Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

Yara İyileşmesi

Dr.Sinan Doğantürk

Genel bilgiler:

w Yaralanma olayı bir şekilde lokal ve sistemik immün yanıtları aktive etmektedir. Yara iyileşmesi,büyüme ve rejenerasyon fenomenleri ile ilişkili komplex ve dinamik bir olaydır.

w Sütür materyallerinin doğru kullanımı ve seçimi için yara iyileşmesinin iyi bilinmesi gerekir

w Bu olay;pıhtılaşmadan;inflamasyon,sellüler proliferasyon,anjiogenesis,lenfatik kanal teşekkülü ve ekstrasellüler matrix sentezine kadar yüksek derecede integrasyon ve organizasyon gösterir.

w Tüm cerrahi dalların temel konularından biri, çalışılan bölgedeki organ ve dokuların yaralanmaya verdikleri yanıt,iyileşme süreci ve bunun klinik uygulamadaki önemidir.

Yara iyileşmesi” mekanizmasına göre “ 3 gruba ayrılır.;

w a-Primer iyileşme :Kesilmiş olan temiz bir yaranın, cerrahi olarak kapatılması ve komplikasyonsuz iyileşmesidir.Birincil yara iyileşmesi veya primer kapama da denir.

w Yaranın kapatılması ve yara kenarlarının tam olarak karşı karşıya gelmesi ile onarım süreci başlar.Yara tüm tabaka yaklaştırılır,arada kalan sınırlı boşluk,fibrin ile dolar.Fibrinöz yapışma, yaklaşık 24 saat alır.48.saate gelindiğinde epitel hücreleri altta oluşan ince skar dokusunub örter.Bu 48 saatlik süre içinde yeni bağ dokusu oluşumu görülmemektedir.

Primer iyileşme

w Mikroskopisinde yara ve sütür materyali hattı boyunca dermis içine doğru epitelial ilerleme olduğu gözlenir.Yani iyileşme sadece insizyon boyunca değil sütür materyalinin geçtiği bölgelerde de olmaktadır.

Yara iyileşmesinin 3 fazı bulunur:

w 1-Duraklama fazı(Lag phase):Yaralanmadan sonraki 1. ve 4. günleri kapsar.(genellikle ilk hafta).Bu fazda inflamasyon ve fagosit debridman’ı oluşur.Bu dönemde yara gerginliği, esasen sütürler tarafından sağlanır.Bu fazda “inisiyal kollajenoliziz” olur ve kollajen sentezi için gerekli komponentler toplanır.Yara gerginliğinin yaklaşık %10’u bu fazda sağlanır.

w 2- Proliferatif faz: 5-21.günler arasındadır.Fibroblastlar ana madde içine, kollajen kafes yaparlar.Fibroblastlar 3. günden itibaren görülmeye başlarlar.Bu fazda yara gerginliğinin ancak %45’ine ulaşılır.

w 3-Remodelling fazı(maturasyon fazı):22.günler ile ilk 1 yıl arasındaki fazdır.

w Yara gerginliği neredeyse % 90’ların üzerine çıkmaktadır.Bu fazda kollajen molekülleri aralarında sıkı çapraz bağlar yaparlar.

b- Sekonder iyileşme

w Açık yaralarda, granülasyon dokusu oluşması(makrofaj.endotel,lökositler ve fibroblastlarca oluşturulan iyileşme dokusudur. Tüm boşluğu doldurma eğilimindedir.) retraksiyon ve yüzeyin epitelizasyonu ile karakterizedir.

w Yaralanmadan , 4-5 gün sonra yara yeri fibroblastlarca istila edilir.Başlangıçta bu açık yara, pıhtı ve eksuda ile doldurulur,oluşan bu kabuk, yara yüzeyini örterek derindeki dokuların nemli tutulmasını sağlar.Nemli bölgelerde kollajenolizis ve hasarlı dokuların fagositik lokositlerce sindirilmesi olayı gerçekleşir

w Bu durum, vücudun kendi kendine yaptığı bir çeşit debridmandır

w Sekonder iyileşmede yaralanmadan 30-40 gün sonra yara,”skar epiteli” ile örtülür.Bu cins epitel frajil olup alttaki dermis ile bağlantısı zayıftır.

w Özel olarak diferansiye olmuş, aktin ve myozin içeren fibroblastlar(myofibroblastlar) “yara kontraksiyonu” adı verilen iyileşme sürecine yardım ederler.Sırasıyla kollajen tip1 ve tip 3 oluşur ve bunların arasında çapraz bağlanmalar gelişerek, skarın temel formu oluşur.Epitel yara kenarlarından harekete geçerek bu dokunun üzerini örter.6-12 ay süren bir peryodda skardaki kollajen matür hale geçer,tip 1 kollajen kaybolur,skar incelir,damarlar hacim ve sayıca azalarak hiperemik ve damardan zengin skar dokusu sınırlanır.

w Sekonder iyileşme süreci daha uzun süre alır(30-40 gün) ve büyük skarlar oluşabilir.İnfekte yaraların çoğu ve yanıklar bu şekilde iyileşir.

w c- Gecikmiş primer iyileşme:4-5 gün açık bırakılarak drene edilen bir yaranın primer olarak kapanmasıdır.

