Dr.Sinan DOĞANTÜRK
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Ankara
SEZARYENDE CERRAHİ TEKNİKLER
Op.Dr.Cavidan Gülerman
Ankara
Maternal pozisyon
Gebelik terme
yaklaştıkça maternal supin pozisyonda, uterus vena kava üzerinde parsiyel
obstrüksiyon oluşturur. ®
Kardiak output düşer ®
kalbe venöz dönüş azalır ®
hipotansiyon
C/S sırasında anne 10
derece sol yana eğik pozisyonda yatarsa, uterusun maternal vena kava üzerine
baskısı kalkar. ®
Fetal oksijenasyonda belirgin iyileşme
Abdominal insizyon tipinin seçimi
Vertikal (Orta hat)
Transvers (Pfannestiel,
Maylard)
İnsizyon seçimindeki
etkili faktörler
İşlemin aciliyeti
Önceden abdominal skar
mevcudiyeti
Eşlik eden nonobstetrik
patolojiler
Vertikal insizyonlar
Alt uterin segmente daha
hızlı ulaşma
Daha az kan kaybı
Umblikus yanından insizyonun
genişletilmesi olasılığı
Üst abdomenin daha kolay
muayenesi
Transvers insizyonlar
Biraz daha zaman alıcı
Deneyimli ellerde iki
insizyon tipi arasındaki zaman olarak farklılık 30-60 sn kadardır.
Kozmetik
Daha az postoperatif
ağrı
Daha sonra herni oluşumu
açısından düşük risk
Postop pulmoner
komplikasyonlar daha az
15 cm uzunluğunda bir
insizyon yapılırsa fetus kolaylıkla doğurtulabilir.
Obez hastalarda cilt insizyonu
Obez hastalarda ilave
yara komplikasyonu riski vardır
(Non obez %4, Obez %29,
Pitkin 1976)
Masif obezlerde insizyon
karındaki sarkan yağ dokusunun (panniculus) altında olmamalıdır.
Bakteri kolonizasyonu
daha fazla
Bu bölgeyi cerrahi
olarak hazırlamak
Kuru tutmak
Postop periyodda izlemek
zordur.
Obez hastalarda cilt insizyonu
Vertikal midline
insizyon
Veya umblikusa daha
yakın olarak transverse insizyon yapılabilir.
Hangi insizyon seçilirse
seçilsin panniculus caudal yönde retrakte edilerek, yapılan insizyonun direkt
uterin segment üzerine düşmesi sağlanır.
Plasenta Previa ve Accreata
Plasenta accreata
insidansı 1/2500
Plasenta previalı
hastalarda insidans %4’e yükselir.
Önceden C/S olanlarda bu
ilişki daha belirgindir. Bu durumda pl accreata %25’e yükselir.
PP endikasyonuyla C/S
yapılıyorsa ve özellikle eski C/S ‘de mevcutsa, histerektomi olasılığı akılda
tutulmalıdır.
Sezaryende Uterin İnsizyonlar
Alt segment transverse
insizyon (Kerr)
Alt segment vertikal
insizyon (Krönig)
Alt segment transverse
insizyon (Kerr) sezaryen
doğumların %90’ından
fazlasında kullanılmaktadır.
Alt segment transverse insizyonun vertikal
insizyona avantajları
Üst uterin segmente daha
az giriş riski
Uterin kaviteye girişte
kolaylık
Daha az mesane
diseksiyonu
Daha az operatif kan
kaybı
Daha kolay reperitonealizasyon
Barsak ve omentumda daha
az adhezyon formasyonu
Bir sonraki gebelikte
vaginal doğum girişiminde daha az uterin rüptür riski
Vertikal insizyonun (Klasik
veya alt segment vertikal) avantajları
Doğum eylemi
başlamamışsa
Alt uterin bölge dar ve
iyi gelişmemişse
Fetus sefatik
prezentasyonda değilse
(Özellikle sırt aşağıda transvers duruş veya
preterm ayak geliş)
Alt segmenti obstrükte
eden leiyomyomlar ve yapısal uterin anomaliler varsa
Bu durumlarda transvers
insizyon uygulanırsa insizyonun laterale doğru genişlemesi ve lig. latum
içindeki damarların yırtılması muhtemeldir.
Klasik uterin insizyon
Üst, aktif uterin
segmenti kapsar
Primer avantajı, uterus
içine hızla girilmesi
Anterior plasenta previa
varsa, maternal ve fetal hemorajiyi azaltır.
Nadiren kullanılır.
Alt uterin segment
oluşmamışsa
Histerektomi
planlanıyorsa
Klasik insizyon komplikasyonları
Adhezyon formasyon
oluşumu
Daha sonraki
gebeliklerde uterin rüptür riskinin artması
Daha önce klasik
insizyon uygulanmışlara, zamanı
belirlenerek elektif C/S
uygulanmalıdır.
C/S’de uterin insizyon seçimi
Alt segment insizyonları Transverse Vertikal
Teknik kolaylık
İnsizyon genişletilmesi - +
Mesane diseksiyonu + -
Uterusun kapatılması + -
Reperitonealizasyon + -
Faydalar-Riskler
Daha sonraki gebelikte uterin rüptür + -
Lateralde uterin damarlara ilerleme - +
İntraoperatif kanama + -
Adhezyon oluşumu + -
+ Uterin insizyon tipinin avantajı -
Dezavantaj
Plasentanın manuel veya spontan ayrılması
Plasentanın ayrılması
Manuel Spontan
Kan kaybı 967
ml 666 ml
Endometrit %23 %3
(Mc Curdy, 1992)
Rh sensitizasyonu spontan grupta daha azdır.
