Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

 

 

 

POSTPARTUM DOĞUM KOMPLİKASYONLARI

 

 

 

 

 

Dr. Taner AKÇAL

AKUT POSTPARTUM KANAMA

İnsidansı : %4-5

Miktarı             : 500 mlt, 1000 mlt C/S

Süresi               : İlk 24 saatte

 

Etiyoloji:

İleri derecede distansiyon (iri bebek, çoğul gebelik, hidramnios)

Grand multiparite, myom

Eklampsi

Malnütrisyon

Hızlı travay; doğum travayı oldukça belirsiz

Uterin enfeksiyon

Derin anestezi (Halotenli bileşik ve eter)

 

 

Derin yerleşmiş plasenta

Plasenta previa, dekolman

Travmatik doğum

Aşırı oxsitosin stimülasyonu

 

Tedavi:

Kan kaybının yaklaşık miktarı

Pıhtılaşma zamanı, foley sonda

Ringen laktat, kan tx

 

1-Atoni:

Hasta sırt üstü yatırılır, uterin masaj

Oksitosin, meterjin

Bimanuel kompresyon (20-30 dk)

Uterin tampon, prostoglandin (oral-iv-direkt, suppazituvar) pelvik damar embolizasyon

Hypogastrik a. ligasyonu, uterin a. ligasyonu, aorta bası, ovarian a-lig

Histerektomi

 

2-Epizyotomi yırtıkları kontrol edilir

Laserasyon gerekirse cerrahi reperasyon

Not: Annenin önceki anemi, hypenvolemi, vital bulgular değişken-normotansif x hta, hta x normotansif

3-Akkız veya konjenital koagulasyon defektleri: Pl-dekolmanı, IU ex, eklampsi, sepsis vw b

 

4-Plasenta retasyonu: Succentriat lob, plasenta inspeksiyonu, oksitosin, meterjin, antibiotik, kürtaj, mtx, arter ligasyonu, histerektomi

5-Uterin inversiyon

6-Uterin rüptür

Geç Postpartum Kanama

Plasenta retasyonu

Oxsitosin-meterjin (özellikle çocuk isteyen)

Antibiotik

Kürtaj (histerektomi ihtimali anlatılmalı)

İmplantasyon yerini travmatize eder

MTX, arter ligasyonu, histerektomi

 

Uterin kavite kontrolü:

Önceden C/S kadında vajinal doğum

İntrauterin müdahale (versiyon, ekstraksiyon)

Komplikasyon:

Sheehan

Diabet insipitus

Renal yetmezlik

Anemi

 

ELLE HALAS:

Aseptik cerrahi teknik

Mesane boşaltılır, anestezi altında

Aşırı kanamada derhal

Aşırı kanama yoksa süre ?

Uterin Rüptür

Etyoloji:Obstrüksiyonlu travay, önceki uterin cerrahi, multiparite, oksitosik ajan kullanımı, uterusa isabet eden travma (sonda, küret vs.). Maniplatif doğum, aşırı fundal bası, plasentanın zorla çıkarılması

 

Klinik:Semptom ve fizik muayene bulgu, atipik ob?

Travay sırasında uterin kont pikinde keskin-zonklayıcı ağrı

Bundan hemen sonra uterin kont.kesilir, fetal distress

Vajinal muayene-pelvik girimden uzaklaşmış prezente kısım

Abdominal  muayene: Fetal kısım palpe edilir

Abdominal parasental-kuldosentez

Spontan iyileşme

 

Tedavi:

Hypovolemi (mayi-kan)

Aorta kompresyon

Oksitosin iv

Laparatomi

Hypogastic a-lig (Reprodüksiyona müdahale etmez)

Rüptür sütürasyonu

Histerektomi

Uterin İnversiyon

Umblikal kordun aşırı traksiyonu, Pl- acreata, relakse uterus

Tedavi:

A-Plasenta yapışık

Mai

Vajina içine replase

Haloten,terbutalin, isofloran, nitrogliserin, ritodrin ile  uterus gevşetilir.

Oksitosin verilmez

Normal pozisyonu sağlanınca, oxsitosin verilir, anestezi kesilir

 

B-Plasenta ayrılmış ise

Avuç içi ve parmaklarla fundus üzerinde vajenin uzun ekseni yönünde hemen itilerek replase edilir

C-LAPAROTOMİ

UTERUSUN HASTALIK VE ANOMALLİKLERİ

Subinvolusyon

Pueperal uterusun normal olarak orijinal boyuna döndüğü involusyonun olmaması veya gecikmesi

 

Klinik:

Lochia akıntı dönemi uzaması

Hemoraji

Uterus normalden büyük ve yumuşak

 

Etyoloji:

Plasenta parçası retasyonu

Pelvik enfeksiyon

 

Tedavi:

Meterjin, oksitosin

Antibiotik        

Vajinal Çıkımın Relaksiyonu ve Uterus Prolapsusu

Epizyo ve laserasyonların uygun şekilde onarımı

Operasyon istenilen çocuk sayısına ulaşıncaya kadar ertele

Puerperal Hematom

Laserasyon

Laserasyon olmaksızın kan damarı zedelenmesi

Uzamış basıdan dolayı nekroz

 

Klinik:

Ağrı

Dışkı yapamama

Vajinal ve rektal muayenede kitle

Tedavi:

A

Küçük vulvar hematom izlenir

Antibiotik

İnsizyon: Kanama odakları ligate edilir.

