Dr.Sinan DOĞANTÜRK
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Ankara
Postdate Gebelik
Dr.Sinan Doğantürk
Ankara
TANIM
Gebeliğin 42. Haftaya veya ötesine
ulaşmasıdır.
SIKLIK
Belirme sıklığı % 3- % 12 olarak bildirilmiştir
GEBELİK
YAŞININ SAPTANMASI
Erken prenatal
bakımın en önenli öğelerinden biri Gebelik yaşının doğru saptanması ve
Beklenen doğum tarihinin doğru belirlenmesidir.
Kadınların çok azı ovulasyon tarihini bilebildiğinden gebelik yaşının
saptanması iki özellige bağlıdır.
GEBELİK
YAŞININ SAPTANMASI
1-Vakayı
gebeliğin başlangıcında görmek ve birbiriyle tutarlılık içinde olması gereken
birkaç gebelik tayini testini yapmak
2- Son adet
tarihinin belirlenmesi.Son normal adetin özellikle ilk gününü sormak önemlidir
GEBELİĞİN
ORTALAMA SÜRESİ
Kortenoeven Hollandada son adetlerin bilindiği 7054
normal gebeliği incelemiş ve
ortalama gebelik süresini 282 gün olarak bulmuştur
Bir diğer
çalışmada 5596 tekli gebelik vakası incelenmiş ortalama süresi 278.5 gün olarak
bildirilmiştir
BEKLENEN
DOĞUM TARİHİNİN SAPTANMASI
Neagle Formülü
Son adetin ilk gününe 7 gün ekleyip 3 ay
çıkarılması ile bulunur.
Bu hesaplamada ovulasyonun siklus ortasında
veye 28 günlük siklusun 14.gününde olduğu
varsayılmaktadır Buna
karşılık folikul fazı siklusun değişken uzunluktaki bölümü oldugundan
ovulasyonun gecikmiş olduğu ve folikul fazının uzadığı hallerde
bu beklenen doğum tarihi yöntemi yanlış
olacaktır.
LABARATUVAR
TAYİNLERİ
hCG ölçümleriyle
erken gebeliğin yaşının saptanmasının kesinlik derecesi gebeliğin 29-60.
Günleri arasında +/- 3.2 gündür
hPL testi ile beklenen doğum tarihi genellikle +/- 7 gün isabetle söylenebilmektedir.
ULTRASONOGRAFİ
Gebeliğin 5-10.
Haftalarında gebelik kesesi çapı ölçülebilir bunun haftaları tayinindeki
standart hatası +/-0.64 tür
11-12.haftalarda
gebelik yaşının saptanması güçtür ve bu dönemde 2 haftalık yanılma payı vardır.
12-20.gebelik
haftalarında BPD ölçümleri ile isabet +/-6.3 gündür
FL ölçümü ile 12-23. Haftalarda +/- 6.7
günlük isabet bulunmuştur
Genellikle USG
ile gebelik tarihinin tayini isabet oranı gebelik yaşı ilerledikçe azalmaktadır .
Bu nedenle USG
muayenelerinin ancak 25.haf tadan önce yapıldığı hallerde ölçümlere
güvenilebilmektedir.
NEDENLER
Uzayan gebeliğin
en sık rastlanan nedeni belli bir bir
ovulasyon duzeni yokluğunda gebelik yaşının doğru saptanmamasıdır. Burada iki
sorun oluşmaktadır.
Birincisi bu
nedenle çok sayıda gebeliğe yüksek riskli gebelik niteliği vererek daha yoğun
bakım ve buna bağımlı daha pahalı testler ve olasılıkla doğum eylemi
indüksiyonu ve sezaryen doğumunu içeren girişimci bir yaklaşımın
benimsenmesidir.
İkincisi,bu
sayede birçok normal gebelik yüksek riskli gebelik sınıfına sokulmaktadır
ve bu gebeliklerin
normal ve tabiki
olumlu sonuçları bahis konusu sendromun önemini azaltmakta ve obstetrisyenlerin
bu sendromu ciddiye almamalarına yol açabilmektedir.