w Yaralanma olayı ;travma tipine bağlı olmaksızın yara bölgesinin morfolojik ve fonksiyonel özelliklerinin yeniden kazanılmasını sağlayacak bir seri fizyolojik olayı başlatır ve içiçe geçmiş birçok dinamik olayın başlamasına neden olur.Bu olaylar:

w 1-Erken veya akut inflamasyon fazı

w 2-Endotel ve fibroblast çoğalması ile karakterize proliferatif faz,

w 3-Neo vaskülarizasyon,

w 4-Epitelizasyon,

w 5-Yara kontraksiyonu,

w 6-Maturasyon fazı aşamalarından meydana gelir.

w Travmaya cevabın en erken döneminde ;yara bölgesinde vazokonstriksiyon ve pıhtılaşma fenomeni ile birlikte “vasküler oklüzyon” meydana gelir.Kısa bir süre sonra da “aktif vazodilatasyon“ile kan akımında ve vasküler permeabilitede artış sonucu plazma ve doku kaynaklı inflamasyon mediatörleri ortaya çıkar.

w Yara iyileşmesinin erken fazında predominant hücre:PMNL’lerdir.Birkaç saat içinde yara bölgesine gelirler.Enfeksiyona karşı korunmada birincil ve önemli bir rol oynarlar.(Daha sonra bunları mononükleer h.ler takip ederler.)

w İlk 48 saat içinde(2. gün) yara bölgesine gelen aktif makrofajlar iyileşme olayı için esastırlar.5.gün civarında baskın hale gelirler

w Makrofajların görevleri :Nekrotik dokuların yok edilmesi

w Yabancı cisimlerin ortadan uzaklaştırılması

w Fibroblastların,endotel h.’nin ve diğer makrofajların yara alanına göçü,matürasyonu ve maximal kollajen sentezlemeleri vs.

w Yara alanını santimetre karesi başına kilogram cinsinden ifade edilen “YARA GERİLİM KUVVETİ”ne”TS” denir.Ödemli deride bu normalin yarısıdır.Postoperatif ilk haftada TS gittikçe artarak 2. haftada max’a ulaşır.Örn:fascia’da orijinal TS’nin yarısı 50 günde ,%80’ini ise 1.yılda kazanılır(max.).TS artışında en önemlisi kollajenin artışı değil bunlar arasındaki intra ve intermoleküler kovalan bağların artmasıdır.Bağırsaklar ise 14.güne kadar hızla kuvvet kazanıp,35.günde normal gücüne ulaşırlar.Bu kolonda 120 gün;mesanede 14 gün’dür.

YARA İYİLEŞMESİNİN EVRELERİ:

w 1-İNFLAMASYON:Travma veya yabancı cisimlerle doku harabiyetine karşı vücudun bağışıklık yanıtı ile oluşturduğu bir cevaptır.

w ”İnflamatuar h. erken migrasyon dönemi”(birçok kimyasal maddeden etkilenir) ve “inflamatuar h.proliferasyon dönemi” (hipofiz growth hormondan etkilenir) olmak üzere 2 dönemi vardır.

w Travma ile kan damarlarının endotel bütünlüğünün bozulması,kan elemanlarının doku aralığına çıkmasına neden olur.Böylece subendotelial tabakadaki tip 4 ve tip 5 kollajene temas platelet agregasyonuna neden olur (Bu olay endotel h. ve plateletlerden salınan multimer protein olan “von willebrand faktör” aracılığıyla platelet “membran glukoproteinreseptörlerinin” subendotelial kollajene ve birbirlerine bağlanması sonucudur.)böylelikle aktive olan plateletler;VWF dışında ;

w fibronektin-Serotonin,Büyüme faktörü ,PAF, Adenozin difosfat ,Faktör5,12-HETE,Tromboxan A2’de salgılayarak inflamasyonu başlatırlar.

İnflamasyon fazı devam

w Travmada PMNL’den sonra gözlenen hücreler:MONOSİT/MAKROFAJLAR’dır.(2.gün)Doku onarımının normal sonuçları için sağlam hücresel immün yanıt temeldir.Makrofajların yara yerine gelişini, bakteri ürünleri ve C5a uyarırsa da EN POTENT uyarıcı:TGF-beta’dır(Transforming growth faktör) Bölgeye gelerek uyarılan Makrofajlar 100’den fazla molekül (Kemoatraktanlar,Growth faktörler,proteazlar)sentezleyebilmektedirler Bunlar inflamatuar yanıt üzerinde etkilidirler:

w Makrofaj ürünleri:

w -Reaktif O2 ara ürünleri

w -Arakidonik A. Metabolitleri

w -Kollajenaz

w -İL-1

w -TNF(kaşektin)

w -İL-6

w -PDGF(platelet kaynaklı büyüme faktörü)

w -CSF

w -TGF alfa-beta

w -İFN-alfa(makrofaj kaynaklı)vs. Bunlar arasında en iyi bilineni İL-1’dir:ateş,endotelial h.’e etkisi, fibroblastlara etkisi,kartilaj yıkımı, kemik yıkımı,lenfosit-makrofaj ve PMNL’lerin agregasyonu gibi görevleri bulunur.

