Dr.Sinan DOĞANTÜRK
Zekai Tahir Burak
Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Ankara
Myoma Uteri’de Yeni Tedavi Yaklaşımları
Myoma uteri uterusun ensık
rastlanılan pseudokapsüllü benign bir tümörüdür. Çapı 2-3mm’den 25-30cm kadar değişen
büyüklük ve bir veya daha çoksayıda bulunabilirler.
Düz kas hücreleri ve fibröz dokudan oluşmuştur.
İnsidans
Myomlar, kadınlarda en
sık görülenpelvik tümörlerdendir.
Tüm kadınların
%20’sinde,
40 yaş üzerindeki
kadınların
%40-50’sinde mevcuttur.
Siyah ırkta beyaz ırka
oranla
4-5 kat daha sıktır.
ETİYOLOJİ
Myomların
myometrial düz kas hücrelerinden veya uterin kan damarlarının düz kas
hücrelerinden geliştiği düşünülmektedir. Her myom ayrı ve tek bir neoplastik
hücreden gelişmektedir.
Leiomyoma reprodüktif
çağ hastalığıdır. Yüksek estrojenle karşılaşılan gebelik döneminde büyümekte;
estrojen seviyesinin düştüğü postmenopozal dönemde ise küçülmektedir. Myomlarda
çevre myometriuma göre daha yüksek konsantrasyonda estrojen reseptörü tesbit
edilmiştir.
Myomlarda Anatomik Sınıflama
Servikal
Submüköz
Pedinküllü submüköz
Subseröz
İntraligamenter
Pedinküllü
subseröz
Parazitik
Semptom ve Bulgular
Çoğu asemptomatiktir.
%20-50’si semptom verir.
Anormal uterin kanama
(En sık rastlanan semptomdur. %30 )
Kronik Pelvik ağrı
Akut Pelvik ağrı
Bası belirtileri
Abdominal genişleme
infertilite
TANI
Fizik muayene
USG
Histereskopi ve HSG
Laparaskopi
CT ve MR
Direkt Batın Grafisi
IVP
D & C
Ayırıcı Tanı
Dolu mesane ya da
dolurektosigmoid,
Aşırı antefleks ya da retrofleks uterus,
Gebelik,
Ovarian veya adnexial
kitleler,
Pelvik böbrek,
Kolon ve rektum
kanserleri,
Retroperitoneal
tümörler,
Uterin malignensiler.
RİSK FAKTÖRLERİ
YÜKSEK
RİSK
Erken menarş,
Son doğumu erken yaşta
yapmış olmak,
Obesite,
Nulliparite.
DÜŞÜK RİSK
Parite
Oral kontraseptifler
Sigara
Myomlarda Dejeneratif Patolojik
Değişimler
Hyaline (En sık
görülendir. %65),
Kistik %5-10
Kalsifikasyon (postmenapozal,subseröz)
Enfeksiyon ve inflamasyon
Nekroz-Hemoraji (Gebeliğeözgüdür)
Miksomatöz
Mukoid
Yağlı
Tedavi Yöntemleri
Medikal Tedavi
Rutin kontrollerle
konservatif izleme
Hormonal Tedavi
Cerrahi Tedavi
Myomektomi
Histerektom
MyomektomiEndikasyonları
Pedinküle subseröz myomlar,
Hipermenore ile giden
submüköz myomlar,
Hızlı
büyüyen myomlar,
Myoma
sekonder fertilite sorunu olanlar,
Fertilitesini
korumak isteyenler,
Uterusunu korumak
isteyenler,
Histerektomi
Endikasyonları
Myomektominin teknik
olarak zor
olduğu durumlarda,
Semptom veren (kanamaya bağlı derin anemi ,pelvik ağrı,bası)
Hızlı büyüyen myomlarda
malignite şüphesi varsa,
Fertilitesini tamamlamış
kadınlarda.
Ayırıcı tanıda adneksiyal bir kitle tam olarak tespit edilemiyorsa
Saplı bir subseröz myom torsiyone olursa
Submuköz bir myom vajene doğarsa
12 haftalık gestasyon cesametine erişmiş semptomsuz myomlar
Operasyonda Riskler
%8-15 oranında kan nakli
gerekir.