Tarih
saptamadadaki yanılgıya katkılı bir diğer faktör
- Oral kontraseptif kullanımı sonrası
ovulasyonun ilk birkaç spontan siklusta iki hafta veya daha fazla
gecikmesidir.Ayrıca
- Fetal anensefali
- Plasentanın sulfataz yetmezliği (x-bağımlı prob. old .için kaide
olarak erkek fetus)
NEDENLER
Gerçek uzayan
gebeliklerde neden bilinmemektedir
Uterusta yapılan
prostaglandinlerin doğum eylemini başlatmada esas işleve sahip oldukları
belirlenmiştir. Uzayan gebeliklerde gecikmenin gerçekleştiği günlerde serviks
henüz olgunlaşmamıştır.Servikse uygulanan lokal prostaglandinler ile hızla değiştiği gözlenmiştir.Bu veriler bir
prostaglandin yapımı yetmezliği yada servixin endojen prostoglandinlere
duyarsızlığının olabileceğini düşündürmektedir.
MATERNAL
SORUNLAR
•
•
• • Doğum eyleminin zamanında başlamamış olmasının yarattığı duygusal gerginlik
,endişe ve beklentidir.
•
•
• • Potansiyel problem bir
makrozomik bebek doğarken beklenen fizik travmadır.Vajinal ve servikal
sıyrıklar,pelvik relaksasyon, servikal yetmezlik,inkontinans .
BEBEĞE
AİT SORUNLAR
•
•
• • Gebeliğin uzamasında
bebeği ilgilendiren problemler anneyi ilgilendirenlerden çok daha ciddidir.
•
•
• • Akut kordon sıkışması
(oligo hidroamnios)
•
•
• • Makrozomi (4500
gr’üzerindeki doğ.ağ.)
•
•
• • Mekonyum aspirasyonu
•
•
• • Plasenta yetmezliği
YAKLAŞIM
Uzayan gebelikte komplikasyonlar 42. Gebelik
haftasından sonra belirgin biçimde artığından bu vakalar 41. Haftada tanınıp
42. Haftanın başlangıcında gerekli takipte olmalıdır.Bu yaklaşımın spesifik
planı
1-Haftalık vajinal muayene
2-Haftalık “Real-time “ ultrason taraması
3-Haftalık fetoplasental fonksiyon testleri
4-Doğum
Vajinal
muayene
Vajinal muayene
ile
servix in durumu
değerlendirilir
Servix 3 cm veya
daha fazla dilate ise indük-siyona
başlanabilir.
Vertex 0 konumundaysa
indüksiyona amniotomi ile başlanabilir.
Haftalık
real-time
USG taraması
Gebeliğin
olgunlaşmasına eşlik eden fizyolojik degişimlerden biri amniotik sıvı hacminin
giderek azalmasıdır.Amniotik sıvı maksimum hacmine 37-38 haft.1000 ml ulaşırken
40.haft.800 ml ye
42.haft.250 ml ye iner.
Oligohidroamnios
ortamı ani kordon basısına bağlı olarak ani fetal ölüme yol açabilir
HAFTALIK
FETOPLASENTAL
FONKSİYON TESTLERİ
Gebelik
ilerledikçe plasentanın transfere elverişli fonksiyonel yüzeyi giderek
azalırken ,fetus giderek büyür ve fetal transfer gereksinimi artar.Böylece
fetoplasental yedek giderek azalır ve bir noktada normal intra uterin yaşama
yeterli sınırın altına düşer.Bu degişim yavaş gerçeklşir ve testlerin
çoğu,klinik girişime elverecek kadar uzun bir ön zaman tanır.Bu testler.
HAFTALIK
FETOPLACENTAL
TESTLER
1-Estriol
2-İnsan plasental laktojeni
3-Antepartum fetal kalp atımı
ANTEPARTUM
FETAL
KALP ATIMI
Gerek “nonstress
test”,kontraksiyon stres testi (oksitosin uyarısı testi=oxytocin challenge
test-OCT) birçok çalışmada uzayan gebelik vakalarında fetal risk değerlendirilmesinde kullanılmış ve herikisininde
geçerli sonuçlar verdiği kabul edilmiştir.
