traumática. No nível celular, ocorrem reações bioquímicas que podem resultar em morte das células parcialmente injuriadas.

O fluxo sanguíneo cerebral normal é de 55 a 60 mL/100 g de tecido cerebral/min. O fluxo na matéria cinzenta é de 75 mL/100 g/min, enquanto na substância branca é de 45 mL/100 g/min. Esse fluxo é suficiente para manter as necessidades metabólicas cerebrais. O fator mais importante para que o fluxo sanguíneo cerebral seja determinado é pressão de perfusão cerebral ( obtida pela diferença entre a pressão arterial média e a pressão intra-craniana ).

Os fatores mais importantes que regulam o fluxo sanguíneo cerebral sob condições fisiológicas normais são: pressão sistêmica sanguínea, concentração arterial de CO2 , hidrogênio e oxigênio. A tensão de CO2 é o estímulo cérebro-vascular mais importante para a vaso-dilatação. O fluxo sanguíneo cerebral aumenta quando a tensão de dióxido de carbono situa-se entre 15 e 80 mmHg. A hipoxia também gera vaso-dilatação. O fluxo sanguíneo cerebral é auto-regulado, mantendo-se normal na variação de 50 a 160 mmHg da pressão arterial média. Valores abaixo de 50 mmHg correspondem a choque hipovolêmico, e os acima de 160 mmHg levam a edema vasogênico e hemorragia.

O fluxo sanguineo cortical regional (rCBF) é parâmetro objetivo da perfusão cerebral. O rCBF pode ser quantitativamente identificado por um fluxômetro de difusão térmica. O fluxo normal cortical médio é o citado anteriormente, pórem normalmente pode variar de 40 a 70 mL/100 g/min. Os pacientes que o rCBF é menor que 20 mL/100 g/min são considerados portadores de isquemia cerebral severa. Nos pacientes comatosos o rCBF situa-se entre 35 e 40 mL/100 g/min; e , nos com morte cerebral o rCBF é menor que 7 mL/100 g/min. Monitorizou-se o rCBF de 56 pacientes com injúria cerebral severa , e observou-se que os pacientes com evolução favorável apresentavam tendência a normalização ou rCBF normal, enquanto que os de evolução desfaforável possuíam rCBF abaixo dos valores normais. Os dados do rCBF permitem optimizar a hiperventilação, a oxigenioterapia e a osmoterapia.

1. cérebro ( 70% / 1250 mL ) e fluido intersticial (10%/150 mL );
2. sangue ( 10% / 150 mL ); e
3. líquido cérebro-espinhal ( 10% / 150 mL ).

A fim de manter a pressão dentro dos limites fisiológicos o sistema venoso colapsa facilmente, espremendo o sangue venoso nas veias jugulares e nas veias emissárias do scalp. O líquido cerebro-espinhal, de forma semelhante pode deslocar-se através do forame magno para dentro do espaço sub-aracnóideo espinhal. Quando esses mecanismos compensatórios entram em exaustão, mudanças mínimas no volume precipitam aumento na pressão. Chama-se hipertensão intra-craniana quando a Pressão Intra-Craniana (PIC) é maior ou igual a 20 mmHg ( valor normal varia de 10 a 15 mmHg ( 136 a 204 mmH2O)).

Os mecanismos do TCE provocam disrupturas na barreira hemato-encefálica permitindo que os componentes plasmáticos atravessem facilmente essa barreira para dentro do tecido neural ( edema vasogênico ). A hipóxia ( injúria secundária ) afeta a ATPase sódio/potássio da membrana celular, promovendo acúmulo intra-celular de sódio, e o subsequente fluxo de água para dentro da célula por gradiente osmótico. Logo, o edema citotóxico também ocorre, porém em fase subaguda e/ou crônica. O edema intersticial para ocorrer necessita que haja complicação traumática por hidrocefalia. Em suma, o edema vasogênico e as massas pós-traumáticas formadas são os principais responsáveis pelo surgimento da hipertensão intra-craniana. O edema cerebral é de pior prognóstico em adultos do que em crianças.

