CONCEJO AMERICANO DE PERIODONTOLOGIA
Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clínicas de Pacientes.
GENERALIDADES.-
A. Un original y dos duplicados por cada Historia reportada deberá ser en color. Los colores requeridos en lápiz, lapiceros o marcadores son:
- negro
- rojo
- azul
- verde
B. Presición y Exactitud en el reporte de historias son clasificadas como parte del examen oral.
Abreviaciones Usadas:
GM ---> Margen Gingival
CEJ ---> Unión Cemento Esmalte
BOP ---> Sangrado al sondaje
PI ---> Placa y/o tártaro
PD ---> Profundidad en el sondaje
CAL ---> Nivel clínico de Inserción
DI ---> Implante Dental
ESPECIFICACIONES:
1.- ESTRUCTURAS DENTALES PERDIDAS
Dientes perdidos, raíces perdidas o retiradas (cariados, fracturados) porciones de coronas deben ser coloreados unicamente en negro. Impactadas o semiimpactadas deben ser subrayadas en negro. Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser indicados por una línea gruesa subrayada diagonalmente en negro, anotándose la talla y forma del implante. También escriba DI en el espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza dental.
2.- MEDIDAS DE REGISTRO
Casilleros. Medidas de registro en milímetros de GM, PD y CAL deben ser incluidos en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada pieza dental. Cuando están presentes implantes dentales, el margen de la restauración puede ser considerado como CEJ y registros similares deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.
GM. Distancia desde CEJ al GM. Cuando el GM es apical a la CEJ ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el GM es coronal a la CEJ ingrese un número negativo (Ej. -2).
PD. Profundidad de sondaje desde GM a la base del surco gingival o de la bolsa periodontal.
PI. Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al número de profundidad de bolsa para ese sitio.
CAL. Nivel clínico de inserción desde la CEJ a la base de surco/bolsa. Esto puede ser medido directamente o calculado desde GM - CEJ y PD.
BOP. Presencia de sangrado al sondaje, puede ser anotado con un punto rojo cerca al número del CAL para este sitio.
3.- COLOREADO DEL MAPA (Ver mapa de ejemplo)
(Considere que las líneas entre los dientes serán de 2mm. aparte)
a) Dibuje el GM en azul relacionado con la CEJ.
b) Coloree sólo la PD que sea ³ 4mm verticalmente en rojo a lo largo de la superficie del diente mencionado.
c) Anote cualquier área donde la zona de gingiva queratinizada es £ 2mm con un asterisco o estrella verde entre el casillero para medida del GM y el dibujo de la pieza dental o un DI.
d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la superficie dental correspondiente, de acuerdo al siguiente esquema:
GRADO
I >
GRADO II w
GRADO III u
Especifique el sistema de localización de área de furca afectada usando el espacio correspondiente.
4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente. Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en el espacio que le corresponde.
5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente. Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en el ápice.
6.- Caries o márgenes sobreextendidos, de significancia periodontal deben ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental apropiada.
7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.
EXAMEN, DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO EN PERIODONCIA
EXAMEN PERIODONTAL
El término diagnóstico es usado en Periodoncia como una descripción o definición del estado de salud de los tejidos periodontales y es base de información,tal como está descrito abajo, que debe ser deducido durante la fase de examinación y ser registrado en la Historia del paciente (ver Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, págs. 58 a 61 y 344, 1996 y ADA Parameters of Care, Suplemento al Volumen 126 del J. Am. Dent. Assoc., págs 1-12, Mayo de 1995).El Examen Periodontal debe incluir la siguiente secuencia de pasos:
1.- Evaluación General incluyendo una Historia de Salud (Por ej. necesidad de premedicación, alergias, adición al tabaco, etc.)
2.- Consideración de las molestias principales del paciente.
3.- Inspección de toda la mucosa oral.
4.- Examen Clínico de los tejidos periodontales. Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:
a) COLOR* (ej. Distribución de rubor)
b) FORMA (que incluye términos como tamaño*, contorno*, contorno, arquitectura, topografía mucogingival anormal)
c) CONSISTENCIA* (si es firme o edematosa)
d) TEXTURA SUPERFICIAL* (ej. punteado o liso)
e) POSICION* (ej. retracción o agrandamiento)
f) SANGRADO* (ej. fácil sangrado en respuesta al sondaje)
g) EXUDADO (ej. pus o purulencia)
h) DOLOR*
* Listado en página 351 de Periodontología Clínica, 8va. Edición.
El Examen Periodontal debe incluir sondaje con retracción y evaluación de furca, evaluación de movilidad dentaria y prueba de vitalidad donde sea apropiado (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, págs. 344 a 360, 1996). Hay un sinnúmero de sistemas para designar la movilidad dentaria incluyendo los mostrados a continuación.
NOMENCLATURA DE LA MOVILIDAD DENTARIA
Carranza: (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, pág.349, 1996.)
Movilidad Normal.
Grado I de movilidad : levemente más que lo normal.
Grado II de movilidad : moderadamente más que lo normal.
Grado III de movilidad : severa movilidad faciolingual y/o mesiodistalmente, combinado con desplazamiento vertical.