(Queenan ve Nakamato, 1964)
Uterin insizyonun kapatılması
Uterusun abdominal
insizyondan dışarı çıkarılması ile
Uterus masajı yapılarak,
uterin tonus gözlenebilmektedir.
Adnexlerin rutin
muayenesine olanak tanımakta, tubal ligasyon gerektiğinde iyi bir görüş alanı
sağlamaktadır.
Uterusun dışarı
çıkarılmasının postoperatif febril morbidite üzerinde bir farklılık oluşturduğu
gösterilmemiştir.
(Hershey ve Quilligan, 1978)
Uterin insizyonun kapatılması
Alt segment uterin
insizyonun birbirine yaklaştırılması bir veya iki kat halinde yapılabilir.
Geleneksel iki kat ile
tek kat kapatmalar karşılaştırılmış, tek kat kapatmayla;
Operasyon zamanı
belirgin olarak azalmış
Postop komplikasyonlarda
artış saptanmamış
Daha az ekstra
hemostatik sütür ihtiyacı
(Hauth, 1992)
Klasik C/S insizyonunda, üst segment daha kalın
olduğundan iki veya üç kat kapatma gereklidir.
Visseral ve parietal periton yaklaştırılması
Kontinü olarak
kapatılabilir
Yaklaştırma yapmadan
bırakılabilir.
Tamir edilmeyen
mezotelyal yüzeylerin spontan olarak 48 saat içinde birbirine yaklaştığı ve 5
gün içinde skar formasyonu olmaksızın iyileştiği gösterilmiştir.
(Buckman 1976, Elkins 1987, Ellis 1977, McFadden
1983, Tulandi 1988)
Visseral ve parietal periton açık
bırakılması
Bu yaklaşımla;
Postop analjezi ihtiyacı
azalmış
Barsak fonksiyonları
daha çabuk normale dönmüştür
(Hull 1991, Pietrantoni 1991)
Adhezyon oluşumu
artmamaktadır.
(Tulandi
1988)
C/S- İntraoperatif komplikasyonlar
Uterin laserasyonlar
Transverse uterin
insizyonlarda, makrozomik fetüs veya nonsefalik prezentasyon varlığında
Üreter yaralanmaları
:1/1000
C/S histerektomilerde
%0.2-0.5
C/S- İntraoperatif komplikasyonlar
Mesane yaralanmaları
Kaçınma
Mesane
kateterizasyonu
Dikkatli
giriş
Keskin
diseksiyon
Tamir
Mesane
2-0 veya 3-0 absorbe olan bir sütürle iki kat kapatılır, kateter 7-10 gün
mesanede bırakılır.
C/S- İntraoperatif komplikasyonlar
GIS yaralanmaları:1/1300
Risk faktörleri
Önceki abdominal cerrahi
Adhezyon formasyonuna
yol açan pelvik ve abdominal infeksiyon
C/S- İntraoperatif komplikasyonlar
Uterin atoni
Uterin masaj
Medikal tedavi
IV
oksitosin 20-40 Ü/lt
Methergotamin
IM
Prostoglandin
Uterin arter ligasyonu
Hipogastrik arter
ligasyonu
Histerektomi
C/S- İntraoperatif komplikasyonlar
Plasenta accreata
Önceden uterin insizyonu
olanlardan, PP nedeniyle C/S’ye alınanların %25’inde, plasenta accreata
nedeniyle histerektomi gerekebilir.
Önceki C/S sayısı
arttıkça, pl. accreata riski artar
Extraperitoneal Sezaryen
Özellikle preantibiotik
dönemde, peritoneal kontaminasyondan kaçınmak için ortaya konmuş bir tekniktir.
(Latzko
1909, Norton 1946, McCall 1949, Waters 1959)
Extraperitoneal C/S ile
standart intraperitoneal C/S+profilaktik antibiyotik verilmesi
karşılaştırıldığında extraperitoneal yaklaşımın bir avantajının olmadığı
gösterilmiştir.
(Wallace
1984)
C/S- Profilaktik antibiyotikler
Yüksek riskli hastalarda
endomyometrit, yara enfeksiyonu, pelvik abse ve tromboflebitin önlenmesinde
uygundur.
En az 6 saat süreyle
rüptüre membranları bulunanlarda endometrit riski %85’tir.
(Cunningham, 1978)
İlave risk faktörleri:
Multipl vaginal muayeneler
Nulliparite
Düşük gestasyonel yaş (Chang,
Newton 1992)
Umblikal kordun
klemplenmesinden sonra 2 g. ampisilin veya 1.jenerasyon sefalosporin verilir.
Perimortem sezaryen
Kardiyak arrest olan
gebe kadının acil abdominal doğumun gerçekleştirilmesidir.
Fetal sonuçlar
Gestasyonel yaşa
Doğumun maternal
sikülasyonun kesilmesinden itibaren 10 dakika içinde yapılmasına
Eğitilmiş eleman ve alet
varlığına
Neonatal resüsitasyon
için yeterli personelin varlığına bağlıdır.
Ana Sayfaya Dönmek İçin http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html
Dr.Sinan Doğantürk
03/03/2001
Ankara
ψ