Dr.sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

PRENATAL TARAMA TESTLERİ

Doc.Dr.Turhan Çağlar

Ankara

Biochemical screening

Genetic screening

Ultrasound screening

DOWN SYNDROME

1000 doğumda 1.3

Kalp, böbrek, digestive sistem göz, kulak ve alzheimere benzer beyin malformasyonları ile karakterize

DOWN SENDROMUNDA MARKERLER

Maternal yaş

Yüksek hCG

Düşük uE3

Düşük AFP

Maternal Yaş

16 hft Term

25 yaş 1:1358 1:1322

30 yaş 1:923 1:858

36 yaş 1:316 1:275

40 yaş 1:116 1:99

45 yaş 1:29 1:24

Cuckle World 1996

Maternal Serum hCG

Down sendromu için en belirleyici markerdir

559 etkilenmiş gebelikte bulunan MoM değeri 2.05

Total hCG kullanılır

Maternal serum uE3

363 etkilenmiş gebelikte bulunan MoM değeri 0.73

syncytotrophoplastlarca fetal preküsörler kullanılarak üretilir

Fetal adrenal DHEA-S

Fetal karaciğerde 16-OH-DHEAS

Plasental sulfataz ile dekonjuge edilir

Placentadan aromatizasyon ile oluşur (Cuckle 1990)

Maternal serum AFP

Fetal karaciğer ve yolk kesesinden sentezlenir

Fetal kanda pik değere 1. Trimester sonunda ulaşır

Maternal serumda 32. Haftaya kadar yükselir

Down sendromunda düşük değerler vardır

823 etkilenmiş gebelikte MSAFP 0.74 MoM olarak bulunmuştur.

Diğer Plasental Ürünler

Pregnancy spesific beta-1 globlin (SP-1)

Etkilenmiş gebeliklerde yükselmektedir.

213 etkilenmiş gebelikte:1.54 MoM

HPL

24 Etkilenmiş gebelikte 1.79 MoM (Cuckle 1990)

Progesteron

77 etkilenmiş gebelikte 1.20 MoM (Knight 1993)

Tiroid antikorları

77 etkilenmiş gebelikte 1.32 MoM (Knight 1993)

Urea-rezistan neutrofil alkalin fosfataz (UR-NAP)

72 etkilenmiş ve 156 kontrol üzerinde çalışma sonuçlar

UR-NAP (MoM) Down sydnr Etkilenmemiş

(n=72) (false +)

(n=156)

> 1.65 36 (%50) 2 (%1)

>1.55 48 (%67) 2 (%1)

> 1.40 57 (%79) 8 (%5)

>1.30 64 (%89) 18 (%12)

>1.20 66 (92) 42 (%27)

Cuckle 1990

Down Sendromu İçin Antenatal Tarama

Sonucu etkileyen faktörler

Günümüzde down sendromu taramasında 4 marker kullanılmaktadır (Yaş, AFP, hCG, uE3)

Testin değerlendiriminde SAT yerine BPD kullanımı testin güvenirliğini %10 artıracaktır.

Markerler Gestasyonel False(+) oran (%)

yaş 1 3 5 7 9

Yaş - 15 24 30 34 37

Yaş, AFP SAT 18 28 35 40 44

USG 18 29 36 41 45

Yaş, AFP, hCG SAT 30 45 54 60 64

USG 34 50 58 64 68

Yaş, AFP hCG uE3 SAT 35 50 58 63 68

USG 45 59 67 71 75

Maternal Ağırlık

Anne ağırlığının fazlalığı üç serum markerinin konsantrasyonunu azaltır

Testin değerlendiriminde maternal ağırlığın göz önünde tutulma hastalığın tesbit oranını %0.5-%1 artıracaktır. (Wald 1992)

SAT ve Ağır. uyarlanmamış USG ve ağır. uyarlanmış

Risk cutoff True (+)% False (+) % True (+)% False(+)%

1:150 48 2.7 58 2.6

1:200 54 3.9 62 3.6

1:250 58 5.2 66 4.6

1:300 62 6.4 69 5.5

1:350 65 7.6 7 6.5

İkiz Gebelikler

Serum markerleri ikiz gebeliklerde artmaktadır.

False (+) oranını azaltmak için tekil ve ikiz gebeliklerdeki MoM değerlerinin oranına bölmek gerekir

Serum Median Etkilenmiş İkiz gebelik b/a

Marker Tekil geb. MoM

Mom (a) (b)

uE3 1.01 1.67 1.7

hCG 0.99 1.84 1.9

AFP 0.98 2.13 2.2

Testte bulunan MoM değerleri uE3 için 1.7, hcG için 1.9 AFP için 2.2 ye bölünerek risk hesaplanacaktır.

Diabet (İnsülin dependent)

APP, uE3 ve hCG düzeyleri azalır (0.77 0.92 0.94 MoM)

World 1992

Sigara içimi

AFP düzeyi artar (%9)

hCG düzeyi azalır (%22)

uE3 düzeyi azalır (%11)

Barler 1992

NTD

AFP Tesbit oranı False (+)

MoM (16-18 hft) % %

> 2.0 85 8.2

>2.5 75 3.3

> 3.0 65 1.4

> 3.5 55 0.6

Özet

Yaşa bakılmaksızın tripple test tüm gebelere uygulanmalıdır.

Diagnostik A/S karar verebilmek için yol göstericidir

Tarama tüm gebelere yapıldığında, %5 lik A/S oranı ile down sendromu tanısı %58’dir.