Steroid etkisi:

w Steroid etkisi: İnflamasyon fazında etkili olan steroidler;inflamatuar h.sayısını azaltmaktadırlar;lizozomu stabilize ederler;kollajenazı aktive ederler;prolil hidroksilaz ve lizil oksidazı inhibe ederler;epitelizasyon ve yeni kapiller oluşumu azalır;kollajen birikimlerinde kovalan agregasyon olmaz;yara gerilim kuvveti azalır;yara kontraksiyonunu inhibe ederler.Yara iyileşmesinin 3. gününden sonra steroidin iyileşme fenomeninde hiçbir inhibitör etkisi saptanmamıştır!

2-FİBROBLAST PROLİFERASYONU

w Travmayı takiben aktif platellet ve makrofajların salgıladıkları mediyatörlerin etkisiyle çevre dokudan fibroblastların yara bölgesine gelmesi ve proliferasyonu sağlanır(36-72 s.içinde)

w Fibroblastlar,perivasküler bağ dokusundan kaynaklanırlar.Fibrin lifleri boyunca ilerleyerek yara bölgesine gelirler.Yarada iskeminin yol açtığı laktat seviyelerindeki yükselme de fibroblast migrasyonunda stimulus olmaktadır.Aktif fibroblastların sekrete ettikleri “Beta –interferon” otokrin bir inhibitör ‘dür.

w Fibroblastlar her 18-20 saatte bir bölünürler.

2-FİBROBLAST PROLİFERASYONU

w .Plazmada bulunan PDGF,FGF(fibroblast büyüme faktörü),Kalsiyum fosfat gibi mitojenler ve Somatomedin , EGF(Epidermal G.F) gibi gelişme faktörleri de fibroblast proliferasyonunda etkilidirler.Yaranın gerilme kuvveti(Tensile strength) bu evrede gittikçe artar.

w Prolifere olan fibroblastlar 4-6. günden itibaren kollajen üretmeye başlarlar.Kollajen yapım ve yıkımı denge halindedir. Kollajen ; triple helisial konformasyonda bir molekül olup bir kısmının gen lokalizasyonları bilinmekle birlikte “13 tip kollajen” mevcuttur.

w Kollajen oluştuktan sonra intermoleküler bağlarla stabilize olur ,dayanıklı bir yapı kazanır.Yani doku yaşlandıkça ,kollajen bağlar daha stabil hale geçerler.

w E vitamini,aynen steroidler gibi membran yapılarını stabilize ettiğinden yara iyileşmesini kollajen sentezi aşamasında inhibe eder.Bu etki A vitamini ile antagonize edilebilir.Askorbik asit(C vitamini) ,prolil ve lizil hidroksilazlar için mecburi kofaktördür.prokollajenden kollajen oluşumunu sağlayan protokollajen hidroksilazın kofaktörüdür.(diğerleri:O2+Fe++)

w Eksikliğinde kollajen sentezinde ve TS’de azalma olmaktadır.(skorbüt hastalığı)

w TGF-beta,İLGF,İL-1 kollajen sentezini arttırırken;İFN-gama,TNF ve steroidler kollajen gen transkripsiyonunu inhibe ederler

2-FİBROBLAST PROLİFERASYONU

w Ayrıca yara yerinde yaygın hematom ,nekrotik doku, ve bakteri bulunması(beta hemolitik streptokok dışında gram doku başına 105’den fazla bakteri) hem yeni kapiller formasyonunu hem de fibroblast hareketlerini inhibe eder.

w Cerrahi insizyondan sonra oluşan skarın; kollajen miktarının sabit kalması, aynı anda süratli bir kollajen yıkımının da bulunduğunun işaretidir.Bu 2 proçes arasındaki denge, yaranın gerilme kuvvetini belirleyen önemli bir faktördür.

3-NEOVASKÜLARİZASYON:

w Yara yerindeki mevcut venüllerin anjiogenik uyarıya maruz kalması ile ki bunlar;

w Direkt anjiogenik faktörler:”Heparin bağlayıcı anjiogenik faktör”;”TGF-alfa”;”TNF-alfa”

w İndirekt anjiogenik faktörler:”TGF_beta” ve “PGE1-E2”.

w Bu damarlardaki endotel hücreleri, vasküler bazal membranı parçalayıcı enzimler sekrete ederler.Bundan 24 saat sonra endotel h.’i göç etmeye başlarlar endotel h. tomurcuklarından kapillerler meydana gelir.) ve bölünüp farklılaşarak tübüler bir lümen oluştururlar.Plateletlerden salınan PDGF önemli bir anjiogenik maddedir,özellikle vasküler düz kasın gelişimini uyarır.

3-NEOVASKÜLARİZASYON

w Kollajen sentez ve yıkımı da ,endotelial bazal membran kompozisyonunu veya sellüler matrix bağlantılarını değiştirerek anjiogenezisi kontrol eder.Yani anjiogenesis,ekstrasellüler matrix birikimi ve modülasyonu ile kontrol edilir.

w Ayrıca yara bölgesi normal koşullarda hipoksik olup düşük O2 basıncı da,anjiogenezis için bir uyarıdır.Neovaskülarizasyon ilerledikçe yara bölgesi hipoksisi ortadan kalkacağından buda anjiogenik uyarıyı azaltır ve ortadan kaldırır.(negatif etki)

w Heparin de endotelial h. hareketini uyarır;anjiogenik faktörün aktivitesini arttırır.;”heparin bağlayan growth faktör”ün insan epitelial h.deki reseptörlerini aktive eder;( “heparin antagonistleri”nin anjiogenezisi inhibe ettikleri bilinmektedir!)