A monitorização da PIC é um método difusamente usado para acessar a dinâmica intra-craniana, o dado precoce indicador da monitorização mais comumente utilizado é a vigência da hemorragia sub-aracnóide; outras são: lesão de massa , desvio de linha média ou cisternas basais fechadas

As medidas primárias visam proteger o cérebro contra as injúrias secundárias. Essas medidas são baseadas no estabelecimento, proteção e manutenção das vias aéreas; prevenção e correção da hipóxia; prevenção e correção da hipotenção; imobilização do cordão espinhal; identificação, estabilização e tratamento de injúrias extra-cranianas associadas.

Na emergência devemos:

1. avaliar o estado de consciência;
2. determinar a severidade do trauma;
3. identificar o risco da vítima para deteriorização;
4. estabelecer um diagnóstico anatômico;
5. prevenir corrigir a hipóxia e/ou hipotensão.

A Escala de Coma de Glasgow ( ECG ) é genericamente utilizada na graduação do trauma. Essa avalia e pontua a abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora; variando entre 3 e 15 pontos. Possuem traumatismo leve os pacientes com pontos entre 13 e 15, moderado os de 8 a 12 pontos; e, grave os de pontos menor que 8.

As injúrias espinhais estão associadas com 5 a 10% dos casos de TCE. Ainda no atendimento pré-hospitalar, enquanto a vítima é estabilizada, há necessidade de imobilização espinhal. A intubação quando necessária deve ser realizada com pescoço em posição neutra. O uso de colar cervical não produz estabilização absoluta. As espinhas torácica e lombar devem receber a mesma atenção que a cervical, pois 25 a 30% das injúrias espinhais envolvem essas regiões. Em 15% dos pacientes com trauma espinhal existe um segundo trauma espinhal associado.

A hipóxia é uma injúria secundária. Em 1978 na avaliação de 100 pacientes com trauma severo, 30% estavam hipóxicos ( P O2 < 65 mmHg ). Em 1983 a avaliação de 581 pacientes evidenciou que 20% eram hipóxicos, na sala de emergência. Em 1989, esse mesmo Centro mostrou que 28% de 753 pacientes eram hipóxicos.

As causas potenciais da hipóxia são múltiplas nesses pacientes. Apnéia transitória ocorre depois do TCE, quanto mais severo é o trauma maior é o período de apnéia. Diminuição do drive respiratório pode ocorrer. As vias aéreas podem estar obstruídas pela língua, por corpos estranhos, vômito, sangue, etc. Injúria torácia e/ou pulmonar associada impedem a ventilação e trocas gasosas. Finalmente, o edema pulmonar neurogênico ( mais raro ).

O manuseio das vias aéreas no atendimento pré-hospitalar é de vital importância, evitar a hiperextensão ou hiperflexão cervical é fundamental devido a ocorrência simultânea de trauma espinhal. A obstrução aérea pode se manifestar de várias formas como inabilidade de falar ( injúria laríngea ), rouquidão, sons anormais, etc. Hipóxia e hipercapnia resultam em agitação e irritação.

As causas mais comuns de obstrução aérea ( prolapso lingual, presença de corpos estranhos, secreções retidas e sangue ) são facilmente aliviadas por manobras de abertura das vias, tração de mandibula, aspiração e uso de tubos oro e naso-faríngeos. A obstrução não é apenas um fenômeno agudo, pode ser progressiva e recorrente. Assim, essas manobras precissam ser repetidas várias vezes. A intubação deve ser feita com o pescoço em posicão neutra. Nos pacientes com fratura de face e/ou laríngeas nos quais a intubação traqueal é muito difícil, deve-se optar pela cricotireotomia ou traqueostomia.

A hipotensão é mais frequente que hipóxia ( PA sistólica < 90 mmHg ). Esta quando originária do trauma craneano é um evento terminal resultando da falha do tronco cerebral. Assim, a hipotensão é devida a perda de volume e requer ressuscitação adequada com reposição de fluído restaurando o nível para perfusão cerebral. A reposição excessiva pode resultar em, ou agravar, o edema cerebral e subsequentemente hipertensão intra-craniana. A ressuscitação é iniciada com solução eletrolítica isotônica como ringer lactato ou solução salina. Essas soluções aumentam efetiva e imediatamente o volume intra-vascular; enquanto, ao mesmo tempo corrigem o déficit de flúido intersticial.