Genco y col. (Genco, Goldman, Cohen, Contemporary Periodontics, pág.345; hay variaciones en págs. 198 y 354, 1990.)
Clase I : dientes pueden ser movidos 1 mm bucolingualmente.
Clase II : dientes pueden ser movidos más de 1 mm.
Clase III : dientes pueden ser movidos bucolingual y oclusoapicalmente.
Ramfjord: (Ramfjord y Ash, Periodontology and Periodontics, págs. 273 a275, 1979.)
Indice de Movilidad de Miller
1 = primera señal distinguible mayor que lo normal.
2 = movimiento de 1 mm desde su posición normal en cualquier dirección.
3 = Movimiento en cualquier dirección de más de 1 mm (rotación o depresión).
Indice Modificado de Miller
1 = primera percepción mayor que lo normal.
2 = moderado movimiento (± 0,5 mm).
3 = marcado movimiento (± 0,75 mm) en cualquier dirección.
5.- El examen radiográfico para la evaluación del estado del hueso alveolar incluye la destrucción como pérdida de hueso horizontal, vertical (o angular), hemiseptal, circunferencial o presencia de cráteres interdentales. Las radiografías dentales puede ayudar también en el descubrimiento de pérdida de hueso en las furcaciones de dientes multiradiculares, pero es esencial combinar los exámenes radiográficos con una examinación clínica para una evaluación completa del estado de las furcas (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, págs. 362 a 369, 1996). Hay un sinnúmero de sistemas para designar complicaciones en las furcas de los dientes, incluyendo los que a continuación mostramos.
NOMENCLATURA DE LAS LESIONES EN FURCACIONES DENTALES
Carranza y Newman: (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, pág.640, 1996.)
Grado I = incipiente lesión con leve pérdida de hueso y pequeña o ninguna evidencia radiográfica de reabsorción ósea.
Grado II = hueso destruído en uno o más aspectos de la furca, pero una porción del hueso alveolar y del ligamento periodontal se mantiene intacto y permite sólo la penetración parcial con una sonda roma, sin punta. Esto está referido a una lesión "cul-de-sac".
Grado III = hueso destruído y permite el completo pasaje de una sonda faciolingual y/o mesiodistalmente, pero la furcación está obstruída por tejido gingival.
Grado IV = la furcación está abierta y expuesta y está referido a un compromiso "de un lado a otro".
Genco y col. (Genco, Goldman y Cohen, Contemporary Periodontics, págs. 344 a 345, 1990.)
Clase I : no más de 2 mm de penetración dentro de la furca.
Clase II : más de 2 mm, pero no atraviesa completamente la furca.
Clase III : atraviesa completamente la furca.
Schluger y col. (Schluger, Youdelis y Cohen, Contemporary Periodontics, pág.640, 1996.)
Clase I = pérdida ósea horizontal menor que 3 mm.
Clase II = pérdida ósea horizontal mayor que 3 mm, pero no de todo el ancho de la furca.
Clase III = destrucción horizontal "de un lado a otro"
Componente vertical de pérdida ósea apical al techo* de furca:
A = 0 a 3 mm.
B = 4 a 6 mm.
C = 7 mm o más.
Grant y col. (Grant,Stern y Listgarten, Periodontics, 6ª Edición, págs 548 y 931 a 932, 1998.)
Rango I = compromiso de entrada de furca o sólo de "estrías"*.
Rango II = compromiso parcial "debajo" o apical al "techo**".
Rango III = compromiso de un lado a otro.
Subclasificaciones:
A = 1 a 3 mm en sondaje vertical.
B = 4 a 6 mm en sondaje vertical.
C = mayor a 7 mm.
*
Estrías = áreas excavadas o con surcos en las superficies bucal, lingual o proximal de los dientes justo en la separación de la raíz y de la corona.**
Techo = intersección de las superficies radiculares que están localizadas internamente a las "estrías".Brady (Journal American Dental Association, 109:706, 1984) escribió: "Como la enfermedad periodontal es usualmente asintomática (en especial sin dolor), es difícil para el paciente saber de su existencia." Por lo tanto, es esencial que el examen descubra y el diagnóstico sea documentado en la historia del paciente. Bailey (Journal American Dental Association, 115:845, 1987) sugiere que "los errores al diagnosticar y al proponer tratamiento a la enfermedad periodontal está entre las principales causas, si no la principal causa, de la mala práctica dental."
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
"Los signos clínicos más aceptados como señal de gozar de buena salud periodontal incluye la ausencia de signos inflamatorios como rubor, hinchazón, presencia de exudado y sangrado al mínimo sondaje y mantenimiento de una adherencia periodontal funcional por un período de tiempo" (Guídeliness for Periodontal Therapy, publicada por la Academia Americana de Periodontología, pág.1, 1993). "No obstante nuestro mayor entendimiento de la etiología y la patogenia de las infecciones periodontales, el diagnóstico y la clasificación de estas enfermedades estan basados completamente en las impresiones clínicas tradicionales" (Diagnosis of Periodontal Diseases, publicado por la Academia Americana de Periodontología, pág.1, 1995). La Academia Americana de Periodontología clasifica a las enfermedades periodontales dentro de las siguientes categorias1.