4-EPİTELİZASYON

w Epidermis ,derinin sıvılara geçirgen olmayan,travmaya ve radyasyona dirençli bölümünü oluşturur.

w Epidermisin tabanındaki bazal membran oluşturduğu hemidesmozomlarla ,epidermisi dermise bağlar.

w Yaralanmadan sonra biriken eksuda sıvı kaybederek kabuk halini alır ve ilk 2-3 saatte epitel kenarlarında migrasyon başlar.24-72 saatte yara tabanı, ince bir tabaka epitel ile örtülür.4.günde keratin asitlerle kaplanır.

w Bazal membran zonu üzerindeki bazal epidermal h.’lerin fibronektinle uyarılan aktif fagositoz fonksiyonları vardır.Bu zon intakt ise yara kapanması hızlıdır.

4-EPİTELİZASYON

w Hareketli h.’ler göçleri sırasında bazal membranlarını,fibronektin,Tip 4 kollajen ve laminin gibi maddeleri salgılayarak meydana getirirler.Bu geçici bazal membrandır.Hareketli h.’ler fibronektin ve vitronektini hareketlerinde destek olarak kullanırlar.

w Epitelizasyon için spesifik uyarının ne olduğu halen bilinmemektedir.Bilinen şudur ki kontakt inhibisyonun olmadığı epitelin serbest kenarından hareket başlamaktadır. Aktin ve myozin stoplazmik çıkıntının bulunduğu tarafa akar ve bazal membrana yapışan bu protrüzyon yönünde hücre, stoplazmik kontraksiyonla yer değiştirir.

4-EPİTELİZASYON

w Postop.ilk birkaç günde epitel,fibroblastlar,endotel h.arasındaki kohezyon kuvveti ,yara gerilim kuvvetine katkıda bulunan en önemli faktördür.

w Yani bu dönemde yara kolaylıkla açılabilir ve yaranın bütün kuvvetini sütür materyali sağlar.

5- YARA KONTRAKSİYONU:

w Yara kontraksiyonu yeterli mobilitesi olan bölgelerde yara kapanmasında en etkin mekanizmadır.

w Doku kaybı olan yaralarda ,yara bölgesi;çevre dokunun bütün kalınlığınca sentrpedal olarak defektin geometrik merkezine ilerler.

w Bu olay yara oluşumundan 5-7 gün içinde başlar ve dinamik bir olaydır.Hücre ve matriksin karşılıklı etkileşimi sonucudur.

5- YARA KONTRAKSİYONU

w Bu olaydaki kontraktil kuvvetin kaynağı Fibroblast(myofibroblast)hareketidir.Kontraksiyon oranı ilk 2-8 hafta en fazladır.

w Bunun aşırı olması hipertrofik skar ve distorsiyon sebebidir.Bu sonuçlar yara bölgesinde yapı ve fonksiyon bozukluğuna yol açar

w Patolojik yara kontraksiyonunun önlenmesi için geniş, açık yaralarda tam tabaka deri graft’i;cerrahi girişimin uygun planlanması;eksternal fiksatör kullanımı gibi işlemler yararlıdır.

6- MATÜRASYON FAZI

w Yaralanmadan 3 hafta sonra kollajen yıkımı gittikçe artar.Sonuçta yıkım sentezden daha çok olmaya başlar.

w Matürasyon fazında fazla kollajenin temizlenmesinin yanısıra fibroblast ve inflamatuar hücrelerin sayısıda azalır.

w 6 ay kadar süre içinde kollajen liflerin ,lokal mekanik kuvvetlere karşı daha iyi adaptasyon göstermesi sonucu yaranın gerilme kuvveti bir miktar daha artarsa da normal düzeye gelmesi mümkün değildir.Bunun ancak %80’ine ulaşabilir.

YARA İYİLEŞME PROBLEMLERİ:

w 1-KELOİD:Orjinal yaranın sınırlarını aşan ,çevre dokulara granülasyon dokusu invazyonudur.Cerrahi düzeltmeden sonra genellikle tekrarlayan “Otozomal dominant” geçişli bir bozukluktur.

w Etyopatojenezinde;Keloid dokuda saptanan aşırı IgG düzeyi nedeniyle bunun,bir Ag-Ab etkileşimine sekonder Kr.inflamasyon olduğu ve fibroblast proliferasyonunun ve üretiminin(kollajen)aşırı indüklendiği ileri sürülmektedir.

YARA İYİLEŞME PROBLEMLERİ:

w 2-HİPERTROFİK SKAR:Genelde deri graft’leri yanında yada 2. ve 3. derece yanıklarda görülen bir olaydır.

w Bunun patojenezinde de immün yanıtta artma olduğu düşünülmektedir

w Aşırı kollajen oluşumu Steroid (kollajen sekresyonu azalır ve yıkımını arttırır) , Colchicine(yara kontraksiyonunu inhibe eder) ,Betaaminopropionitril(lizil oksidaz inhibitörü +kovalan bağları inhibe eder),D-penisillamin(bakırı bağlar kollajen sentez ve agregasyonunu önler) ile azaltılabilir.