Kan nakli sonrasında %8
oranında hepatit riski,
Değişik organ
yaralanmalarına ait morbidite,
%0.1-0.2 oranında
mortalite,
Myomektomi sonrasında
%20 oranında histerektomi riski vardır.
LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Kontraendikasyonları:
Myomun 8cm’den büyük olması
Üç veya daha fazla sayıda myom
olması
Pedinküle myomlarda sapın
bulunduğu kısmın koagülasyonu sonrası rezeksiyon yapılır nadiren sütür gerekir.
Sesil subseröz ve
intramural myomlarda monopolar hook ile
vertikal insizyon yapılarak myom çıkartılır.2cm’den kısa insizyonlar nadirren
sütür gerektirir.
Uterin sütürler 5mm
aralıklarla yerleştirilir.
Rezeksiyon yapılan
myomlar mutlaka batın dışına çıkartılmalıdır.(peritoneal reimplantasyon ve
pelvik ağrının önlenmesi ve patolojik inceleme için)
Supra pubik trokar
insizyonundan intraperitoneal fagantasyon ile, aynı insizyon 2cm’ye
genişletilerek mini laparatomi ile veya posterior kolpotomi yapılarak myom
dışarı alınabilir.
Komplikasyonlar
Uterin sütür yerleştirme
güçlük %4.2
Hemoraji %2.3
Klivaj bulunamaması %0.5
Hiperkapni %0.5
Gebelikte uterin rüptür
%11.5
Uterin skar üzeinde
adezyonlar %20
Uterin fistül oluşum
Barsak yaralanması veya
ileus
Laparatomiye dönüş %7.5
Myomlara histereskopik yaklaşım
Uterin fibroidlerin histereskopik klasifikasyonu:
Tip1: Pedinküle
Tip2: Submuköz
Tip3: Küçük intramural
Tip4:Büyük intramural
Tip 1 olgularda uteru 3
haftalık danazol tedavisi ile operasyona hazırlanır. Sonrasında rezeksiyon
yapılır.
Tip2 olgularda 6-8 haftalık GnRH analokları ile tedavi
önerilir rezeksiyon sonrası fibroidler küçültülerek uterin kaviteden naturel
yolla atılması beklenir.
Tip 3 olgularda Eskiden
bir kere cerrahi uygulanmakta; fibroidin kavite içindeki submuköz kısmı rezeke
edilip, intramural kısmına myoliziz
uygulanmaktayken fertilite oranı %51 olmasına rağmen 12 aylık takipte
rekürrens oranı yüksek bulunmuştur. Artık 12 haftalık GnRH analog tedavisi ile
4. ve 12. Haftalarda iki kere histereskopik cerrahi uygulanmaktadır.
Fertilite arzusu olmayan tip 4 olgularda uygun cerrahi yaklaşım
laparoskopi veya laparatomi ile olmalıdır.
Histereskopik cerrahi uygulanacak hastalar GnRH a. Tedavisini takiben
Tip 3 gibi yaklaşılarak myomun submukoz kısmı çıkarılmalı;8-12 hafta sonra
laparoskopik olarak kalan kısım çıkartılmalıdır.
Myomlara histereskopik yaklaşım (V)
Major Komplikasyonlar
Distansiyon meyumun intravazasyonu
Hemoraji
Uterin perforasyon
Barsak ve mesanede elektrik akımı ile yaralanma
Myomektomi
Sonrası Takip
Myomektomi sonrası rekürrens %15-45
Altı aylık aralarla pelvik muayene ve ultrasonografi önerilir.
Serum Östrojen düzeyleri takip edilir.
Hastanın semptomatik şikayetleri takip edilir.
Hormonal Tedavi
GnRHa
Progestinler
Danazol
Gestrinon
Amantadin
GnRHa Kullanım Alanları
Endometriozis
Myoma Uteri
Puberte Prekoks
Trombositopenik hastalar
Meme-Over-Pankreas
tümörleri
Leiomyomatozis
peritonealis disseminata
Adenomyozis
GnRHa verilmesini
takiben kısa bir gonadotropin stimülasyonu sonrasında FSH ve LH salgısı
baskılanarak hipoestrojenik, pseudomenopozal bir durum ortaya çıkar. Bu
“Hipogonadotropik hipogonadizm” tablosudur.