Oligohidramnios
ve kordon sıkışması daima potansiyel riskler olduğundan,fetal kalp atımı
eğrileri,değişken deselerasyonlar açısından özellikle dikkatle incelenmelidir.
DOĞUM
Hastayı
doğurtmaya karar verildiğinde veya hastada spontan eylem başladığında dikkat
edilecek sorunlar
1-Omuz Distosisi
2-Mekonyum Aspirasyonu
3-Fetal Distres
Omuz
Distosisi
Fetusun
makrosomik boyutlara ulaştığı uzayan gebalik
vakalarında omuz distosisi
beligin biçmde artış
gösterir.Ultrasonla fetal ağırlık değerlendirilerek , fetustaki bu risk
saptanmalıdır.Fetal ağırlık değerlen dirmesi
5000 g. veya üstündeyse ,elektif sezaryen yapılmalıdır,çünkü tahmindeki %10 hata oranı,fetu - sun
ağırlığını 4500 g’ a da
indirse,endikasyon geçerlidir.
Mekonyum
Aspirasyonu
Uzayan
gebeliklerde mekonyum açığa çıkma
insidansı % 25 ten fazladır.buradaki
asıl problem derin bir aspirasyonla bebeğin solunum yollarının tıkanmasıdır
bunun sonucunda
Respiratuar Distres
Pnömotoraks
Ölüm
Mekonyum
asp.
Bu sorunları
azaltmak için ,gögüs doğmadan solunum yollarını bir DeLee emme aletiyle aspire
etmeyi ve ardından ,yenidoğanı hemen entübe edip ses tellerinin alt
seviyesinden aspire etmeyi denemişlerdir.yapılan çalışmalar,bu enerjik
yaklaşımın dahi ciddi neonatal sorunların tümünü önleyemeyeceğini göstermiştir.Amnion infuzyon,yoğun mekonyumu
sulandırarak yardımcı olabilir fetal
hipoksinin önlenmesi önemlidir,çünkü bu durum kesik soluk almalara neden olur
ve böylece mekonium ,akciğerlerin derinlerine çekilerek akciğer dokusuna doğrudan
zarar verir.
Fetal
Distres
Uzayan gebelik
vakalarında,fetus,doğum eyleminde distres geliştirme açısından çift tehlikeyle
karşı karşıyadır Oligohidramniosa bağımlı kordon sıkışması ve sıklıkla görülen
plasental yetmezlik.bu nedenle bu bebekler eylem süresince çok dikkatli
izlenmelidir,fetal distres gelişirse acil sezaryen için koşullar
oluşturulmalıdır,anneye oksijen verilmesi,annenin sol yanına yatırılması
,hidrasyon
Özet
Uzayan gebelik ,gebelik
yaşını saptama yanlışlıklarıy- la ele alınmalıdır.Menstruel verilere
güvenilmediği hallerde,gebeliğin ilk yarısında,gebelik yaşının
biokimyasal-biofizik değerlendirmeleri gereklidir Beklenen doğum tarihinin
hesabı,26.gebelik haftasından sonra yinelenmemelidir.Gebeliğin ger-çek uzaması
(42+hafta),nedenleri genellikle bilinme-mektedir.Maternal
sorunlar,anksiyete,korku ve iri çocuğun doğmasına ilişkin travmalardır.bebeğe
ait
problemlerse,akut kordon sıkışmasına yol açan oligohidramnios,mekonium açığa
çıkması ve aspirasyonu,doğum eylemi sorunları veya omuz distosisine yol açan
makrosomi ve dismaturite,hipoksi,asidoz ve olüme götüren plasental
yetmezliktir. Takip kapsamında,haftalık vajinal muayene,amniotik sıvı hacminin
“real time”ultrason değerlendirmesi ve haftalık NST ve OCT fetoplasental
fonksiyon testleri sayılabilir.Serviksin elverişli olduğu hallerde amniotik
sıvı kaybında veya fetal disres tanısın-da,doğum gerçekleştirilmelidir.Bu
bebeklerde sonuç
mükemmel olmalıdır ve normal zihinsel
gelişme beklenmelidir
Ana sayfaya
dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html
Dr.Sinan Doğantürk
17/02/2001
Ankara
Ψ