3-POSTOP.İNTRAABDOMİNAL ADEZYONLAR:Aşırı kollajen birikimi ile giden en önemli sorunlardan biridir.

w Mekanik intestinal obstrüksiyon veya strangulasyon’a yol açabilir.

w Bunun önlenmesi için ,doku travmasının azaltılması, uygun oksijenasyonun sağlanması,bakteriyel kontaminasyonun eliminasyonu,antienflamatuar ajanlarla lokal cevabın modifiye edilmesi ile olay, en aza indirgenebilir.

w 1995’de yapılan 120 vakalık bir çalışmada(Netherlands leiden üniversitesi)Cerrahi sonrası adezyon gelişiminin inflamatuar rxn.ile kantitatif ilişkisi araştırılmış:adezyonların ve inflamatuar rxn’un sütür materyalleri ve çaplarıyla değişiklik gösterdiği ancak adezyonların inflamatuar rxn ile mi?,bizzat cerrahi travma ile mi? Ya da yabancı materyalin miktarı ve tipi ile mi? Oluştuğunun büsbütün izah edilememiştir.

w Bu çalışmada prolen ,vikril ,katgüt kullanılmış ve sonuç olarak cerrahi sonrası gelişen adezyon formasyonunun yaygınlığı,inflamatuar rxn.ile ilişkisiz bulunmuş.

YARA AÇILMASI(DEHİSCENCE):

w Yara ayrılmasında periton da açılır ve karın organları dışarı çıkarsa buna “eviserasyon” adı verilir.Görülme oranı % 1’dir.

w Obesite,respiratuar sorunlar(atelektazi,öksürük),malign Tm’ler,malnütrisyon,intraabdominal basınç artışı(ascite,paralitik ileus),sarılık,sigara içimi bunda etkili faktörlerdir.

w Yara açılması ilk 24 ssati takiben 7-10 gün içinde ortaya çıkabilir.İlk klinik belirti sütür aralarından bol miktarda kanlı seröz akıntının gelmesidir.1-2 dikiş alındığında karın fasciasının yapraklarının kısmen veya bütünü ile açık olduğu görülür.Bazen ise deride açılma olmaksızın fascia’nın açıldığı gözlenir.

w Evisserasyon varlığında yaranın acil şartlarda cerrahi olarak kapatılması gerekir.

w Hasta açıldığında; dehiscence’ye yol açabilecek intraabdominal patolojiler eksplore edilmelidir.

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER :

1- LOKAL FAKTÖRLER:

a-İSKEMİ:Genel hipotansiyon,periferik vasküler hastalıklar,damarların bağlanması,yaşlanma sonucu lokal vaskülarite azlığı, yara dudaklarındaki ölü dokuların varlığı,çok sıkı aralıklarla sütür konması gibi nedenlerle ,dokunun iyileşmesi için gereken besleyici elemanların yetersiz girişi,beyaz küre ve fibroblast akımının azalması,O2’nin azlığı(PaO2:kollajen sentezini etkileyen önemli bir faktördür.Eksikliği stabilize olmamış,kollajen yapımına yol açar.Sigara içimide bunu azaltmaktadır.) gibi sonuçlar doğurarak yara iyileşmesini olumsuz yönde etkiler.

b- GERİLİM

w Yara dudaklarının biraraya getirilmesi için aşırı kuvvet sarfediliyorsa yara geriliminden bahsedilir.

w Cildin mobil olduğu bölgelerdeki yaralar ve ciltte doku kaybının yoğun olduğu yaralarda buna eğilim özellikle fazladır.

w Bu mekanik gerilme ile doku, iskemiye zorlanacak ve sıkı sütürlerden dolayı doku dış kısımlardan yırtılacak ve derin bölgelerde ölü doku alanları artacaktır.Graft veya flap’ler ile doku geriliminin eliminasyonu sağlanabilir.

w Mobil bölgelerde postoperatif olarak, yara bölgesi tespit edilerek mobilizasyon önlenebilir.

c- ÖLÜ BOŞLUKLAR

w Yara bölgesinde derin kavitelerin varlığı,kan ve seröz materyalin kolleksiyonuna neden olur.

w Bu durum bakteriler ve enfeksiyona yatkınlık açısından uygun bir vasat sağlar.Yaranın tam olarak kapatılmasına özen gösterilirse ölü boşluk oluşumu büyük ölçüde önlenebilir.

d-YABANCI CİSİMLER VE KONTAMİNASYON

w Kontamine yaralarda yara enfeksiyonu önemli bir problemdir.

w Özellikle iskemik yaralarda ve hematom veya sıvı birikimi olan yaralarda sıktır.

w Ameliyathane şartlarında dahi tüm yaralar bir ölçüde kontaminedir.İmmün yanıtı sağlam olan bireylerde bu sorun yaratmaz ve yara iyileşmesi etkilenmez.Asepsi kurallarına uyulması bu olayı azaltmakta en etkili yoldur.

w Dışarıdan yabancı materyalin varlığı(protez,sütür,ölü dokular),inoküle olan bakteri miktarı,hematom;yara ayrılması(dehiscence) ve enfeksiyon riskini artırmaktadır.

w Kasık ve perine bölgesi gibi kirli alanlarda kontaminasyon uzun sürelidir.Yeterli debridman ,yara yerinin lavajı ve antibiyotik kullanımı bu sorunların önlenmesinde, gerekli kesin koşullardır.

w Yara enfeksiyonu; yaşlılarda ,KVS hastalığı olanlarda,nutrisyonel ve immun bozukluğu olanlarda artmaktadır.

