Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA

POOR RESPONDER HASTALARA YAKLAŞIM

Dr. Gürhan KELEŞ

POOR RESPONDER HASTALAR

Bütün IVF merkezlerinde amaç, uygun folliküler stimülasyon protokolleri kullanarak daha fazla ve kaliteli oosit ve embryo geliştirebilmektir.

Genel olarak yapılan çalışmalarda kaliteli embryo sayısı arttıkça klinik başarıda artmaktadır.

Örnek olarak yapılan bir çalışmada 130 IVF siklusunda tek embryo transfer edildiğinde 8.gebelik elde edilirken, 844 IVF siklusunda 2’den fazla embryo verilmiş ve 324 gebelik elde edilmiş ve %38’e varan bir başarı oranına ulaşılmıştır.

POOR RESPONDER (KÖTÜ CEVAP)

Plasma estradiol <1000 pg/ml

3 veya daha az oosit

Bazen bir hastanın ovulasyon indüksiyonuna kötü cevap vermesi 0 siklusa ait bir durum olarak değerlendirilebilir. Bundan dolayı bir hastaya (bad responder) tanısı koyabilmek için en az iki tedavi siklusunda yetersiz cevap olması gerekmektedir.

Hastanın yaşı, hikayesi ve endokrinolojik karakteristikleri yetersiz cevap vermesinde önem taşımaktadır.

Vakaların çoğunda, yaşlanan over progresif olarak folikül havuzunu kaybeder ve inhibin seviyesi düşer ve hipofizde FSH sekresyonunu artırarak buna reaksiyon gösterir ki bu da bazal E2 estradiol seviyesinin artışı ile sonlanır. Bu durumda genellikle LH piki ve ovulasyon ile sonlanırken diğer vakalarda erken luteinizasyon oluşur.

FONKSİYONEL OVER RESERVİNİN ARAŞTIRILMASI

YAŞ:Hasta yaşı ovulasyon indüksiyonunda IVF’de çok önemlidir. Bir çok çalışmada yaşla beraber:

Siklus iptal etme oranı

Oosit sayısı

Embryo sayısı

Fertilizasyon oranı

Gebelik oranı çok bariz olarak değişmektedir.

Yaşın artması ile sadece oosit sayısı değil aynı zamanda kalitesi de etkilenmektedir.

Ayrıca oosit kromozom dejenerasyonu artmaktadır.

Bazal FSH

Hastanın bazal FSH değerinin erken folliküler fazda (3-5 gün) bakılması gerekmektedir. Genel olarak bazal FSH değeri 15 mIU/ml’nin üzerinde ise kötü cevap alınır. Bazı otorler bazal FSH değerinin yaştan daha önemli olduğu konusunda fikir birliğine varmışlardır.

Bazal E2

Hastanın erken foliküler fazdaki, bazal E2 değeri 80 pg/ml’nin üzerinde ise kötü cevap ve yüksek iptal oranı olmaktadır.

KLOMİFEN TEST

Klomifen test 37 yaşın üstünde, ovaryen cerrahi geçiren veya endometriosisi olan hastalarda yararlıdır.

Bu test iyi cevap vereceklerle kötü cevap verecekleri ayırmakta çok yararlıdır.

BAZAL LH

Bazı otorler plasma LH seviyesinin önemli olduğunu ve 3.günde bakılan LH <3 mIU/ml ise kötü prognoz olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca FSH/LH oranı 3.ün üzerinde ise siklus iptal oranı artmaktadır.

İNHİBİN

İnhibinin anlamlı olarak düşük bulunan hastaların tedaviye cevabı oldukça kötü olduğunu iddia eden yayınlar mevcuttur.

ULTRASON

Yüksek frekanslı transvaginal ultrasonların geliştirilmesi ile bazı otorler yaşa bağlı olarak antral folliküllerin (>2 mm) azaldığını göstermektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Yaş

Ailede POF hikayesi

Geçirilmiş pelvik veya adnexial cerrahi

Endometriosis

Şişmanlık

İdiyopatik

Sigara

TEDAVİ-ALTERNATİF PROTOKOLLER

Genel olarak birçok IVF merkezi hastalarına mid luteal fazda GnRH-a başlayarak long protokol uygulamaktadır.

Fakat poor responder hastalarda tedaviyi bireysel olarak değerlendirip her vakaya ayrı ayrı uygulamak gerekmektedir.

GnRH-a dozunun azaltılması

GnRH-a dozunun azaltılması veya kesilmesi

Yapılan retrospektif çalışmalarda mini protokol veya düşük doz analog uygulandığında siklus iptal oranının düştüğü ve daha iyi cevap alındığı saptanmıştır.

GnRH-a değiştirmek

Bazen GnRH-a preparatları değiştirilerek daha yüksek E2 seviyesi ve daha fazla oosit ve embryo sağlanabilmektedir.

GnRH-a uygulama zamanını değiştirmek

Analog ve gonodotropin eş zamanlı olarak başlanırsa flare up etkisinden yararlanılarak avantaj sağlanır.

BAD RESPONDERLARDA GAMET VE EMBRYO KALİTESİ ETKİLENİYOR MU?

Genç poor responderlarda oosit kalitesi etkilenmediği ve normal fertilizasyon oranları saptandığı gözlenmiş.

Çoğu vakada düşük gebelik oranı azalmış oosit ve embryo sayısından dolayı olmaktadır.

RECOMBİNANT FSH

Recombinant FSH’nın piyasaya çıkması ile bazı yayınlarda üriner FSH ya göre daha fazla oosit ve embryo geliştiği ve gebelik oranının arttığı gözlendi.

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

Dr.Sinan Dogantürk

17/02/2001

Ankara