Para estabelecer a euvolemia, devem ser oferecidos fluidos intravenosos numa taxa de 1.5 mL/Kg em 1 h de solução salina normal complementada com dextrose e potássio.

A pressão venosa central deve ser idealmente mantida entre 5 e 10 mmHg. Caso essa caia abaixo de 5 mmHg é necessário adicionar soluções cristalóides e/ou colóides a fluidoterapia. As preparações com colóide possuem um alto peso molecular e uma baixa permeabilidade vascular, resultando num longo tempo de retenção intra-vascular, e causando menos edema cerebral que os cristalóides. Uma vez que a pressão venosa central é maior que 10 mmHg e a pressão de perfusão e/ou pressão sangúinea continuem inadequadas, é necessário um suporte cardíaco inotrópico. Os vasopressores de escolha são a dopamina, a norepinefrina e a dobutamina.

Fluídos hiperosmolares como o manitol são conhecidos por aumentarem o fluxo sanguíneo cerebral. O manitol é o agente osmótico mais usado no tratamento do edema cerebral. Não é metabolizado e não atravessa a barreira hemato-encefálica. Esse aumenta a osmolaridade sérica e então ajuda a drenar o fluido do parênquima celular para dentro do espaço vascular. A osmolaridade sérica normal é de 275 a 290 mOsm/Kg. O aumento na osmolaridade sérica de 10 mOsm/Kg é o suficiente para ter efeito no edema cerebral. O manitol geralmente é oferecido em bolus, ao invéz de dripping. A dose usual é de 0,25 g/Kg em intervalos de 4 a 6 horas. Em adição ao efeito osmótico, o manitol decresce a produção do líquido cerebro-espinhal, aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio; e, decresce a viscosidade sanguínea, então melhorando a perfusão. O manitol é geralmente efetivo de 48 a 72 horas. O seu uso por mais de 72 horas é inefetivo por que ele vagarosamente atravessa a barreira hemato-encefálica, especialmente em áreas de disrupturas, com perda do gradiente osmótico. O efeito colateral do manitol é a hipotensão, às vezes mais maléfica para o paciete que o efeito desejável.

O manuseio avançado do traumatismo crânio-encefálico possue dois pontos principais :

1. identificação e encaminhamento das injúrias neurocirúrgicas, que necessitam de intervenção;
2. compreensão e manuseio terapêutico da hipertensão intra-craniana, do fluxo sanguíneo cerebral, e da pressão de perfusão cerebral. Essas medidas devem ser realizadas em locais preparados e equipados, como o centro cirúrgico e a unidade de terapia intensiva.

Muizelar, et al (24), mostra que o uso profilático da hiperventilação por um período de 5 dias retarda a recuperação do paciente com injúria cerebral. Os pacientes submetidos a esse método apresentaram evolução estatisticamente pior dentro de 3 e 6 meses. Assim , surgiram dúvidas de quando devemos hiperventilar e até quando ?. Os estudos da diferença artério-jugular dos níveis de glucose e oxigênio mostraram que a hiperventilação deve ser optimizada, para o máximo de benefício do paciente. Cruz,et al (12), evoluíram 33 adultos que estavam experimentando a fase aguda do trauma cerebral. A hiperventilação optimizada ( PaO2 carotídea > ou = 100 mmHg e PaO2 jugular 60 e 65 mmHg ) desse estudo foi associada com uma mortalidade de 4,8% e uma boa recuperação de 80,9%. A terapia com hiperventilação objetivam manter normalizada tanto a PIC quanto a extração cerebral de oxigênio. A taxa normal de diferença artério-jugular de glucose é de 6,5 a 13 mg%, e não requer correções por ventilação mecânica. Fortune, et al (17), acrescentara que para o método da diferanção atério-jugular de oxigênio funcione corretamente é necessário que: (1) a taxa metabólica cerebral de oxigênio permaneça constante; (2) a concentração de hemoglobina permaneça constante; (3) o oxigênio dissolvido seja ignorado; (4) as reservas de oxigênio dissolvidos no tecido crerbral e no volume sanguíneo contribuam pouco nas variações das diferenças de saturação artério-venosa.