Kavite matrix sütürlerle oblitere edilir. Foley sonda, tampon

 

B Retro peritoneal hematom

Perineum insiyonu

Laparatomi

C Vajinal laserasyon

Lineer insizyon, sütüre edilir

Vajene 12-24 saat tampon konulur

 

Postpartum Endometrit

Endometrium infeksiyonu %3

Risk faktörleri:

Sezaryan

Uzamış poche menfiliği

Uzamış eylem

Düşük sosyoekonomik seviye

Sık vajinal muayene

İnternal fetal monitorizasyon

Bakterial vaginozis

 

Etiyoloji: Polimikrobiyal, genellikle alt genital sistem

Gr-B stp., Gr Ab-hemolitik stp, Enterekok

Mycoplasma hominis, Ureplazma Ureayticum (kanda izole edilmiş)

Clamidya trochomatis-Postpartum 2-6 endometrit

Clostridium sordelli-ani başlangıçlı, inatçı hypotansiyon, belirgin generalize ödem, üçüncü boşluklara kayıp, artmış hemotokrit, belirgin lokomoid rxn, döküntü ve ateş olmaması ve hızlı fetal bir seyirle karakterize

 

Klinik:

Ateş, halsizlik

Uterin hassasiyet

Alt abdominal ağrı

Lökositoz

Kötü kokulu lochia (anaaerob) uzun süreli

Kokusuz az miktarda ise b hem. Stp.

 

Tanı:

Kan kültürü %10-20

Transvaginal yoldan endometrial kültür?

Bimanuel muayene

Diğer ateş nedenlerini ekarte et

 

Tedavi:Nabız ateş paternine göre, sistemin

bulgulara göre hafif, orta, ciddi endometrit

Ciddi endometrit-Genta 2 mg/kg ıv yükleme+3x1-1.5 mg/kg, Klindamisin 900 mg 3x1

Orta-hafif endometrit: Geniş spektrumlu-sefolasparin veya penisilin

Sefoxitin 2 mg 4x1 iv

Ampicilin/cukbactom 3 g, 4x1 iv

Mezlosilin 4 gr 4x1 iv

 

 

Cl-Trachomatis ð Clindamisin/doksasiklin/ eritromisin, 10 güne tamamlanır

Renal fonk.bozuk ð Aztreonam 2 gr, 6-8 saatte bir iv

Tedavi başarısız ð Enterekokal süper enf veya multirezistant anaerob klindamisin+  ampicilin + Genta/Ampisilin sulbaktam/ Mezlosilin

 

Multireziztans anarob-Metronidozol, klindamisin, imipenem

Ateş devam ediyor ð Abse ð Septik pelvik tromboflebit ð Puerperal ovarian ven trombozu

Mastit

İnsidans: %2-3

Stf. Aureus %60, HI, b-stp, Hemofiliz parainflanza, E. Coli., K. pnomonia

Eritem, ateş, hassas, sert

Meme başındaki çatlarları giderð periglandüler bağ dk ð V şeklindedir.

 

Tedavi:

Emzirmeye devam

Emzirmeyi kesmek

Angojman ð Enf

Memeyi bandajlamak

Elle pompa ile boşaltması

Lokal sıcak kompresyon

Kültür                 10⁶ ml’den az lökosit ð non-infeksiyon. Lökosit sayımı   10³ ml’den az bakteri

 

Tedavi:

4x1 250 mg penicilin

4x1 125 mg diklosiklin    } 48 saatte klinik

4x1 250 mg eritromisin           iyileşme

 

Tekrarlayan mastit ataklarının tedavinin yenilenmesini gerektirir. Emzirmenin kesilmemesine karşın ve emziren infaktaki orofaringial infeksiyon gibi nüks kaynağını araştırma gerekir

Meme Apsesi

Radial insizyon-dren

Kültür-antibiyogram

Antibiotik

Meme Angorjmanı

Mastitten eritem ve ateşin olmaması ile ayrılır. Angorjmanda boşaltım kanalı tıkalıdır ve bu meme segmenti şişmiş, sert ve hassastır. Fakat enfeksiyon mevcut değildir.