w Yara enfeksiyonuna en sık yol açan organizmalar;stafilokok,streptokok,koliform bakteriler ve özellikle iskemik dokularda çoğalan anaerob bakterilerdir.Ciddi bir enfeksiyon için dokunun her gramında 100,000 bakteri bulunmalıdır.Bu sayının üzerinde yara iyileşmesi görülmez. Bunun nedeni bakteriyel proteazlar,hemolizinler,lokosit kemotaksisini inhibe eden faktörlerdir.Bu durumun tek istisnası beta- hemolitik streptokoklardır.Bunda sayı ne olursa olsun,yaranın kapatılması başarısız olmaktadır.

e- HEMATOM

w Yara hematomu enfeksiyon ve bunu takip eden komplikasyonlar için predispozisyon yaratır.

w Yetersiz hemostaz,damarlardaki spazmın çözülmesi nedeniyle olan kanamalar,yara enfeksiyonunda olan geç kanamalar,hastanın antikoagülan ilaç kullanması,DİC gelişimi, hemorajinin temel sebepleridir.

w Hasta ile ilgili faktörlerin bilinmesi ve hemostaz açısından sıkı bir dikkat bu tür problemleri minimalize edecektir.

f-LOKAL TRAVMA

w Dokudaki hasar, onun ezilerek parsiyel veya total olarak iskemik kalmasına yol açar. Bu da enfeksiyon için çekirdek vazifesi görür.

w Lokal travma inflamatuar yanıtı ve benzer yolla sepsisi arttırır,kollajenolizi arttırır(özellikle gastrointestinal anastomozlarda)Operasyonun dikkatli takibi ve geniş debridmanla bu olay azaltılabilir.

g-KRONİK DOKU FAKTÖRLERİ Kr.lenfödem(Venöz yetmezlik),Kr.iskemi,venöz hipertansiyon ve önceden skar olması gibi olayların tümü buna katkıda bulunur.

h-SÜTÜRLER:Sıkı atılan aşırı sütürler, iskemiye ve yara kenarlarında nekroza neden olurlar.

İpek gibi bazı sütür materyalleri inflamatuar yanıtı max. arttırır ayrıca yara enf. oranını ve kollajenolizi arttırır.Tercih edilen sütürde keskin kısım dışta olmalı ,düğümler nazikçe ve sağlam atılmalı,yara gerginliği minimal tutulmalıdır

I-RADYASYON

w Rektal kanser gibi bazı hastalıklarda modern yaklaşım “preop.ışınlama” olup doku iyileşmesi, fibrozis ve mikroanjiopati nedeniyle bir miktar bozulabilir.

w Oysa postop.RT, yara komplikasyonlarını daha da artırmaktadır.

w Radyasyon etkisi ile yara iyileşmesi güçleşir,ve bu yaralar kolayca ülsere olurlar.Bunun nedeni progresif tıkayıcı endarterite bağlı gelişen doku iskemisi ve fibroblast proliferasyonuna radyasyonun direkt etkisidir.

w Bunlarda yara kontraksiyonu da bozulmuştur.RT’i takiben yaralar travmaya karşı korunmalı,temiz tutulmalı,kuru bırakılmamalıdır.

w i-DOKU TİPİ :Deri,barsak, mesane gibi organların rejenerasyon yeteneği sinirlere oranla daha yüksektir.

w j-SİGARA KULLANIMI :Preoperatif dönemde en az 2 hafta önceden sigara içilmesinin kesilmesi önerilmelidir.Bu yara açılmasında (dehiscence )önlenebilir faktörlerdendir.

w k-ÇEVRE ISISI:Lokal olarak artırılan ısının , vazodilatasyona yol açarak iyileşmeyi hızlandıracağı belirtilmektedir.

l-YARANIN LOKALİZASYONU

w Doku gerilmesinin en az olduğu yaralar,hem çabuk iyileşir hemde ince bir skar bırakır.

w Bu nedenle insizyonlarda bu bölgeler tercih edilirler.Yüzde de alttaki kasa dik açı yapan insizyonlar tercih edilirler.

w Ayrıca kanlanması iyi olan bölgelerde,iyileşme hızlı olur.Bu mantıktan yola çıkılarak;baş boyun sütürleri 3-5 gün içinde alınırken,bacak ve ayaktaki dikişler 10-14 günde alınırlar.

2- GENEL(SİSTEMİK ) FAKTÖRLER:

w Sistemik faktörlerin ;immün fonksiyonlar ve kollajen sentezi üzerinde endojen etkileri olduğu gibi lokal faktörler üzerinde de etkileri vardır,yara iyileşmesini geciktirirler.

w Perioperatif dönemde bunlara özellikle dikkat edilmeli ve tanımlanmalıdır.Çünkü bunlarda çeşitli tıbbi,anestetik ve yoğun bakım konsültasyonları gerekebilir;

w 1-Yaş:Yaşlılarda yara iyileşmesi iyi olmaz.Bunun nedeni ,kanlanmanın iyi olmaması,ek hastalıklar,beslenme bozukluğu olabilir.

w 2-Tıbbi durumlar :Diabetes mellitus,Kr. Vasküler hastalıklar,renal yetmezlik,KC yetmezliği,Solunum yetmezliği,İmmün yetmezlikler,Obezite,Heredite,Alkolizm,Hemorajik diatez(Hematom oluşma ve yara enfeksiyonu oranı artar.)

