Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara    
    

 

 

Pelvik İnflamatuar Hastalık

 

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

Ankara

 

Endometrit,salpenjit,tubo ovaryen abse ve peritonit gibi kadın genital traktusundaki enfeksiyon spekturumunu içerir.

STD si olan kadınların 1/3 ile 1/2 sinde PID gelişir.

Bu grup PID li kadınların %80 nini oluşturur.

FİZYOPATOLOJİ

Vajen ve servix yoluyla kadın üst genital traktusuna mikroorganizmaların asendan yolla geçmesi ile oluşur

Pek çok mikroorganizma PID ye neden olur.Peptokok,streptokok,bakteriodler gibi aneorobik bakreriler önemli rol oynar.

En sık neden olan mikroorganizmalar C.Trachomatis ve N.Gonorrhoea dır                               

      

PID si olan kadınların üst genital traktusun dan genital mycoplazmalar ,üreoplazmalar ve bağırsak koliformlarıda izole edilmiştir

PID en sık endometrit veya salpenjit olarak daha az sıklıkta ise pelvik peritonit ve/veya takip eden yapıların enflamasyonu ile kendini gösterir.

SIKLIK

Amerika’da kadınlarda en sık görülen ciddi enfeksiyondur  

Her yıl bir millyon kadın etkilenir

Her yıl aynı sebepten dolayı ikiyüzellibin hasta hospitalize edilir.

MORTALİTE/MORBİDİTE

PID nin pekçok uzun dönem sekeli vardır.

Bir kez PID olan hastada ektopik gebelik oranı %12-15 daha yüksektir.

Tekrarlayan her PID atağı ile artmak üzere infertilite ile beraber tübal oklüzyon %12-50 oranında görülür.bu hastalarda

Tek bir PID atağından sonra kronik pelvik ağrı %18 daha yüksektir

YAŞ

 

 

25 yaş altı seksüel olarak aktif kadınlar en yüksek riski taşır.Fakat PID her yaşta görülür.

HİKAYE

Genelde bilateral olan alt abdominal ağrı pek çok kadında vardır.

Vajinal akıntı

Sırt ağrısı(alt bölgede)

İrregüler vajinal kanama

Bulantı,Kusma,aşırı derecede ağrı ve ateşle seyreder.

Gonokokal PID  non-gonokokal hastalığa göre daha toksik gider.                                                 

Gonore ve Clamidya menstrüel siklusun ilk yarısında daha fazla semptom verir.

FİZİK MUAYENE

Alt abdomende hassasiyet çok sensitif bir bulgudur ama nonspesifiktir. 

PELVİK MUAYENE

Mukopürülan servikal akıntı

Servikal hassasiyet

Uterin hassasiyet

Adneksial hassasiyet (genelde bilateral)

Adneksial bir kitle  bulunabilir.

 

   Laparasokopik olarak PID tanısı alan 623 hastada yapılan çalışmada belirti ve bulgular;

 

Alt abdominal ağrı       %95

Adneksial Hassasiyet     %90

Artmış vajinal akıntı     %55

İrreguler Mens Kanaması %35

Ateş >38⁰ C              %35

Uriner semptom          %20

Kusma                     %10

Proktitis                    %5

 

Belirti ve bulguların nonspesifik olmasına bağlı olarak PID nin klinik tanısı zor olabilir

Hasta veya hekim tarafından farkedilmeyen hafif semptomlarla giden vakalarda tanı konmayabilir.

Tedavi edilmeyen vakalarda ciddi potansiyel komplikasyonları olması ve endemik prevalansı olan bir hastalık olması nedeni ile tanıyı artırmak için minimum kriterler göz önüne alınmıştır.

 

MİNİMUM KRİTERLER

Alt abdominal hassasiyet(palpasyonda)

Adneksial hassasiyet

Servikal hareketlerde hassasiyet

EK KRİTERLER

Oral ateş 38.3 C den yüksek

Anormal servikal veya vajinal akıntı

Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı

Yüksek C-Reaktif Protein

 

ETKENLER

Neisseria gonore ve Clamidya trachomatis

1/3 vakada mikroorganizma tesbit edilemez

Endojen vajinal ve perineal florada bulunan fakultatif anaerob bakteriler PID nin etiyolojik ajanı olarak tesbit edilmektedirler.

                          

Gardneralla vajinalis

Streptokokus agalactiae

Peptostreptokok türleri

Bacteriodes türleri(basilus frajilis dışında.)