Pulmoner Emboli

Klinik:

Embolinin büyüklüğü, kardiopulmoner kapasite önemli

Plevratik ağrı, takipne

Taşikardi, dispne

Sıkıntı hissi, terleme

Ateş (38° max)

Öksürük, hemoptizi (ender)

Büyük PE ise siyanoz, şok, akut korpulmonere

 

Aks sesleri: ralleri, frotman

EKG: Sağ aks deviasyonu

Kalp: Pulmoner odakta II. ses sertleşir, aritmi

Kan Gazı-Gn’le normal, hipoksi, hiperkapnial Res Alkolaz

V/Q sintigrafisi:perfüzyon sintigrafisi– akut dönemde PE ekarte eder.

Anfiografi: Femoral-Brachial, Gold standart

 

 

PA-Akc Grf:

Diyafragma yükselmesi ð      diğer hst ekarte

VIQ yorumunu sağlar

Kosta plevral kalınlaşma

Kostofrenik açılarda kapanma

Atelektaziye-bağlı çizgi halinde opazite

Arterlerin periferik kısımlarında kesilme

Vaskülarizasyonda azalma

 

 

Tedavi:

O₂, Entübasyon

Sedatif, moniterize

1-Heparin=10.000 ünite IV bolus-

Devamlı infüzyon ð 1000-2000 ü/ saat

15-20 ü/kg/saat

aPTT 1,5-2,5 -4 st.

 

b)Siklik-5000 ünite 4x1 iv

 

 

Warfarin=3 ay  PTT 1,5 kat

(haftada bir kontrol) = Protrombin zamanı

Günlük doz 2,5 mg-10 mg

2-Trombolitik tedavi
End:masif tromboemboli, senkop, oligüri

Cerrahi bir alanda kanama komplikasyonlarının riski postoperatif hastalarda trombolitik tedaviyi olanaksız kılar

Streptekinaz, ürokinaz,  r-tpa

4-5 gün sonra Heparin ve warfarine  geçilir

3-Embolektomi

Heparin profilaksisi gebede C/S de 24 saat

önceden kes.

IV-heparini doğumdan 4-6 saat önce kes

 

Heparin-Protomin SO₄

100 ünite 1 mg

Warfarin-Vit K-Plazma-faktör IX konsantreleri

 

Emboli profilaksisi

A-Heparin- 5000 2x1-5 gün- preoperatif 5000 ünite

B-Dextran 70- dextran 40

C-Düşük moleküler ağırlıklı heparin

D-Kompresyon Teknikleri

Erken ambulasyon-kompresyon çorapları

External intermitan pnomotik kompresyon

Derin Ven Trombozu

Profilaksi= ð 40 yaşñ Malignite, majör cerrahi, obez, DM, Variköz venler, geçirilmiş venöz tromboz

Klinik:

Tek taraflı ağrı-şişlik (Tromboflebit)

Human’s belirtisi

Soğuk-soluk ext (reflex arterial spazm)

Isı artışı (nadir)ð     

Palpe edilebilir  venöz kord

 

Risk:

Popliteal venin üstünde PE riski

Tanı:

Plesthsmografi impedance- Baldır ven trombozunda daha az etkin internal ilaç  ven trombozun tanımlamaz uyluk büyük venlerinde etkin

Doppler USG

Baldır ve pelvik ven trombozunda daha az duyarlı

Prx alt ext. femoral ven, popliteal duyarlı

 

Venografi: Altın standart

MR:

İliac ven, alt ext, pelvik

Pahalı, zaman alıcı

Dublex  USG: doppler ve real time ultrasonu birleştirip, radyoloğun hem trombozu görmesini sağlar hemde damardaki kan akımını sağlar. Altın standart haline gelmiştir.

 

Tedavi: Heparin- PE gibi      

Yatak istirahati

Analjezi

Antibiyotik ðateş varsa

Semptomlar  kaybolunca ð elastik çorap ve ambulasyona başlanmalı.

Pelvik Trombofebitis

Ağrılı, şişmiş bir ayak, femoral üçgende hassasiyet yada ayağın dorsifleksiyonunda ağrının görülmesiyle kolayca teşhis edilir ve intravenöz heparin tedavisi (7-10 gün) ve uygun antibiyotik tedavisi

Tanı: MR-CT- Pelvik USG

? Heparin testi

Ovarian Ven Tromboflebiti

Klinik:

Ateşli veya ateşsiz

Postpartum II.günde abdomen yan duvarlarında ağrı

Genelde sağ ovarian ven;kitle

Tedavi:

Heparin-antibiotik

Tanı:

CT-MR

Amniotik Sıvı Embolisi

30.000 doğumda 1, mortalite %50

Klinik:

Ani başlayan ajitasyon, dispne, solunum arresti

DİC (Tromboplastinden zengin amniotik sıvı)

Solunum ve kardiovasküler kollaps

Tedavi:

Semptomatik

 

 

Ana sayfaya dönmek için  http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

17/02/2001

Ankara

 

 

 

Y