w Diabette yara iyileşmesi kötü olup enfeksiyon oranı da yüksektir.Bunlarda ayrıca periferik vasküler yetmezlik de vardır.

w 3-Anemi/Kan kaybı:Kanamaya bağlı hipovolemilerde ,hipovoleminin plazma ile düzeltildiği örneklerde HCT değerleri %50’den fazla bile düşse TS(yara gerilim kuvveti)sabit kalmaktadır.

w 4-Şok-Hipovolemi-Hipoxy

w 5-Kilo kaybı-malnutrisyon( Beslenme durumu):Vücut ağırlığının %10-15’inin kaybı ve hipoproteinemi( hipoalbuminemi yara açılması ve enfeksiyon sıklığını arttırır.) iyileşmeyi olumsuz yönde etkiler.Ciddi yara iyileşme problemleri görülür.

w Vit –C,Zn,Vit-A,Proteinler vs.Tiamin ,riboflavin ve pridoksin eksikliğinin de yara iyileşmesini bozduğu ileri sürülmektedir.

w Protein eksikliğinde ortalama 7 hafta sonra yara iyileşmesi bozulmaktadır.Arjinin ve metionin iyileşmeyi olumlu yönde etkilerken,hidroksiprolinin etkisi gözlenmemiştir.;

w A vitamini de temelde inflamatuar h.lerin yara granülasyon dokusu içine erken göçü için gereklidir.İnsülin eksikliğinin ve steroidlerin,E vitaminin etkileri ,A-vit. İle antagonize edilebilir.

w Postravmatik dönemde,yapılan araştırmalarda doku ve plazma çinko düzeylerinde azalma(DNA polimeraz ve transkriptaz Zn bağımlı enzimlerdir.) saptanmaktadır.

w Bunun düzeltilmesi epitelizasyon oranını;TS’i;kollajen ve diğer proteinlerin sentezini normale döndürmektedir.(Zn eksikliği yoksa Zn ilavesinin hiçbir etkisi yoktur.Aksine makrofaj hareketi ve fagositozu bozar,lizil hidroksilazı inhibe eder.)

w 6-Majör enfeksiyonlar,Septisemi.

w 7-İlerlemiş malignensiler.

w 8-Steroid , Antimetabolit ,yüksek doz antienflamatuar ilaçların kullanımı, immunosupresif tedavi .Steroidlerin ilk 3 gün içinde verilmesi halinde etkileri en fazladır.

w 9-Anestezi şekli:Epidural anestezi alan hastalarda kanlanmanın bozulmadığı , hastanın aktif hareketlere daha erken dönebildiği ve böylece tromboembolik komplikasyonların daha az ve yara iyileşmesinin daha hızlı olduğu belirtilmektedir.

w 10-Hastanın mental ve fiziksel sağlığı da yara iyileşmesinde çok önemli olan bir faktördür.

3-TEKNİK FAKTÖRLER

w Yarayı değerlendirme becerisi ve cerrahi teknikler , etkisi azda olsa yara iyileşmesinde önemlidir.Ve daha çok bireyin tecrübesine bağlıdır.

w Yara iyileşmesi sırasında yara kenarları inflamatuar hücrelerce salgılanan enzimlerin kollajeni parçalamasıyla yumuşar.Bu yumuşama yaranın her 2 dudağında en az 5 mm’yi bulur,enfeksiyon varlığında ise 10 mm ‘ye ulaşabilir.Bu nedenle özellikle fascia yaklaştırılırken, dikişlerin yara dudağından iyice açığa konulması(5 mm) önerilmektedir.

w Sütürlerin 0,5 cm aralıklarla konulması maximum kuvveti sağlar. Daha sık konulan sütürler kanlanmayı bozarak iyileşme proçesini uzatırlar.

w Abdominal insizyonların tek tek sütürler yerine devamlı olarak kapatılması dehiscence şansını azaltmaktadır.

w Yara iyileşmesinde tıbbın sunduğun tüm olanaklar kullanılmalıdır.Örn :Topikal Growth faktörler,Yapay deriler,Epitel kültürü yapılmış dermal komponentler,elektriksel stimulasyon gibi.

YARA BAKIMI

w Yara bakımında öncelikle sistematik düşünülmeli,hasta genel olarak değerlendirilmeli,beslenme ve sıvı-elektrolit dengesi ayarlanmalı,enfeksiyon-varsa - kontrol edilmeli,sistemik hastalıklar açısından her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir.Bu konuda dikkat edilecek bazı noktalar bulunmaktadır.

1-Dıştan bası yapan pansumanlar lokal doku perfüzyonunu bozabilir.

2-Yara yüzeyinin dehidratasyonu yüzeyel hücreleri ve yüzeyel vasküler yapıları tahrip ederek normal kan akımını bozar.Açık bırakılan yaralar, drenajı sağlamak için sık sık temizlenmelidir ve SF’li ıslak gazlar kullanılmalıdır,bunlar günde en az 4 kez temizlenmelidir.

3-Etil alkol,İyod,Eter ve diğer antiseptikler intakt deride çok az travmatik etkili iken açık yaraya sürüldüklerinde temas ettikleri hücreleri öldürürler!