Genital mycoplasmalar

                          

Diğer nongenital patojenler, H.İnfluenza ve H.Parainfluensa  da PID yapabilir

RİA kullanan kadınlarda ACTİNOMYCES türleri ile ilgili vakalar vardır.

Az gelişmiş ülkelerde PID, Mycoplasma tbc. ve Shistosoma türlerine bağlı granülomatoz salpenjit şeklinde gelişebilir.         

AYIRICI TANI

                                           Düşük tehditi

                                           Akut Apandisit

Divertikuler hastalık

  Endometriosis

  Gastroenterit

                                           Over kistleri

                                           Over Torsiyonu

         Ektopik gebelik              

                                           İYE

LABORATUAR TESTLERİ

Çocuk doğurma yaşındaki tüm kadın hasta-larda eğer alt abdominal ağrı varsa gebelik testi yapılmalıdır.

Tanı konulmamış ektopik gebeliklerde en sık konulan yanlış tanı PID dir

GEBELİKTE ilk 12 haftalık dönemde assen-dan yolla bakteriler uterusa ulaşarak PID yapabilirler.                                                                             

      

Tam Kan Sayımı

Akut PID si olan hastaları %50sinden azın-da beyaz küre 10 000 den yüksektir.

Sedimentasyon hızı PID tanısı koymada bir ek kriterdir. Fakat sedimentasyonu yükselte bilen diğer durumlarda hastada düşünülüyor sa yükselmiş sedim hızı anlamsızdır

               

TİT alt abdominal ağrıda sistit veya pyelonefriti ekarte etmek için  tüm hastalara yapılmalıdır

Pelvik muayenede GONORE ve CLAMİDYA  kültürleri alınmalıdır

PELVİK USG                   

Unkomplike PID tanısında pelvik USG rutin tanıda kullanılmaz.

TUBOOVARYEN ABSE tanısında çok değerlidir

Ayırıcı tanıdada çok yardımcıdır (ovaryan kist ve ovaryan torsion gibi)

DİĞER TESTLER        

VDRL/RPR

HIV

AYRICA diğer bir prösödüre göre servikal ostan FRESH preparat alınmalı veya beyaz küre bakılmalıdır.

                                                TEDAVİ                 

ACİL de PID tanısı alan tüm hastalarda antibiyotik tedavisi gereklidir (paranteral veya oral)

Tedavi ertelenmemelidir çünkü uzun dönem sekellerin uygun antibiyotiğe zamanında başlamakla önlenebileceği gösterilmiştir.

Analjezikler

  IV sıvı tedavisi (dehidrate ise)                                                                                                  

PID de HOSPİTALİZASYON KRİTERLERİ

    Gebelik varsa

Oral antimikrobial tedaviye klinik yanıt yoksa

Hasta verilen oral tedaviyi tolere edemiyor

İleri evre hastalık,bulantı,kusma,yüksek ateş varsa

Tuboovaryen abse varsa

Hastada immun yetmezlik varsa 

 

MEDİKASYON                 

AMAÇ ENFEKSİYONU TEDAVİ ETMEKTİR

İLAÇ KATEGORİSİ
parenteral antibiyotikler 

Ampirik tedavi böyle bir klinik durumda etken olabilecek tüm patojenleri kapsamalıdır

Ciddi gram (-) basil enfeksiyonu için antibiyotik kombinasyonları önerilmektedir. 

Bu da değişik mikroorganizma türleri ve polimikrobial enfeksiyonları kapsayan tedaviyi gerektirir

Parenteral tedavi

Ayrıca böyle bir tedavi ,bakterial resistansı önler ve additif veya sinerjik etki sağlar

Eğer mikroorganisma ve duyarlı olduğu ilaç biliniyorsa monoterapi önerilebilir.

PARENTERAL REJİM A

CEFOXİTİN+DOXYSİKLİN

cefoxitin 2.jenerasyon sefalosporindir.gr(+) kok ve gr(-) basillere etkilidir

Hasta klinik iyileşme gösterdikten 24 saat sonra parenteral tedavi kesilebilir

Doxysiklin oral olarak 14 gün daha verilmelidir

 

CEFOXİTİN (2 gr iv /6 saatte bir) 4x2 gr

DOXİSİKLİN (100 mg iv veya oral )2x1

PARENTERAL REJİM  B

CLİNDAMİSİN+GENTAMİSİN

Clindamisin( 900 mg iv 8 saatte bir)3x900 mg

Gentamisin yükleme dozu iv veya im (2 mg /kg) idame dozu (1.5 mg /kg 8 saatte bir)

klinik iyileşmeden 24 saat sonra parenteral tedavi bırakılabilir  oral olarak doxisiklin 100 mg 2x1 veya clindamisin 450 mg 4x1  14 gün devam

