Dr:Sinan Doğantürk
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Ankara
EKTOPİK GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ
Son yayınlar ektopik
gebeliği medikal tedavili bir hastalık olarak gösteriyor.
Bu devrimi sağlayan
öncelikle cerrahi dışı teşhis yöntemlerinin güvenirliliğinin artmasıdır.
Medikal tedavide kullanılan ajanlar ve
yöntemler
Sistemik tedavi
Mtx
Mifepristone
Salpingosentez
(Laparaskopik &Transvaginal USG)
Mtx
Prostoglandin
Hiperosmolar glikoz
Potasyom kloride
Mtx folik asit
antagonisti bir ilaç
Folik asit DNA procurserlerinin
sentezinde önemli bir komponent
Mtx DNA sentezi ile
bağlantılı özellikle siklus 5 fazında çok etkili
Bu nedenle hızla bölünen
trofoblast hücrelerinin üzerine lethal etkisi var.
Lucovorin (folinik asit)
ile Mtx’in sistemik kullanımında yan etkilerinin azalması ve ilacın daha geniş
kullanımını sağlayan bir ajan
Mtx kullanım kriterleri
Kesin endikasyonlar
Hemodinamik açıdan
stabil
L/S yapılmadan teşhis
Genel anestezinin riskli
olduğu olgular
Takibe gelebilecek
hastalar
Mtx’e kontrendikasyon
olmayacak
Mtx kullanım kriterleri
Relatif endikasyonlar
3.5 cm den küçük rüptüre
olmamış gebelik
Kardiyak aktivite
olmaması
Beta HCG seviyesi ?
ACOG Proctive Bulletin
No:3 December 1998
Kontrendikasyonlar
Kesin kriterler
Annenin süt vermesi
Immun sistem
Alkolizm, kronik
karaciğer hastalığı
Kan diskroziler-kemik
iliği hipoplazi
Mtx’a duyarlılık
Akut pulmoner hastalık
Peptic ulcus
Hepotik, renal veya
hematolojik bozukluklar
Kontrendikasyonlar
Relatif kriterler
Gestasyonel yaş 3.5 cm üstünde
Kardiyak aktivite varlığı
ACOG Proctive Bulletin
No:3 December 1998
Mtx yan etkiler
Bulantı, kusma
Stomatit
Diare
KC fonksiyon testte
bozulma
Ciddi nötropeni
Alopec
Pnomazitis
Mtx yan etkiler
Mtx tedavi etkisi
Abdominal ağrıda artma
(2/3 hastada görülür)
Beta HCG seviyesinde ilk
günlerde artma
Vaginal kanama veya
lekelenme
ACOG Proctive Bulletin
No:3 December 1998
Mtx doz ve kullanım şekli
Tek doz
Multi doz
Mtx 50
mg/m2 1mg/kg
Leucoverin - 0.1
mg/kg
Doz aralığı 1
kez (gerekse 1hfsonra tekrar) 4 doza
kadar
Gün aşırı Mtx
leucourin serum
HCG %15 düşene kadar
HCG monitorizasyon 0.4
ve 7 gün 0,1,3,5,7
Ek doz gereksinimi 2
.doz 1 hf sonra Maximum
4 doza hCG dozu 4-7
kadar
çıkabilir
günler arası %15 azalmaz ise
TAKİP
HCG sıfırlanana dek haftalık
ölçümler
Cinsel ilişkiden
kaçınılmalı
Mutlaka gebelikten
korunmalı
Pelvik muayene ve USG
yapılmamalı
Hemogram ve biyokimya
parametleri
Persistans olur ise ek
Mtx tedavisi
Rh (-) hastalara anti D
yapılmalı
Cerrahi girişime geçiş
Medikal tedavideki başarısızlık
ve tubal rüptür belirtisi
Abdominal ağrı, hemodinamik dengenin
bozulması
Hasta medikal tedaviyi
daha fazla istemiyor ve takibe gelemeyecek ise
Beta HCG seviyesinin
%15’lik azalma göstermemesi yada plato çizmesi yada artması
Mtx tedavisinde önlemler
Tedavi sırasında geçici abdominal ağrı sık
görülür. Özellikle 3-7. günlerde 4-12 saat sürer.
Bu dönemde hastanın en az 24 saat hospitalize
edilmesi gerekebilir.
Geçici abdominal ağırıyı rüptürden ayırt edici
Ortostatik hipotansiyon
Hemotokrit değerlerinin
düşmesi
Hastalar tedavi ilk günlerde gaz yapıcı yiyeceklerden kaçınmalı
Cinsel birleşme olmamalı
Fotosensitiviteden kaçınmak için güneşe çıkılmamalı
Mtx Prot karşılaştırma
Parametre Tek doz Mtx Multible doz Mtx
Başarı oranı* %88
%93
%75 güven azlığı %86-%90 %89-%91
Yan etkiler* %29 %48
Abdominal ağrı %23 %20
*:p<0.05
Tek dozun multible dozla
kıyaslandığında başarısızlık oranı yaklaşık 2 kat yükseltir. Odds ratio:1.96
Barnhart et al. Curent
Rep End. 27.3.2000
Tedavilerin Karşılaştırılması
Çalışma Başarı
% Tubal Sonraki Gebelikler
sayısı oranı geçiş % IU% EX-U
Konservatif 32 93 76 57 13
L/S girişim
Mult. Mtx 12 93 75 58 7
Tek doz Mtx 7 87 81 61 8
Direkt 21 76 80 57 6
Mtx injeksiyonu
Pisarla et al. Lancet 1998 351:1115
Profilaktik Mtx (1 mg/kg)
2 cm de küçük gebelik
Erken müdahale (42 gün
az)
Beta HCG 3000 yukarı
İmplantasyonun
salpingotominin medial tarafında olması
Groczykoski (Obst.Gyn)
çalışmasında profilaktik Mtx ile persistansı %14.5’den %1.9’a düştüğünü
söylemiştir.