Tarama testi yapılmadan 37 yaşından büyük tüm gebelere rutin uygulanan A/S ile down sendromu tanısı %49

Hastaların %9’na tanı konulamamaktadır.

ULTRASOUND SCREENING

Tüm infantların %2-3’ünde konjenital malformasyon vardır

Perinatal ölümlerin %25’i konjenital malformasyonlara bağlıdır

Malformasyonlu bebeklerin %90’ı risk faktörü taşımayan anne babalardan doğmaktadır.

Pratikte USG ile tarama 2 populasyona yapılır

High risk

Low risk

II. basamak ultrasonografistlerce major anomalileri %85’i tanınmış

Rutin taramada % 40.9 tanınmış ancak %21’i 22. Haftadan önce tesbit edilebilmiş (Leui 1991)

Ultrasonografi sistemik yapılmalı

Ölçümler: BPD, HC, FL

Fetal anatomi

Kafatasının görüntülenmesi

Intracranial anatomi (lateral ventriküler, carebellum)

Fetal yüz, boyun

Vertebranın longitidunal ve sagital görüntülenmesi

Torax

Diaphragm

Mide

Ön abdominal duvar ve kordon insersyonu

Böbrekler ve mesane

Tüm extremiteler

CRANIO SPINAL ANOMALILER

En sık görülen malformasyonlardır

Çoğu multifaktörieldir.

Brakisefalilerde kromozom anomalileri daha sık görülmektedir.

Limon ve muz belirtileri NTD tanısında önemli

NTD

Görülme sıklığı %0.2-0.8

%1.5 arasında tekrarlama riski vardır

Tanıda AFP değerleri USG’ye yardımcıdır

13-15 hft 2.5 MoM

16-15 hft 3.0 MoM

19-21 hft 3.5 MoM

Anensefali (NTD’lerin %55-60)

Noral tübün kranial kısmının kapanmaması sonucu telansefelan ve kranial kemiklerin gelişmemesi sonucudur

Eksensefali: beyin dokusu var ancak üstü örtülü değil

Akrani: Kafa kemikleri zardan oluşmuştur

Ensafalosel: Kafa kemiklerinde defekten beyin dokusu çıkar %75 oksipital %13 frontal %12 paratal

Spina bifida occulta: Vertebral kolonun kapanmaması

Spina bifida aparta

Meningosel: Meniks defekten çıkmıştır

Meningomyelocel: Medulla spinalis ve sinir kökleri dışarı çıkmış

NTD olgularının %70-80 mide hidrosefali de vardır

HİDROSEFALİ (% 0.05)

%10 kromozomal ve genetik anomalilere bağlı

Kominikan NTD

Non kominikan interventriküler foreman equaductus cerebleri foreman luscha veya mogundida obstriksiyon

20 gebelik haftasından öne tanı zordur

Tekrarlama riski %2’den azdır

DANDY WALKER

Magendi ve luschanın konjenital yokluğu

Tüm hidrosefalileri %2-3’dür

Autosomal resesif ve geçer

Tekrarlama riski %25’dir.

Boyun

Kistik Higroma: Tüm gebelerin %1.7 sinde görülür %60 kromozomal %70 45x0

Guatr

Ense ödemi: Prenatal tanıda çok önemli

Thalamus hizasından geçen kesitte ölçülür (15 haftadan sonra)

10-14 hafta arası 3 mm veya daha fazla ise yaşa bağlı kromozom anomali riski 10 misli artar

3 mm den az ise kromozom anomali riski 3 misli azalır

Akciğer

Hidrotoraks

Konjenital kistik adenoid malformasyon

Kalp

%0.7-0.9 oranında konjenital kalp anomalileri

VS, PDA, Asd en sık görülen kalp anomalileridir

En sağlıklı 20-22 haftalık gebeliklerde değerlendirilebilir

%22-32 kromozomal anomaliler ile birliktedir.

Konjenital daiphragma hernisi %20-30 kromozom anomalisi ile birliktedir

GIS obstrüksiyonları

Özofagus atrezisi %50’den fazla kromozom anomalisi var

Duedenal atrezi %25-60 kromozomal anomali var

Distal atreziler genellikle izoledir

Batın duvarı defektleri

Omfolosel: %35-58 oranında kromozom anomalisi var

Gastroşizis: Genellikle isoledir

Üriner sistem anomalileri

SSS anomalilerinden sonra ikinci sıklıktadır

Tüm konjenital malformasyonların %30’dur

%12 oranında kromozom anomalileri ile birliktedir

Böbrek ve mesane 12. Haftadan itibaren görülebilir

Renal agenezi: %70 erkek fetusdadır

Tip I polikistik böbrek otozomal resensif

Tip II folikistik böbrek (multikistik) sporadiktir

Hidronefroz (%0.1-0.5)

Pelvis renalis genişliği:

16-20 hafta > 4 mm

20-30 hafta > 5 mm

30-40 hafta > 7 mm

Özel kromozom anomalilerinde USG

TRISOMİ 21

Tipik olarak brakisefal yapı vardır

Ense ödemi 5 mm den fazla (%21-80)

%50 kalp anomalisi (ASD, VSD)

Duodenal atresi (%8)

Femur kısa(%90)

5. Parmak orta falanksı hipoplazik (%60)

Klinodaktili (%50)

Pelvikektezi (%21)

Trisomi 18

Kalp anomalileri (%99)

Hidronefroz (%50)

Omfolosel (%30)

Koroid plexus kisti

Talipes equinovanus (%40)

Spina bifida (%30)

IUGR, tek umblical cord arter, polihidramnios

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

Dr.Sinan Dogantürk

20/02/2001

Ankara