ALTERNATİF PARENTERAL REJİMLER

OFLOXACİN+METRANİDAZOL

Ofloxasin 400 mg iv 2x1                               Metronidazol 500 mg iv 3x1   

                                                               

 

Ampisillin/Sulbactam+DOXİSİKLİN

Ampisillin/Sulbactam 4x3 g. İv + Doxisik lin 100 mg iv veya oral 2x100 mg

 

CİPROFLOXASİN+DOXİSİKLİN

Ciprofloxasin 200 mg x2 iv +Doxisiklin 100 mg iv veya oral 100 mg x2

AYAKTA TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİOTİKLER

OFLOXASİN+METRONİDAZOLE

Ofloxasin 400 mg x2 po 14 gün + metronidazole 500 mg x2 po 14 gün                  

 

CEFTRİAXON+DOXİSİKLİN

Bu rejim anaerobikler üzerine etkimliği az olabilir ve hastanın klinik durumuna göre metronidazole eklenebilir.

Ceftriaxon 250 mg im tek doz+Doxisiklin 2x100 mg po 14 gün

HASTA TAKİBİ ( Yatan hasta )

Tedavi başladıktan sonra 3 gün içinde klinik düzelme gözlenmelidir.

Eğer semptomlar düzelmiyor veya kötüleşiyorsa, ileri tetkik ve/veya laparaskopi yapılmalıdır

Medikal tedaviye rağmen büyüyen kitle var ise, damarların erezyonuna bağlı intraperitoneal kanama varsa veya abse rüptürü geliştiyse cerrahi müdahele düşünülebilir

             

RİA var ise antibiyotik supresyonu sonrasında RİA çekilmelidir

 

HASTA TAKİBİ (Ayakta)

Antibiyotik tedavisine 2 hafta kesintisiz devam edilmelidir.

Hasta tedavinin 3. Günü değerlendirilip klinik iyileşme görülmelidir.

İyileşme gerçekleşene kadar cinsel ilişki yasaklanmalıdır.

Reenfeksiyonu önlemek için seksuel partner tedavisi gereklidir.

Semptomların başlangıcından önceki 60 gün içinde  hasta ile ilişkiye giren tüm partnerlere tedavi önerilir.

ÖNLEMLER

Hasta kondom kullanarak cinsel aktivitede bulunması gerektiği gibi cinsel yönden bilgilendirilmelidir.

Adolesanlara 16 yaş ve daha önce cinsel ilişkiye girmemeleri tavsiye edilmelidir.

RİA’ların özellikle takıldıktan sonraki ilk 3 ayda hastayı PID için predispoze hale getirdiği bulunmuştur.

Sık vajinal duş almanın PID için risk faktörü olduğu bilinmektedir.

KOMPLİKASYONLAR

Ektopik Gebelik

İnfertilite

Kronik Pelvik Ağrı

PID’si olmayan kadınlara göre olanlarda ektopik gebelik 6 kat daha fazladır.

Tubal hasar ve skar oluşumu infertilite ile sonuçlanır.

Bir çalışmada tek PID atağıdan sonra infeksiyon % 8, iki veya üç PID episodundan sonra ise  % 40 bulunmuştur.

PID geçtikten sonra kronik pelvik ağrı oranı % 18  bulunmuştur.

PROGNOZ

Erken tanı ve tedavi ile prognoz iyidir

Tedaviye geç başlanması ve uygunsuz yaşam tarzına devam edildiği zaman prognoz kötüdür.

HASTA EĞİTİMİ

İlgili sağlık kuruluşları seksuel geçişli hastalıkları önlemek için kontraseptif metodları ve davranış biçimini hastaya belirtmelidir

Hastaya önerilen antibiyotik tedavisinin 14 gün kesintisiz uygulanması gerektiği söylenmelidir.

Reenfeksiyonu önlemek için PID tanısı alan hastanın partneride tedavi edilmelidir

HIV testi önerilir.

PID TANI ve TEDAVİSİNDE        YAPILAN YANLIŞLAR

Zamanında tanı ve tedavi vermemek.

Gebelik testi yapmamak ve potansiyel bir ektopik gebeliği atlamak.

Sfiliz için test yapmamak.

Seksuel partneri tedavi etmemek.

