Dr.Sinan Doğantürk

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

 

 

 

 

 

Laparoskopi

 

 

TARİHÇE:Tıp tarihi içinde endoskopinin ilk kullanımı ilk rektal spekulumu tanımlayan HİPOKRAT tarafından yönetilen Kos okuluna kadar geri gider.(M.Ö.460-3759).İlk jinekolojik spekulum ise M.S.709 yılında yıkılan pompei harabelerinde bulunmuştur.

        Vucut boşluklarının gözlenmesine yardımcı ilk ışık kaynakları,M.S. 1000 yıllarında kullanılan aynalardır.1587 de Aranzi güneş ışınlarını su dolu bir cam küre içinden geçirerek odakladığı nasal boşluğu incelemede kullanmıştır.Moderen anlamda ise lens sistemleri ancak 1987 de  Nitze tarafından geleliştirilmiştiır.Edisonun elektiriği keşfinden sonra,20. yüzyılın başlarında o güne kadarki tüm gelişmelerin birleşimiyle ilk modern sistoskop kullanıma girmiştir.

          1900 lerin başlarında endoskopi daha çok mesane ,rektum,larinks özofagus incelemesinde kullanılmakla birlikte 1901'de petersburg'dan Von Ott modern açık laparaskopinin babası sayılabilecek ilk ventroskopiyi uygulamıştır.Bir yıl sonra Kelling,abdominal kavitenin hava ile doldurulmasının görüntü kalitesini iyileştireceğini vurgulamış ve laboratuvar hayvanları üzerinde ilk "çolioskopiyi " gerçekleştirmiştir.Daha sonra 1910 da asitli hastalar üzerinde ilk laparoskopiyi uygulayan Jacobeus modern laparaskopinin babaları sayılmaktadırlar.Nordentoef 1912 de Trendelenburg pozisyonunu tarif etmiş ve ilk trokarı kullanmış 1925 te Zollikofer insuflasyon amacı ile CO2 kullanmaya başlamış ve 1938 de verres bugünde kullanılan insuflasyon iğnesini yaratmıştır.Genel cerrah Fervers 1933 te adhezyolizis amacıyla ilk operatif laparaskopiyi uygulamış.1937 de Hope ectopik gebelik tanısında ilk olarak lapararasko-

piye başvurmuştur.

            Operatif laparaskopi alanındaki en son gelişme 1987 de double-optic laparaskopinin kullanıma girmesi ile olmuştur.

Laparaskopide genel ilkeler

          Laparaskopi; detaylara gösterilen özen,aletlere alışkanlık,intrapelvik organlar hakkında geniş bilgi ve yeterli tecrübe ile ancak güvenli,doğru ve hastanın maksimum yararına olacak bir işlemdir.

Preoperatif hazırlık

           Jinekolojik laparoskopi yapımadan önce, hastanın tam bir öyküsü alınmalı ve fizik muayenesi yapılmalıdır

            Hemoglobin

            İdrar tetkiki

            Servikal ve vajinal kültür alınmalıdır

Anastezi ve Hasta Pozisyonu

             Lokal anastezi kullanılabilir olmasına rağmen genel anastezi tercih edilir.Bu hem hasttaya hemde cerraha büyük rahatlık sağlar.Cerrah sağ elini kullanıyorsa hastanın solunda pozisyon almalı ve intravenöz sıvılar sağ koldan verilmelidir.                    

Laparaskopi Tekniği

               Laparoskopinin aşağdabelirtilen sırayla yapılması hem en fazla bilgiyi edinme hemde hastaya en az zararı verme yönünden önemlidir.

                1-Enstürmanların kontrol

                2-Perine ve mesane hazırlığı

                3-Pnömoperitoneum sağlanması

                4-Temel trokar ve teleskobun yerleştirilmesi

                5-Yardımcı enstürmanların yerleştrilmesi

                6-Laparoskopik inceleme

                7-Enstürmanların çıkarılması ve abdomenin kapatılması

  Pnömoperitoneum

                 Laparoskopi için gerekli pnömoperitoneum umblikusun içinden karın boşluğuna sokulan bir veress iğnesi aracılığı ile verilen CO2 gazı ile sağlanır.Geçirilmiş operayonlara bağlı olarak bu bölgede skar dokusu olan hastalarda umblikusa alternatif noktalardan yararlanılabilir.Veress iğnesinin karın boşluğu içine sokulabileceği alternatif noktalar;umblikus altında orta hat üzerinde veya orta hatta parelel olmak üzere sağda veya solda vertikal bir hat

üzerinde olabileceği gibi umblikus üzerinde orta hatta veya orta hattın 3cm kadar solunda olmak üzere kosta yayının hemen altında olabilir.