A sedação pode ser realizada quando não se tem dúvidas das causas determinantes do nível de consciência do paciente com injúria cerebral no momento presente e num futuro, assim não é aconselhável sedar um paciente quando não há disposição de métodos complementares de imagem que permitam a identificação de lesões determinantes da diminuição do nível de consciência, como o hematoma epidural.

A sedação é preferencialmente realizada por bolus intra-venoso de morfina que pode ser repetida uma vez. Se a sedação for eficaz na redução da hipertensão intra-craniana, uma infusão contínua de morfina deve ser instituída na dose de 5 mg/h. Essa dose pode ser elevada de 5 a 20 mg/h, se necessário para conter a agitação ou excesso de atividade motora. O fentanil é uma alternativa aceitável no lugar da morfina. Nos pacientes que requerem sedação com altas doses de narcóticos, essas doses devem ser retiradas gradualmente, e nunca de forma abrupta.

Quando a hipertensão intra-craniana persiste mesmo com a sedação por narcóticos, e há tônus muscular elevado ou o paciente resiste a ventilação, um bloqueio neuro-muscular pode ser adicionado para controlar a PIC elevada. Agentes como o vencuronium, pancuronium ou antracurium são efetivos na manutenção do relaxamento e podem ser administrados de forma contínua quando necessários. A agitação secundária por álcool pode contribuir para a PIC elevada e é refratária a terapêutica com narcóticos; drogas como os benzodiazepínicos podem ser úteis.

Os insultos secundários geram uma redução do fluxo sanguíneo cerebral ou oxigenação, resultando em lesão hipóxica/isquêmica cerebral. Antagonistas do cálcio são usados em casos de isquemia cerebral e hemorragia sub-aracnóide.

Um grupo de médicos britânicos realizaram um estudo randomizado prospectivo controlado (placebo) em 350 pacientes com injúria cerebral grave. Esse estudo mostrou que a nimodipina ( antagonista do cálcio mais utilizado em TCE ) não apresentava efeito considerável para o benefício desses pacientes. Um estudo multi-centrico prospectivo randomizado controlado (placebo) com 852 pacientes com injúria cerebral grave ( 33 ) , dos quais 423 receberam nimodipina e 429 placebo. A evolução foi favorável em 245 ( 60,5% ) dos pacientes tratados e em 246 ( 59,4% ) dos pacientes não-tratados com nimodipina - diferença sem significado estatístico na sobrevivência dos dois grupos. A incidência de hipotensão foi maior no grupo tratado ( 71 contra 47 pacientes ). O tratamento com nimodipina aparentemente minimizou os efeitos adversos da Hemorragia Sub-Aracnóide (HSA), 44% dos pacientes tratados com nimodipina apresentaram evolução desfavorável, contra 61% do grupo placebo.

Em 1961 foi documentado o efeito benéfico dos esteróides no manuseio do edema cerebral devido a tumores primários e metastáticos do cérebro. Subsequentemente, esse efeito benéfico tem sido confirmado por outros investigadores;e, hoje os esteróides são parte no tratamento de neoplasias intra-cranianas. Esse uso levou a investigação terapêutica dos esteróides em outras condições neurocirúrgicas, incluindo o trauma craneo-encefálico agudo. Nas duas últimas décadas os glucocorticosteróides tém sido usado rotineiramente, em vários centros, no manuseio de pacientes com injúria cerebral; entretanto, o seu uso continua levando a conflitos de opiniões. O emprego desses é basicamente a fim de evitar e/ou tratar a hipertensão intra-craniana ( PIC > 20 mmHg ).