TUBOOVARYEN ABSE

Genellikle kronik hasarlı doku üzerinde   gelişir.

Overler genellikle ovulasyon yerinden tutulur.

Genellikle bilateraldir (60-80)

Çoğunlukla polimikrobialdir.

PID ile arasındaki fark genellikle kitle bulunmasıdır.

 

PID geçiren kadınların % 10-15 inde Tuboovaryen abse gelişir.

En sık yakınma abdominal veya pelvik ağrıdır

Tanıda CRP, USG, CT, MRI kullanılabilir.

Ateş ve lökositoz olabilir. Ancak ateş ve beyaz küre  normalde bulunabilir

TANI

CRP nin TOA  nin saptanmasında ve tedaviye cevabında önemi büyüktür.

USG bu konuda en sık kullanılan tekniktir. Vajinal probla TOA lerin büyük bir başarı ile tespit edildiği bilinmektedir.

CT abdominal abselerin tanı ve tedavisinde hassas olmasına rağmen pelvik abselerde bu konu belirsizdir.

ETİYOLOJİ

TOA de izole edilen mikroorganizmalar çoğunlukla anaerob ve fakultatif anaerob lardan oluşan mix bir floradır.

En sık E.coli, B.Fragilis, Streptokok, Peptostreptok

Actinomyces israelli RİA ile beraberdir.

N.Gonore diğer ajanlara zemin hazırlar                       

 

PATOGENEZ

Apse lokalize kalabileceği gibi komşu organlarada yayılabilir.

% 20-54 hastada RİA mevcuttur.

 

TEDAVİ

Eskiden drenaj ve ekstirpasyon uygulanırdı

Ancak günümüzde medikal tedavi öne çıkmıştır.

Tedavide Clindamycin çok başarılıdır.

Yapılan bir çalışmada piperasilin tedavisi ve clindamycin+gentamycine  kombinasyonu karşılaştırılmış başarı oranları sırası ile %92 ve %91 olarak bulunmuştur.

Metronidazol’de tercih edilebilir.

Rüptüre ise cerrahi tedavi uygulanır

Eğer 8 cm den büyük ve bilateral ise, cerrahi tedavi ilk seçenek olmalıdır.

TOA de TEDAVİ YAKLAŞIMI

Abdominal ve pelvik muayene hergün yapılmalıdır.

Genel durum değerlendirilmesi (ateş, hassasiyet, rebound, servix hareketleri, barsak sesleri) 

Tedavinin 3-4. gününde % 30’luk gelişme yeterli sayılır.

Medikal tedavi başarılı olmuşsa genellikle ovaryen fonksiyonlar korunabilmekte ancak tubal hasar nedeni ile infertilite olmaktadır

1999 YILINDA ZEKAİ TAHİR BURAK KADIN SAĞLIĞI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA

HASTANESİ

Jinekoloji servisine Pelvik Abse tanısı ile yatırılan 32 hastanın klinik değerlendirilmesi

26 hastaya laparatomi yapıldı

      1 hasta eski ektopik gebelik olarak değerlendirilmiş

       6 hastaya medikal tedavi yapılmış

Tuboovaryen abse sonrası %10-13 spontan gebelikler olabilmektedir.

Hastaların genellikle genç olmaları agresif tedaviyi kısıtlar. Bu nedenle kombine tedavi protokolleri önerilir.

Etiyolojide STD ajanları etkin olduğundan bu olgularda partner tedavisi unutulmamalıdır.

RUPTURE TOA’de YAKLAŞIM

Spontan abse drenajı bazen rektuma olur bu durumda fistül olabilir.

Hasta stabilize edilir

Antibiyotik başlanır

Cerrahi tedavi planlanır

Antibiyotik tedavisi gr(-) anaerobları da kapsayan geniş spektrumlu ve intravenöz olmalıdır. Clindamisin+aminoglikosid veya cefoxitin başlanabilir

UNRUPTURE TOA’de CERRAHİ MÜDAHALE

Extraperitoneal drenaj

Posterior kolpotomi

Unilateral adnekstomi

TAH+BSO

Laparaskopik drenaj

TOA de CERRAHİ

İnsizyon maillard veya subumblikal olmalı

Apse gözlenmelidir

TAH yapıldıysa cuff açık bırakılmalıdır

Dren konulmalıdır

Fasia Smead-Jones tekniği ile kapatılmalıdır

Abdomen sıcak SF ile yıkanmalıdır

 

 

 Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

17/02/2001

Ankara

 

 

 

 

Ψ