           Pnömoperitoneum yaratmak amacıyla kullanılan insuflatörler genellikle 1lt/dk.hızla CO2 verirlerken,bazı modellerdeki hızlı akım düzeni 6lt/dk.dır,intraabdominal basıncı istenen seviyede sabit tutarak,özellikle operatif laparoskopide yarar sağlar  

Teleskop

           Diagnostik laparoskopi için 5 mm.lik teleskoplar yeterli olabilirken,operatif laparoskopi amacıyla daha geniş ve aydınlık bir görüntü alanı sağlayan 10 mm.lik teleskoplar tercih edilirler.

Işık kaynakları

           Operatif laparoskopi için 250-400 wat arasında güçlü ışık kaynaklarına gereksinim vardır.

Laparakopik İnceleme

             L/S inceleme tüm periton kaviteesinin gözden geçirilmesi ile başlar.Pariatal periton,viseral yüzeyler,abdominal ve pelvik organların gözlem ve değerlendirilmesi gerekir.İşlem hasta horizontal pozisyonda iken,periton kavitesi hakında genel bir fikir sahibi olarak başlanır,üst abdomen,karaciğer,safra kesesi,mide ve diyafragma değerlendirilir.Daha sonra hasta trendelenburg pozisyonuna alınır.Künt probla çekum,apendix ve ileal looplar değerlenlendirilir.Barsaklar uterus maniplasyonu ve problarla pelvisten uzaklaştırıldıktan sonra belli mesafeden pelvis panoramik olarak gözlenir.Bundan sonra laparoskop ilerletilerek  pelvik organlar sistematik olarak değerlendirilir.

Diagnostik Laparoskopinin

Kontrendikasyonları

Diagnostik L/S için tanımlanan kontrendikasyonlar;

                  1-İntestinal obstrüksiyon

                  2-İleus

                  3-Abdominal herni

                  4-Peritonit

                  5-Şiddetli intraperitoneal kanama ve şok

Kesin Kontrendikasyonlar

                   1-Diyafragmatik herni

                   2-Ağır kardiorespiratuar hastalıklar

                   3-Kardiak iletim sistemi bozuklukları

Relatif Kontrendikasyonlar

                   1-Geçirilmiş mükerrer abdominal cerrahi

                   2-İnflamatuar barsak hastalıkları

                   3-Büyük bir intraabdominal kitle

                   4-İleri evre bir gebelik

                   5-İleri derecede zayıflık veya obezite

                   6-Karın cidarındaki enfeksiyonlar

                   7-Kanama diatezi

Operatif Lapararoskopide

Genel ilkeler

        

      Operatif laparoskopi fallop tüpünün unipolar koterizasyonu ile lk deneyimleri takiben,giderek artan hızla jinekolojideki yerini almaya başlamıştır.Operatif teknolojiye parelel olarak gelişmesi bugün bir çok cerrahi girişimin laparoskopik yolla uygulanmasına olanak tanımaktadır.

      Op.L/S nin uygulanması için birinci koşul yeterli deneyime sahip bir cerrahın olmasıdır.Bunun yanısıra hasta seçimi ve endikasyonların yerinde  ve doğru olarak konulması da son derece önemlidir.Laparaskopik girişimler,günümüsde özellikle infertilite cerrahisinde çok geniş bir uygulanım alanı bulmaktadır.Fertiliteyi restore edici operasyonların yanısıra ektopik gebeliklerin,over kistlerinin küçük myomların ve endometriozisin tüm evrelerinin tedavisinde L/S cerrahi yaygın olarak kullanılmaktadır.Ekstensif myomektomi,histerektomi veya pelvik ve paraaortik lenfadenektomi gibi operasyonların laparaskopik yoldan uygulamasının hastaya getirdiği yarar tartışmalıdır.

         Diagnostik L/S için tanımlanan tüm kontrendikasyonlar op.L/S içinde kontrendikasyon oluşturur.