GnRH Dezavantajları
Tanı geciktiği zaman
sarkom olgularında tedavi gecikir.
Küçük myomlar operasyon
sırasında gözden kaçabilir.
GnRHa Avantajları
Menstrüel kan kaybında azalma,
Cerrahi öncesi anemide düzelme,
Otolog kan alımı için zaman,
Kan transfüzyonu riskinde azalma,
Histerektomi riskinde azalma,
Laparoskopik tekniğe izin verme,
Vajinal histerektomi kullanım tekniği oranında artış,
Operasyonda zaman kazanma,
Hastane masraflarında azalma,
Uterin kavite hacmini küçültüp, endometrial
ablasyonda avantaj sağlar.
GnRHa Kontrendikasyonları
Postmenopozal
kanama
Gebelik
Emzirenlerde
Tanımlanmamış
Vajinal Kanama
Çok hızlı
büyüyen myomlar
FM yada
USG’de ovarian uterin veya servikal malignansi şüphesinde
Osteoporozis
Tedavi
edilmemiş atipik hiperplazilerde
GnRHa tedavisinin yan
etkileri
Kemik kaybı, Sıcak basması
Depresyon, Anormal
vajinal kanama
Ağız kuruluğu,Vajinalkuruluk disparoni
Baş ağrısı, Nasal konjesyon
Uykuya eğilim, Meme hacmi azalması
Libidoda azalma, Eklem şişmesi
Abdominal ağrı, Lokal flebit
Kan biyokimyasında
değişiklikler
Allerji, Abdominal ağrı
Menopozun indüklenmesi
GnRHa tedavisinde steroidlerin yeri
20mg/gün MPA (sıcak
basmalarını azaltır.)
1-25, (0.625mg) konjuge
e 16-25 (10mg) MPA
Hergün 0.625mg konjuge östrojen veya estradiol 1mg
2.5mg MPA veya 0.35mg
noretindron.
Tedavide kullanılan
GnRHa analogları Tedavi Sonuçları
6 ay sonra uterin volum %51-61
oranında azalır.
Antagonist etki 2-3
hafta sonra başlar.
Maximum cevap 3 ayda oluşur.
İlaca cevapta
farklılıklar olabilir.
Tedavi bırakılırsa 3-4
ay sonra myom eski halini alır.
Tedavi öncesi doppler
USG ve reseptör tayini
önerilir.
8. haftada uterin arter
kan akımı azalır.
8-12 haftalarda myom
damarlarında PI, RI yükselir.
Uterin kavitede küçülme
myomektomide yararlıdır.
Progestinler
Kullanımları farklı ve
genellikle kötü sonuç vermektedir. Uterin Leiomyomların histolojisi üzerinde
değişiklik gözlenmemiştir. Myom hacminde küçülme olmadığı gibi hücre miktarında
artış gözlenmiştir.
Gündemde olan GnRHa
tedavisi ile birlikte kullanılarak, semptomları giderilmesinde kullanılmasıdır.
Beraber kullanımda amaç sıcakbasması ve uzun dönem osteoporozu azaltmaktır,
ancak vajinal kanama insidansı artabilir.
Danazol
Antigonadotropik
ve overler üzerine olan direkt etkisiyle estrojen üretimini azaltır. Yapılan
çalışmalarda aşırı ve uzamış vajinal kanamalar azalmaktadır. 3-6 aylık tedavide
Hb konsantrasyonları artmaktadır. Ancak uterin leiomyomlardaki etkinliği halen
bilinmemektedir.
Amantadin
Semptom gösteren myomlarda, uzun süreli
kullanımda, myom büyümesinin durduğu ve semptomların azaldığı bildirilmektedir.
Etki mekanizması tam olarak gösterilememiştir.
Gestrinon
Semptom
gösteren myomlarda GnRHa tedavisini tolere edemeyenlerde bir alternatiftir.
Myom cesametini azaltmada etkisi az olmasına rağmen uzun süreli kullanımda
irregüler kanamaları önlemektedir.
07/02/2001
Dr.sinan DOĞANTÜRK
Ankara