O tratamento com doses convencionais de esteróides não mostraram benefício para os pacientes com injúria cerebral. Randomizou-se 100 pacientes com injúria cerebral em 2 grupos iguais. Um grupo recebeu esteróides ( metilpredsonolona: 5 mg/Kg/dia ), e o outro não recebeu terapia com esteróides. Não houve diferença estatística na evolução entre os dois grupos num acompanhamento de 6 meses ( evolução favorável de 74% do grupo que recebeu esteróides contra 56% do outro grupo); além de não reduzir os níveis elevados da PIC. Dessa forma foram iniciados estudos com altas doses de glucocorticosteróides.

O uso de esteróides é causa conhecida de imunossupressão, úlcera péptica e sangrameno, distúrbios do metabolismo da glucose e nitrogênio, entre outros.

Os barbitúricos já experimentaram longo período de uso como drogas sedativo-hipnóticas; porém, exceto para poucos usos restritos, foram substituídos pelos benzodiazepínicos que são mais seguros. O ácido barbitúrico é uma 2,4,6-trioxo-hexa-hidroxi-pirimidina. O composto não tem ação depressora central, mas a presença de grupos alquílicos ou arílicos na posição 5 confere atividades sedativo-hipnóticas. Os barbituratos deprimem reversivelmente a atividade de todos os tecidos excitáveis. O SNC é especialmente sensível, podendo ser deprimido desde uma leve sedação até a anestesia geral. Certos barbituratos, particularmente aqueles que contém um substituinte 5-fenílico ( fenobarbital, mefobarbital e metabarbital), tem atividade anti-convulsivante seletiva.

Em 1972 os barbitúricos foram reportados como protetores contra a isquemia cerebral. Esses foram evidenciados como redutores da Pressão Intra-Craniana (PIC) elevada. Seu uso foi extendido para portadores de outras causas de PIC elevada, como a síndrome de Reye e Hipóxia. Barbitúricos, especialmente o pentobarbital, foram empregados no tratamento da injúria cerebral, na forma de profilaxia ( coma barbitúrico profilático ) e tratamento ( coma barbitúrico ).

Estudou-se 53 pacientes consecutivos com injúria cerebral, maiores que 12 anos de idade, dos quais 27 foram tratados com pentobarbital e 26 não receberam tratamento com pentobarbital (grupo controle). Foi observado que não houve diferença, entre os dois grupos, na incidência da hipertensão intra-craniana, na duração de PIC elevada e na resposta ao tratamento. Hipotensão arterial ocorreu em 14 pacientes (54%) do grupo que recebeu barbitúrico e em apenas 2 pacientes (7%) do grupo controle. Assim, o coma barbitúrico profilático não é recomendado.

Os resultados no coma terapêutico são diferentes do coma profilático, realizando estudos em 5 centros, a partir de 925 pacientes, com PIC elevada pós-traumática, selecionou-se 73 pacientes que foram subdivididos em dois subgrupos: 36 pacientes submetidos a tratamento convencional (grupo controle ) e 37 tratados com barbitúricos (grupo tratado). Os resultados mostraram um benefício de 2:1 a favor do grupo tratado.

Nos pacientes com hipertenção intra-craniana, a indução do coma com barbitúricos de ação curta é a última opção na redução da PIC, quando todas as outras medidas falharam. Os barbitúricos decrescem a PIC por vários mecanismos. Eles inibem a liberação de peroxidase-ácida lipídica, inibem o metabolismo cerebral e reduzem o fluxo sanguíneo cerebral. A droga mais comumente usada é o tiopental, que é oferecido na dose ataque de 10 mg/Kg por um período maior que 10 min, e dose de manutenção de 1 a 2 mg/Kg/h. O nível sérico deve ser mantido em 3 a 4 mg/L. Pacientes em coma barbitúrico requerem cuidados intensivos de monitorização hemodinamicas, PIC e gasometrias. Vasopressores, como a dopamina, devem ser administrados se surgir hipotensão. Outros efeitos colaterais podem ocorrer, como a insuficiência respiratória ( os barbitúricos deprimem os impulsos neurogênicos bem como os mecanismos responsáveis pelo controle rítmico da respiração ) e manifestações alérgicas.