INFORMACION REFERENCIAL
El practicante deberá definir qué es lo importante para el paciente y proveerse de alguna documentación apropiada como son las radiografías. Esto ayuda a conocer que se ha hecho con el paciente (ej. raspado y alisado radicular con anestesia local y administración de tetraciclina) y que otros planes (ej.operaciones de restauración y prostodoncia) han sido discutidos con el paciente. El Periodontista deberá proporcionar al dentista con anticipación los resultados de sus exámenes (ej. otorgando copias de algunas radiografías) y su diagnóstico. El periodontista deberá definir las recomendaciones para el plan de tratamiento y distribuir una copia de esa información al dentista y al paciente.
PRONOSTICO
El término pronóstico, es usado en periodoncia como un informe estimado o proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, págs.390 a 399, 1996). El pronóstico está basado, por lo menos, en los siguientes factores:
1. Como las enfermedades inflamatorias periodontales son probablemente infecciones bacterianas específicas, los tipos y el número relativo de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival contribuyen al pronóstico. Sin embargo, en el presente, no hay prácticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este factor por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.2. Estado general de salud y edad del paciente (ej. un paciente joven con un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).
3. Cooperación del paciente, incluyendo su higiene oral y su economía.
4. La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y acceso para la remoción de la placa. (Ver Current Procedural Terminology for Periodontics and Insurance Reporting Manual, 7ª Edición, pag.1, 1995, que expresa que "está bien documentado que los factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clínica, y compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la enfermedad así como en el resultado del tratamiento.")
5. Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el grado de pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la pérdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria (Grant, Stern y Listgarten, Periodontics, pág.574, 1988).
6. Compromiso de furca.
7. Compromiso de pulpa.
8. Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.
9. Conocimiento y habilidad del dentista.
PRONOSTICO DESFAVORABLE
Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y esté condenado (Grant y col., Periodontics, 6ª Edición, pág.585, 1988; Devore y col., Journal of Periodontology, 59:648, 1988 y Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, pág.398, 1996).
1. Dolor incontrolable y/o infección resistente.
2. Grado 3 de movilidad.
3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular.
4. Pérdida ósea más allá del ápice dental.
5. Pérdida ósea hasta el ápice en un lado de la raíz.
6. Pérdida ósea generalizada aproximadamente a 3 mm del ápice.
7. Bolsa profunda hasta el ápice sin complicación pulpar o con una lesión periapical crónica de larga permanencia drenando a través del surco gingival.8. Grietas o fracturas verticales de la raíz.
9. Conductos accesorios o perforaciones inaccesibles.
10. Número y posición de remanentes dentales.
11. Alta susceptibilidad a caries dental.
Es apropiado asignar pronósticos por cada diente en forma individual y subsecuentemente determinar un pronóstico global del paciente. Los pronósticos periodontale son expresados como excelente, bueno, regular, pobre, dudoso (reservado) o desfavorable. También es apropiado cambiar un pronóstico durante la terapia si hay más información disponible. El pronóstico debe ser registrado en la historia de tratamiento del paciente (Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, pág.398, 1996).
PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento es un progrma secuencia de medidas terapeúticas usadas para controlar la enfermedad periodontal del paciente. Discutir el tratamiento con el paciente cultiva el hecho de tener INFORMACION CONSENSUAL. El Concejo de Seguridad de la Asociación Dental Americana (Journal of the American Dental Association, 115:630, 1987) ha sugerido que los riesgos (ej. estéticos y de sensibilidad dental) y los beneficios del tratamiento propuesto así como las alternativas y consecuencias de la falta de tratamiento sea discutido con el paciente en términos sencillos. Dar al paciente una oprtunidad de hacer preguntas. Usar una forma de contrato firmado y guardarlo bien documentado en la historia del paciente. El plan de tratamiento puede incluir al menos los siguientes ítems.
1. Terapia de emergencia (ej. absceso periodontal, pericoronitis, GUNA).
2. Ninguna cirugía, fase inicial de terapia (también llamada terapia antiinfecciosa, terapia inicial, manejo de tejidos blandos, tratamiento conservador, fase I de terapia y fase de preparación bucal).
a. Extracción de dientes desahuciados.
b. Control de placa, raspado y alisado radicular (algunos sugieren que un curetaje gingival o "cerrado" con anestesia local es un paso esencial en la fase inicial).
c. Ajuste oclusal.
d. Destartaje (?).
3. Reevaluación del tejido periodontal.
4. Terapia quirúrgica o reconstructiva.
a. Terapia del conducto radicular.
b. Cirugía periodontal.
5. Fase protésica.
a. Al término de los procesos de examinación, control de placa, raspado/alisado radicular y gingivoplastia.
b. Tratamiento restaurativo.
6. Mantenimiento de la terapia a largo plazo (o terapia de soporte periodontal = SPT por sus iniciales en inglés).
a. Vueltas periódicas para examinación.
b. Refuerzo de control de placa.
c. Raspado, alisado radicular, limpieza del espacio del surco gingival y pulido del diente.
SIXTO GARCÍA LINARES PERIODONCISTA