Operatif Laparoskopide

Riskler

          1-Anestezi komplikasyonları

               kardiak arrest,aritmiler

          2-Başarısız işlem

               başarısız insuflasyon,başarısız laparoskopi

          3-Yanıklar

               barsak,deri,diğer

          4-Direkt travma

               barsak,üriner traktus,pelvik organlar

          5-Kanama

               karın cidarı,pelvik damarlar,barsak mezenteri ve tüp mezenteri

          6-Enfeksiyon

               karın cidarı,pelvik,akciğer,üriner traktus

          7-Diğer

              gögüs ağrısı,kaybedilen yabancı cisim

          8-Ölüm 0,1

Cerrahi Enstrümanlar

       Operatif laparoskopide kullanılan enstrümanlarlaparoskopun operatif kanalından veya aksesuar trokarlar aracılığı ile ikinci,üçüncü giriş noktalarından karın boşluğuna sokulurlar.Bunlar

         A-Problar:Genellikle olçum skalalı olan künt problar manipülasyonu gereken pelvik organların(örn.büyük overler)görüntü alanına getirilmesi,operatif girişim esnasında organların travmatize edilmeden sabitleştrilmesi ve ölçümleri için kullanılır.

          B-Tutucu Forsepsler:Özellikle atravmatik olanlar kullanılmalıdır.Travmatik forsepsler ise pediküllü myomlar ve trofoblastik doku gibi  çıkarılması planlanan dokuların küçük olanları aynı zamanda fimotik fimbriaların açılması veya salpingostomi esnasında ampullanın dilatasyonu için kullanılabilir.

         C-Makaslar:Düzgün,dişli,eğri ve mikromakas gibi çeşitli tipleri olan makasların bazılarında unipolar koterizasyon bağlantısıda mevcuttur.

         D-Biyopsi Forsepsleri:Özellikle keskin ağızlı ve dişli olanları tercih edilmelidir (kanamaya neden olmamaları için)

         E-Aspiratörler:İrrigasyonu ve aspirasyonu aynı anda gerçekleştiren ensturmanlar(aquapurator)operasyon sırası ve sonrasında pelvik lavajda olduğu kadar kanayan noktaların belirlenmesindede kolaylık sağlarlar.irrigas-yon görüntünün netleşmesine yardımcı olurken,diseksiyonu kolaylaştırır ve dokuyu termal enerji sonucu oluşabilecek harabiyetten korur.

        F-Dokunun Batın Dışına Alınması:Biopsi amacıyla alınan küçük doku parçaları laparoskopun operatif kanalından batın dışına alınabilirken myomektomi,ooferektomi,ve salpenjektomiyle ektopik gebelik için uygulanan konservatif girişimlerde daha büyük parçaların öncelikle bir morselatör yardımıyla parçalanması gerekebilir.Alternatif olarak küçük bir suprapubik insizyondan veya kolpotomiden yararlanılabilinir.

        G-Hemostaz:Ünipolar veya bipolar koterizasyon,endokoagülasyon lazer fotokoagulasyon,veya intraabdominal sütür kullanılabilir.