1 - Addams, Raymond D. & Victor, Maurice. Cranio-Cerebral Trauma : Principles of Neurology, ed 5. International Edition : McGraw-Hill, Inc. Chap. 35 : 770-773; 1993.
2 - Allen, Marxhall B. Jr.; M.D. & Flanery, Ann Marie. Cranial Trauma of Children and Adults, in Allen & Miller: Essentials of Neurosurgery - A Guide do Clinical Practice; ed. 1. International Edition : McGraw-Hill, Inc. Chap. 18 : 345-355; 1995.
3 - Aykol, S.; M.D., et al. Head Trauma and Leucocytosis. Acta Neurochirurgica, vol 138: 211-214; 1994.
4 - Berger, Steffen; M.D. Reduction of Post-traumatic Intracranial Hipertension by Hipertonic/Hiperoncotic Saline/Dextran and Hipertonic Mannitol. Neurosurgery, vol 37, number 1: 98-108; 1995.
5 - Bouma, Gerrit J; M.D. and co-workers. Cerebral Circulation and Metabolism After Severe Traumatic Brain Injury: The Elusive Role of Ischemia. J. of Neurosurgery, vol 75 : 685-693; 1991.
6 - Braakman, Reinder; M.D. and cols. Megadose Steroids in Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 58: 326-330; 1983.
7 - Braughler, J. Mark; Ph.D. & Hall, Edward D.;Ph.D. Current Application of High Dose Steroid Therapy for CNS Injury. J. of Neurosurgery, vol 62: 806-810; 1985.
8 - Choi, Jung C.; Ph.D. and cols. Temporal Profile of Outcomes in Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 81: 169-173; 1994.
9 - Clifton, Guy L. and cols. Enteral Hyperalimentation in Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 62: 186-193;1985.
10 - Colohan ART., Alves WM, Gross CR.: Head Injury Mortality in Two Centers with Differents Emergency Medical Services and Intensive Care. J. of Neurosurgery, vol 71: 202-207; 1989.
11 - Costeff, Hanan; M.D., et al. Long-term Follow-up Review of 31 Children Severe Closed Head Trauma. J. of Neurosurgery, vol 73: 684-687; 1990.
12 - Cruz, Julio; M.D.,Ph.D. An Additional Therapeutic Effect of Adequate Hiperventilation in Severe Acute Brain Trauma: Normalization of Cerebral Glucose Uptake. J. of Neurosurgery, vol 82: 379-385;1995.
13 - Czosnyka, M.; M.D., et al. Monitoring of Cerebrospinal Dynamics Using Continuous Analysis of Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Head Injury. Acta Neurochirurgica, vol 126 : 115-119; 1994.
14 - Dearden, N. Mark; M.B. et al. Effect of High-Dose Dexamethasone on Outcome From Severe Head Injury. J. of Neurosurgery; vol 64: 81-88,1986.
15 - Eisenberg, Howard, M.D., et al. High-Dose Barbiturate Control Elevated Intra-Cranial Pressure in Patients With Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 69:15-23; 1988.
16 - Fisher III, Wink S. & Morawetz, Richard B. Technique of Regional Cerebral Blood Flow Measurement and Relationship of rCBF ( regional Cortical Blood Flow ) to other Monitoring Methods, in Loftus & Traynelis: Intra-Operative Monitoring Techniques in Neurosurgery, ed 1. USA: McGraw-Hill, Inc.; 1994.
17 - Fortune, John B.; M.D. et al. Continuous Measurement of Jugular Venous Oxigen Saturation in Response to Transient Elevations of Blood Pressure in Head-Injured Patients. J. of Neurosurgery, vol 80: 461-468;1994.
18 - Gudeman, Steven K.; M.D., et al. Failure of High-Dose Steroid Therapy to Influence Intra-Cranial Pressure in Patients With Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 51: 301-306; 1979.
19 - Kaye, Andrew H; M.D. Head Injuries : Essential Neurosurgery, ed 1. New York: Churchill Livingstone. Chap. 7: 63-71; 1991.