4-İleri derecede kontamine yaraların 3-6 gün açık bırakıldıktan sonra kapatılması(geciktirilmiş primer sütür),yara içindeki bakteri konsantrasyonunu önemli ölçüde azaltmaktadır. Kontamine yaralar asla primer olarak kapatılmamalıdır.(Antibiyotik almadan 6 saatten uzun bir süre geçmişse) Kapatılacağı zaman da emilemeyen yada emilebilir “monofilaman” sütür olmasına dikkat edilmelidir.

5-Kaza ile yaralanmalarda(travmatik yaralar) tetanoz profilaxy’si hemen ve mutlaka yapılmalıdır.

6-Yara kapatılırken gereksiz sıklıkta sütür atılmasından ve aşırı koterizasyondan kaçınılmalıdır. Her 2 olay da bakterilerin üremesine neden olur.

7-Yeni geliştirilmiş “poliüretran bantlar” postop.ilk 24 saatte yüzeyden olan kontaminasyonları önlemede yararlıdırlar.

8-Postop. 13 günden fazla hospitalizasyonlarda nozokomial enf. ve yara iyileşmesinde gecikmeye daha sık rastlanmaktadır.

9-İyi bir yara bakımında temel ilke bütün ölü materyalin yara bölgesinden uzaklaştırılması ve sıvı birikiminin engellenmesidir.Aksi takdirde enfeksiyon;fibrozis;hipertrofik skar;yabancı cisim granülomaları meydana gelebilir.

10-Genel olarak absorbe olabilen kollajenöz sütür materyalleri, lokal koşullara bağlı olarak 3 hafta süreyle mekanik destek sağlarken(ilk 3 haftada total TS’nin %15 kadarı kazanılabilir) sentetik absorbe olanlar (poliglikonik asit,PDS,poliglaktik asit) yaklaşık 60-90 günde absorbe olurlar.Bu nedenle hangi doku ne kadar mekanik desteğe gerek duymaktadır?Bunun bilinmesi önemlidir.

11-Yara iyileşmesinin anlaşılması, sütür alma yöntemine de bilimsel bir yaklaşım getirmiştir:Yüz sütürleri 4-5 günde;Boyun:3-5 günde ;Baş:7 günde;Karın ve gövde:6-14 günde;Ekstremite:10-21 günde;Eklem bölgesi sütürleri ise :14 günde alınmalıdır.

12-Kozmetik önemli ise deri sütürleri ya erken alınmalı ya da subkutan sütür konulmalıdır.

13-Travma bölgesinin immobilize edilmesi,lenfatik akımı ve mikroflora transferini azaltır,dokunun bakteriyel kolonizasyona direncini arttırır.

14-Yağ dokusunun ciltaltı sütürleri ile kapatılması,enfeksiyon riskini artırmaktadır.Yağ dokusunda sütür materyali yabancı cisim gibi davranır.enfeksiyona karşı direnci azaltır.Elektif vakalarda dahi cilt altı dikişlerden kaçınılmalıdır.

15-Cerrahi kesilerde laser, bisturiye göre daha avantajlı değildir.

w Subkutenöz “penröz drenler” insizyon boyunca artmış enfeksiyon oranlarına yol açmaktadırlar.”Kapalı suction drenler” subkutenöz bölgede nadiren endikedirler

w Cerrah peritonu kapatma ihtiyacı hissetmemelidir.

w Fascia kapatılırken ,kontinue sütür atılması,tek tek sütüre göre zamandan tasarruf sağlarken ,postop.yara ayrılması ve herni oluşumunda artmaya neden olmaz.

w C/S abd.doğum sonrası Camper fascia’sının kapatılması yara ayrılmasının insidansını azaltmaktadır.(1996,Obstet.gynec.surv.jul.,USA)

16-Growth faktörlerin yara yerine topikal olarak uygulanması,granülasyon dokusu oluşumunu stimüle ederek ve epitelizasyonu artırmak suretiyle iyileşmeyi hızlandırmaktadırlar.Topikal GH kullanımı muhtelif çalışmalarda önerilmektedir.Bilinmesi gereken yara bakımında cerrahi debridman veya revazkülarizasyon gibi temel uygulamaların yerini hiçbirşey tutmamaktadır.(1997.surg.clin.north.am., USA).

w Bu amaçla EGF;TNF-alfa,TGF-beta,PDGF’ü içeren solüsyonlar topikal olarak uygulanabilmektedirler

w Mustoe ve arkadaşları,TGF-beta’nın bir kollajen süspansiyon halinde tavşanların gastrotomi bölgesine uygulanmaları sonucu yaranın hızla iyileştiğini,yara iyileşme kuvvetinin arttığını göstermişlerdir.Sitokininlerin topikal kullanımı ile steroid tedavi,kemo ve radyoterapinin yara iyileşmesi üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltıldığı gözlenmiştir.

w Deneysel çalışmalarda İL-2’nin dışarıdan verilmesi durumunda,cilt yaralarının iyileşmesinin hızlandığı görülmüştür. Kan transfüzyonları sonrası görülen immünosupresyona bağlı; yara iyileşmesinde gecikme olmakta ,bunlarda İL-2 verilmesi özellikle yararlı olmaktadır.

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandonanturk/kadindogum1.html

Dr.Sinan Doğantürk

08/05/2001

Ankara