Laparoskopik Cerrahinin

Uygulama Alanları 

         Laparoskopik cerrahi işlemler zorluk derecelerine göre 3 gruba ayrılırlar

1-Temel Operatif Laparoskopi

    Tubal sterlizasyon

    Biopsi

    Hafif derecedeki endometriozis koterizasyonu

    Küçük over kistlerinin aspirasyon

2-Orta Zorlukta Operatif Laparoskopi

    Basit ve orta derecedeki adezyonların açılması

    Orta derecedeki endometriozis koaülasyonu

    Küçük over kistlerinin eksplorasyonu

    Uterus suspansiyonu

    Salpenjektomi

3-Ekstensif Operatif Laparoskopi

   Salpingostomi

   Ektopik gebelik nedeniyle salpingotomi

   Yaygın adezyonların açılması

   Orta veya ileri evre endometriozis odaklarının eksizyonu

   Over kistlerinin enukleasyonu

   Ooferktomi

   Myomektomi

   Tubal anastomoz

   Apendektomi

   Histerektomi

   Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

A-Salpingo-ovaryolizis:Folop tüpünün motilitesini bozarak veya distal ucunu örterek infertiliteye neden olabilen adezyonlar L/S cerrahi yöntemle açılabilirler.Ensık kullanılan yöntem yapışıklık gösteren pelvik organlar arasıdaki adezyonların operatif makasla açılmasıdır.Adezyon içeren organlar arasında yeterince mesafe bulunduğundan emin olmak ve işlemi kolaylaştırmak amacıyla adezyonlarala birbirine tutunmuş organları traksiyonda tutmak şarttır.Genellikle tabakalı olan adezyonların her tabakası ayrı ayrı disseke edilmeli ve vasküler olanlar kesilmeden önce koterize edilmelidir.Bu yöntemi kullanan Gomel % 62 ye varan Fayez ise % 72 ye varan gebelik oranları bildirmişlerdir.Adezyolizis amacıyla lazerdende faydalanılabilinir.Odaklanmadan kullanılan CO2 lazeri ile adezyonların vaporizasyonu sağlanır.Bipolar koter hazır bulundurulmalıdır.

B-Fimbrioplasti-Fimbrial Dilatasyon:Fimotik fimbrialar unipolar elektrokoter,operatif makas ve porsepslerle genişletilebilirler. Kromoper-

tubasyon ile şişirilen fallop tüpünün distal ucundaki fibrotik dokular unipo-

lar koter veya operatif makasla kesildikten sonra fimbrial uç tup içine sokulan makas veya forsepsin lümen içinde açılması ve açık olarak nazikçe dışarı çekilmesi ile genişletilebilir.Prefimbrial fimozis ise tüpün antimezosalpingeal kısmına yapılan bir insizyon ile giderilebilir.Fimbrioplasti ve fimbrial dilatasyonla Metler ve Fayez % 31-35 oranında Gomel ise % 47.5'a varan oranlarda gebelik bildirmişlerdir.

C-Salpingoneostomi:İlk olarak Gomel tarafından uygulama alanına sokulan salpingoneostomi operatif makas,elektrokoter veya lazer yardı-

mıyla uygulanır.Kromopertübasyon yardımıyla şişirilen hidrosalpinks halin

deki fallop tüpünün tıkalı  distal ucu koagüle edildikten sonra operatif makasla radyal olarak kesilerek açılabilir.Operatif salpingoneostomi yöntemi ile Fayez % 10 Mettler ise  % 26 oranında gebelik bildirmişlerdir.

D-Asiste Reprodüktif Teknoloji:Laparoskopi IVF-ET ve GIFT programlarında yaygın olarak kullanılmakta iken bugün transvajinal ultra-

sonografik oosit IVF-ET nde laparoskopinin yerini almaya başlamıştır.

E-Endometriozis:Diagnostik laparoskopinin endometriozis tanısında yerini almasını takiben operatif laparoskopi yardımıyla endometriozis odakları ortadan kaldırılabilir,endometriomalar boşaltılabilir,endometriozis sonucu gelişen adhezyonlar açılabilir ve uterosakral ligamentlerin kesilmesi yolu ile endometriozise baglı pelvik ağrı giderilebilir hale gelmiştir.Unutulmaması gereken bir diğer nokta ise barsaklar,mesane veya ureterleri ilgilendiren endometriozis olgularının varlığında standart tedavinin laparotomi olduğudur.Endometriozis kaynaklı pelvik ağrı sakro-

uterin ligamentlerin ,serviksin arkasına yapıştıkları noktalardan kesilmeleri ile tedavi edilebilir.Endometriozis odaklarının ortadan kaldırılmasında unipolar veya bipolar koterizasyondan,termokoagulasyondan veya lazerden faydalanılabilir.Yüzeysel lezyonlar bipolar koterle tedavi edilirken,derin lezyonlarda penetrasyon gücü daha yüksek olan unipolar koterizasyon daha faydalıdır.Küçük endometriomalar(1cm) makas elektro-

koter veya endokoagülatör ile açılarak aspire edilebilirler.Kist cidarı ise endokoagülatörle tahrip edilebilir.Büyük endometriomaların rezeke edil-

meleri gerekir.Aspirasyonu takiben kist cidarı en bombe kısmından overin aksına paralel olarak açılır.Over dokusu ataravmatik forsepslerle tutularak karşıt yönde traksiyon uygulanırken kistin psödokapsülü künt veya keskin disseksiyonla over dokusundan ayrılır.Tam olarak disseke edilemeyen kapsül kısımlarının koagülasyonu,fulgurasyonu veya vaporizasyonu gerekir

F-PCOS:Over biopsisinin veya overdeki atretik foliküllerin elektrokoter veya lazer kullanılarak boşaltılmasının özellikle klomifen sitrat ile ovulasyon indiksiyonuna dirençli PCOS olgularındaki tedavi edici etkileri çeşitli araştırmacılar tarafından gösterilmiştir.Bu nedenle cc ye dirençli vakalarda overlerin koterizasyonu,lazer ile vaporizasyonu veya fotokoa-

gülasyonu HMG tedavisine alternatif olarak düşünülebilir.