En önemli etkisi
postoperatif izlem süresini kısaltır.
Persistant
Ex-u
Konservatif cerrahi
girişim sonrası persistant ektopik gebelik oranı %5-%20
Persistans gebeliğin
büyüklüğüne, hCG değerine, operatörün tecrübesine göre değişir.
Medikal tedavide de
persistans olur. Ancak cerrahiye göre daha düşüktür. (%4) - (%8)
Persistans olgularda
düşük doz Mtx (10-20 mg) multiple dozlarda, folinik asit ±
Extratubuler gebeliklerde Mtx kullanımı
Servikal, intesisyel
gebelikte Mtx öneriliyor.
Ovaryan ve
abdominal gebelikte ilk seçenek cerrahi
ancak rezidüler için Mtx öneriliyor.
Yayınlanan olgular çok
az olduğu için gerçek başarı oranları bilinmiyor.
Multipl doz olarak
kullanılması öneriliyor.
RU 486 Mifepristone
Henüz yerleşmiş bir protokolü yok tek başına ya da
çoğunlukla Mtx ile kombine kullanılıyor. Genelde 400-800 mg dozda kullanılıyor.
Hunan Yi Ke 1998
47 hastanın 29’da %60
başarı bildirilmiş
Yüksek dozlarda
güvenilir etkili ve yan etkisi olmayan bir ajan
Erken gebeliklerde Beta
HCG < 10000 ve 5 cm’den küçük gebelikte kasık ağrısı olmayan ve kardiyak
aktivite görülmeyen olgularda öneriliyor.
RU 486+Mtx Mtx tek doz
Perdu 1998 1/30 11/42
Gazvani 1998 22/25 18/25
Salpingosentez
Kullanılan ajanlar Mtx
prostoglandin, hiperozmolar glukoz, potasyum klorür
Transvaginal prob ile
posterior fornix’ten yada laparoskopik
Sitoloji için bir miktar
aspirasyon yapılıp sonrasında ilaç enjeksiyonu yapılıyor.
İnfeksiyon hemoraji ve
tubal hasar gibi komplikasyonları var
Laparoskopi veya
ultrason ile invaziv girişim olması medikal tedaviye alternatif olmasını
kısıtlıyor.
Mtx ilk kez 1987’de
Feichtinger uygulamış
1 mg/kg ve 50 mg
dozlarda uygulanıyor
2 büyük çalışmada
Fenandez 1993 %78 başarı, yan etki yok
Gjellend 1995 %83başarı, yan etki yok
Kooi (1999)
histopatolojik incelemede tubal hasar olmadığını söylüyor
Tubal geçiş oranı %83
Prostoglandinler
Tubal muskuler
kontraksiyon ve lokal vazokonstrüktör etki
PG E2 (kramplar, kusma
gibi yan etkiden dolayı kullanılmıyor) FG F2 a
Husslen’in çalışmasında
%84 başarı oranı
Beta HCG 2500 ¯
kese 2 cm ¯
olması isteniyor
Ciddi kardiopulmoner yan
etkiler mevcut. (pulmoner ödem)
Hyperosmolar
glukoz (%50)
Mtx den sonra en çok
tercih edilen ajan
Osmotik etki iel trofoblastlede
dehidratasyona yol açıyor ve hidrodisseksiyon etkisi mevcut
Lang 1992’de ilk kez
uygulanmış %92 başarı
Yeko 1999 %94 başarı
Ancak Goldsteinin
randomize geniş serili çalışması
Laparoskopik grupta %51.2
Transvaginal grupta %74.4
Hastanemizde infertilite
servisinde Mtx uyguladığımız protokol tek doz 50 mg/m2 dir.
1998 15 hastada başarı
oranı %93 olarak bulundu. (Uzmanlık tezi)
Yalçın H. ve ark.
Çalışmasında başarı oranı %93.6 yan etki saptanmamış
SONUÇ
Cerrahi ve anestezinin
getireceği risk ve komplikasyondan kaçınılmış olur.
Gelecekteki reprodüktif
performansını etkilemez
Cost effektif, güvenilir
Ex-u’ların ancak %40’ı
medikal tedaviye aday olabilmektedir. En uygun tedavi modalitesinin seçimi için
olgular çok iyi değerlendirilmelidir.
Dr.Turgut VAR’ın İzniyle
yayınlanmıştır
Ana
sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html
Dr.Sinan Doğantürk
13/02/2001
Ankara
ψ