20 - Kelly, D.F., et al. Diagnosis ant Treatment of Moderate and Severe Head Injuries in Adults, in Yomans : Neurological Surgery , ed 4. USA : WB. Saunders Company. Vol 4 : 1689-1707; 1996.
21 - Lang, Dorothy A, et al. Diffuse Brain Swelling After Head Injury: More Often Malignant in Adults Than Children ? J. of Neurosurgery, vol 80: 675-680; 1994.
22 - Liu, Hon-Man; M.D.,et al. Changes in Brainstem ant Perimesencephalic Cistern: Dinamic Predictor of Outcome in Severe Head Injury. The Jorunal of Trauma : injury, infection and critical care, vol 38 (1): 330-333; 1995.
23 - Luerssen, Thomas G.; M.D. Acute Traumatic Cerebral Injuries, in Cheek e co-workers: Pediatric Neurosurgery, ed 3. USA: W.B. Saunders Company. Chap. 19: 266-268; 1994.
24 - Muizelaar, J. Paul; M.D., et al. Adverse Effects of Prolonged Hyperventilation in Patients with Severe Head Injury: A Randomized Clinical Trial. J. of Neurosurgey, vol 75: 731-739; 1991.
25 - Narayan, Raj K. Close Head Injury, in Wilkins & Rengachary: Principles of Neurosurgery, ed 1. London : Wolfe. Chap. 16: 16-19; 1994.
26 - O' Sullivan, Michael G.,et al. Role of Intra-Cranial Pressure Monitoring in Severely Head-Injured Patients without Signs of Intra-Cranial Hipertension on Initial Computadorized Tomography. J. of Neurosurgery, vol 80: 46-50; 1994.
27 - Rall, Theodore W. Hipnóticos e Sedativos; Etanol, in Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica, ed 8. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A. Chap. 17: 235-240; 1991.
28 - Rapp, Robert P., Pharm. D. and cols. The Favorable Effect of Early Parenteral Feeding on Survival in Head-Injured Patients. J. of Neurosurgery,vol 58: 906-912; 1983.
29 - Rengachary, Setti S.; M.D. & Duke A. Derek; M.D. Increased Intracranial Pressure, Cerebral Edema, and Brain Herniation, in Wilkins & Rengachary : Principles of Neurosurgery, ed 1. London : Wolfe. Chap. 2: 2.1 - 2.14; 1994.
30 - Rowland, Lewis P.; M.D. Trauma Cranio-Encefálico, in Merrit: Tratado de Neurologia, ed 7. Rio de Janeiro : Editora Guanabara Koogan SA. Chap. 49: 290-291; 1986.
31 - Saul, Thomas G.; M.D., et al. Steroids in Severe Head-Injury. J. of Neurosurgery, vol 54: 596-600; 1981.
32 - Sioutos, Panayiotis J.; M.D. Continuous Regional Cerebral Cortical Blood Flow Monitoring in Head-Injuried Patients. Neurosurgery, vol 36(5): 943-950; 1995.
33 - The European Study Group on Nimodipine in Severe Head Injury. A Multicenter Trial of The Efficacy of Nimodipine on Outcome of Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 80: 797-804; 1994.
34 - Yoshimara, Masaaki; M.D.,et al. Cerebrovascular Carbon Dioxide Reactivity Assessed By Intra-Cranial Pressure Dynamics in Severely Head Injured Patients. J. of Neurosurgery, vol 82: 386-393; 1995.
35 - Ward, John D.; M.D., et al. Failure of Profilatic Barbiturate Coma in Treatment of Severe Head Injury. J. of Neurosurgery, vol 62: 383-388; 1985.
36 - Weisend, Michael P.; M.S., and Freeny, Dennis M.; Ph.D. The Relationship Between Traumatic Brain Injury - Induced Changes in Brain Temperature and Behavioral and Anatomic Outcome. J. of Neurosurgery, vol 80: 120-132; 1994.
37 - Wilberger, James E. Jr. Emergency Care and Initial Evaluation, in Cooper PR. : Head Injury, ed 3. USA: Willians & Wilkins. Chap. 2: 27-41; 1993.
38 - Zink, Brink J.; M.D. & Feustel, Paul J.; Ph.D. Effects os Ethanol on Respiratory Function in Traumatic Brain Injury. J. of Neurosurgery, vol 82: 822-828; 1995.