G-Second-Look Laparoskopi    (SLL):İnfertilite cerrahisi sonrası operatif SLL nin fertilite potansiyeline olumlu etkisi çeşitli araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır.Trimboskemper ve arkadaşları SLL de adezyolizis uygulanan olguların % 52 sinde yapışıklıkların tekrarlamadığını belirtmişlerdir.Gomel ise cerrahi girişimden sonraki ilk iki hafta içerisinde uygulanacak bir SLL nin varolan inflamatuar cevabı hızlandırarak adezyon formasyonunu artıracağı üzerinde durmuştur.

H-Biopsi:Histopatolojik tanı amacıyla laparoskopik yolla,omentum ,periton over veya tüplerden puch biopsi veya iğne biopsileri alınabilir.

I-Ovaryan-Paraovaryan Kist Aspirasyonu ve Kistektomi:Paraovaryan kistlerin aspirasyonu takiben pedikülleri koterizasyon ile kesilerek laparoskopik yoldan çıkarılabilirler.Ayrıca operatif laparoskopi ile tedavisi yapılıp yayınlanmış dermoid kist vakaları vardır.Periton içine irritan kist mayisinin dökülmemesine özen göstermek,işlemi takiben özenli bir peritoneal lavaj yapmak ve karşı overi bilateral kist açısından değerlendirmek dikkat edilmesi gereken önemli hususlardır.

J-Myomektomi-Apendektomi-Histerektomi:Pediküllü myomlar laparoskopik yoldan pedikülleri koterize veya vaporize edilerek çıkarılabilirler.Seroza defekti genellikle açık bırakılır.Küçük myomlar laparoskopun operatif kanalından batın dışına alınabilirken daha büyük olanların çıkarılmadan önce bir morselatör yardımıyla parçalanmaları gerekir.Aynı amaçla küçük bir suprapubik insizyondan veya kolpotomidende yararlanılabilir.

İlk olarak Semm tarafından bildirilen laparoskopik yoldan apendektomi uygulamsı genel cerrahi kliniklerinde yaygın olarak  uygulanmaktadır.

      Reiche laparoskopik ve vajinal yaklaşımları bir arada kullanarak ilk histerektomi uygulamasını yayınlamıştır.Billateal raund ve infindibulo  pelvik ligametler bipolar elektrokoterizasyonu takiben kesilmiş 200 mmHg basınçla hidrodissektion yardımıyla doku planları disseke edilerek uterin arterler iskeletize edilip kesilmiş ve ön arka forniksler laparoskopik yoldan açılmıştır.Bundan sonrası vajinal yoldan tamamlanan ilk operasyon yaklaşık 3 saatsürmüştür.Histerektomi endikasyonu konan hastalarda vajinal histerektomi ilk seçenek olmalıdır ancak adezyon şüphesi olan veya adnexlerin değerlendirilmesi gereken vakalarda işleme laparoskopik olarak başlandıktan sonra vajinal olarak tamamlanabilir.

K-Adneksektomi-Ooferektomi-Gonadektomi:iki yöntem bildirilmiştir.semm ve mettler roeder loopu kullanarak laparoskopik yoldan adneksektomi ve ooferektomi uygulamışlardır.Bu yöntemin uyguulana bilmesi için öncellikle periadneksial yapışıklıkların bulunmaması veya açılabilir olması gerekir.Diğer yöntemde ise infindibulopelvik ligament izole edilip üreterin yerleşimi belirlendikten sonra bipolar elektro koterizasyonla koagüle edilerek ligamaent kesilir.uteroovaryen ligamente ulaşılana kadar medial yönde işleme devam edilerek over çıkarılır.

L-Uterus suspansiyonu:İnferiör epigastirik damarların lataeralinde kalacak şekilde inguinal ligamentin ust kısmından yapılan iki tarflı yaklaşık 3 cm lik insizyonlardan batın içine sokulan forsepslerle batın dışına alınan raund ligamentler karın ön duvarı fasiasına prolen sütürlerle tespit edilirler

M-Adneksial Torsiyon:Adneks torsiyonu tanısı ancak laparoskopi ile konur.Yapılan 35 vakalık bir çalışmada 27 vakada laparoaskopik tedavinin yeterliliği gösterilmiştir.Detorsiyone edilen adneks iskeminin düzelme derecesine göre korunmaya çalışılmış ;korunamayacak durumdaki adneksler laparoskopik yoldan veya laparotomi ile ekstirpe edilmiştir.

Laparoskopik girişim aynı zamanda torsiyonun nedenine de (adezyon,

over kisti,tubal gebelik) müdahale imkanı sağlamıştır.

N-Tubo-tubal Anastomoz:laparoskopik yöntemle tubo-tubal anastomoz

 micro cerrahi yöntemle tubal rekonstrüksiyonda sağlanan mükemelliğe ulaşamamaktadır.

O-Ektopik Gebelik:Operatif laparoskopi ektopik gebeliğin tedavisinde ,güvenle kullanılabilmekte ve günümüzde altın standart olarak kabul edilmektedir Hastanın ilerdeki fertilite arzusuna bağlı olarak laparoskopik yoldan çeşitli cerrahi girişimler uygulanabilirGomel ve Taylor istmus ve proksimal ampullada yerleşim gösteren 1.5 cm den küçük tübal gebeliklerin koagülasyon yolu ile ortadan kaldırılabileceğini göstermişlerdir.Benzer yerleşimli 3 cm den küçük ektopik gebelikler seg

menter rezeksiyon yöntemi ile tedavi edilebilirler.Tüp,ektopik gebelik yerleşiminin proksimal ve distalinden koagüle edilip kesildikten sonra porsepslerle tutularak koterize edilen mezosalpinks de kesilmek yoluyla

segmenter olarak çıkarılabilir.

      Lineer salpingotomi rüptüre olmamış ampuller ve istmik ektopik gebeliklerde L/S diğer bir tedavi metodudur.Elektrokoterizasyon genellikle

hemostazı sağlamakta yeterli olur.

      Terminal ampuller ektopik gebelikler için terminal salpingostomi veya konservatif parsiyel salpenjektomi yöntemlerinden biriyle tedavileri uygundur.(çocuk arzusu)

        Fertilite potansiyeline etki yönünden L/S tedavi laparatomi uygulan masından farklılık göstermemektedir.

P-Jinekolojik Onkolojide Operatif Laparoskopi:yeni bir uygulama alanıdır

R-P.I.D ve TOA:Tubo-ovaryen adezyonlar künt disseksiyonla açılır ve abse kavitesine ulaşılınca drene edilip aspire edilir.

           Henry-Suchet ve arkadaşları L/S apse drenajı ve antibiyotik tedavisini kombine uyguladıkları 50 hastada % 90 klinik iyileşme bildirmişlerdir.SLL de % 16 oranında bilateral adezyonla birlikte tubal obstruksiyon saptamışlardır.

Laparoskopik Cerrahinin Avantajları

1-Laparatomiye gereksinimi ortadan kaldırması

2-Hastanede kalış ve iyileşme sürelerini kısaltması

3-Ekonomik olması

Geleceği

        Teknolojik gelişmeler minimal invaziv işlemlerde gelişmeye yol açacaktır.Robotiklerin kullanılması bazı işlemlerin otomatik olarak yapıla

bilmesini sağlayacaktır.Robotik enstürmanların gerçek görüntülerle birleşimi sonucu operasyonlar uzaktan kontrolle yapılabilecektir.(tele-

endoskopi) Mikromühensislikle dizayn edilecek enstürman ve motorlar şu anda operasyon mümkün olmayan vucut boşluklarına girişimi mümkün kılacaktır.Geleneksel cerrahi yataklar devre dışı kalacak .Ameliyathaneler

yüksek teknoloji ürünü enstrümanlarla donatılacak ve hastane personeli

bu enstürmanları kullanmak için eğitime ihtiyaç duyacaklardır.Bir çok geleneksel uzmanlık dalı yok olacak ve cerrahi eğitim cerrahların yeni operasyonları yapabilmeleri için temel bir revizyondan geçecektir.

http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html