Dr.Sinan Doğantürk

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Ankara

 

 

 

Gebelik ve Kalp Hastalıkları

 

 

GİRİŞ

Günümüzde kalp ve damar hastalıkları gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tüm ölümlerin yarısından çoğuna neden olmakta ve insanların sakat ve çalışamaz durumda olmalarına yol açmaktadır.

Günümüzde obstetrikte üzerinde önemle durulması gereken ve önemini hala muhafaza eden konulardan biri kardiak problemli gebelik olup bu durumdaki anne ve çocuk ölümlerini azaltmak amacıyla geliştirilmiş modern tedavi yöntemleriyle hastaların devamlı kontrol altında tutulmaları gerekir.

Gebelik Sırasında Gelişen Normal Hemodinamik Değişiklikler:

Kan volümünde artış gözlenir (6.haftadan itibaren artış başlar 2.trimester sonuna doğru bu artış maksimum değerine ulaşır) ortalama %50'lik bir artış gözlenir.

Dilüsyonel anemi gözlenir

Kardiak out putt artar (normal gebelik öncesi döneme göre  %30-50'lik artış gözlenir.

Uterin kontraksiyonların olduğu aktif travay döneminde kardiak out putta ekstra %30-50 lik artış olur.

Doğumdan sonra uterus normal boyutuna indiği için vena cava inferior üzerine olan bası azaldığı için vede uterustan sistemik dolaşıma otoperfüzyon ile kan geçişi olduğu için atım volümü ve kardiak out putta artış gözlenir.

Eylemde ve doğum sırasında sistolik ve diastolik kan basıncı artar.

 Normal Gebelerde Bulunan Semptom ve Bulgular

Dispnea.ortopne.parpitasyon

Göğüs üzerindeapeksin darbesi diapragmanın yükselmesine bağlı dışa doğru itilmiştir.

Mitral odakta 1.ses şiddetlenmiştir.

Pulmonel odakta 2. ses serttir.

Alt extreitede ödem.

Pulsus celer (sıçrayıcı nabız)

Röntgende kalp hafif büyümüş olarak görünebilir.

Vena basıncı üst extremitelerde normal alt extremitelerde artmıştır.

Juguler ven belirgenleşebilir.

EKG

Gebelikte Kalp Hastalığı Teşhis Kriterliği

Kısa zamanda şiddetlenen dispnea ,ortopnea nöbetleri

Fazla yemek yemeyle açıklanamayacak kilo alımı

Derin solunumla kaybolmayan akciğer kaidelerinde mevcut yaş raller

Boyun venalarında bariz şişkinlik

Vena basıncının 140mm H2o'nun üzerinde olması

Vital kapasitenin azalması

Genel ödemlerin görülmesi

Hepatomegali

Kalp oskültasyonunda S3 S4,diakstoliküfürüm ve 3 dereceden daha şiddetli sistolik üfürümlerin gözlenmesi.

Gebelikte Kalp Hastalığının Tanı ve Değerlendirilmesinde Laboratuar işlemleri

EKG

Telekardiografi

Ekokardiografi:

Günümüzde kalphastalığının tanısında ve                                                                                                                                    

Derecelendirilmesinde kullanılan enönemli tanı yöntemidir.

 Kimlere EKO Çekilmelidir

Kalp hastalığı şüphesi olan tüm hastalara

Doğum yapmak isteyenkalp hastalığı tanısı olan kadının gebelik öncesi değerlendirilmesi için

Kalp hastalığı olanlarda 1.trimestirde terminasyon kararını verebilmek için

Gebelikte hemodinamik değişikliklerin belirgin olduğu 2. ve 3. trimestir arasında

Şikayeti olanlarda postportum dönemde

Doğum öncesinde

 

Egzersiz testi.

Swanz ganz katateri

Kalp kateterizizasyonu

Kalp Hastalıklarının Fonksiyonel    Klasifikasyonu                                                

Klas 1:Kalp hastalığı fiziksel aktiviteyi kısıtlamaz.

Klas 2:Olağan günlük hareketlerde fiziksel aktiviteyi hafif kısıtlar,dispnea, angina, yorgunluk oluşur.

Klas 3:Kalp hastalığı günlük bedeni aktiviteyi önemli oranda kısıtlar,hafif eforla bile şikayetler oluşur.

Klas 4:dinlenmede dahi şikayetler kaybolmaz.

 

 

Klas 1 ve klas 2 kalp hastalığı olanların gebe kalmasına müsaade edilebilinir.Klas 3 kalp hastaları gerektiğinde erken dönemde hospitalize edilerek yakın takibe alınmalıdır. klas4 hastaların gebe kalmalarına müsaade edilmemelidir.

 

Kalp Hastalıklarının Etyolojisi:

mitral kapak hastalıkları:                                        %81

aort lezyonları :                                                  %10

konjenital kalp hastalıkları:                                       %4

endokarditler:                                                      %2

kompleks valvül hastalıkları:                                       %1

hipertansif kalp hastalıkları :                                   %1.5

sifilitik, kifoskolyotik, hypo-hipertiroidik kalp hastalıkları:   %0.2

Romatizmal Kalp Hastalığı ve Gebelik

gebelik ve kalp hastalıklarının %90 nını oluştururlar

etken: A grubu beta hemolitik streptokoklardır.

sıklıkla 6-15 yasları arasında gözlenirler.

kalpte kapakları tutma sıralaması: mitral > aort > triküspik>pulmoner kapaktır.

Aschow granülomları kalpte intra ventriküler bölümde sol atriumda,sol ventrikülde yer alır

30 yaşından sonra gözlenmesi nadirdir.

 Kronik Romatizmal Kalp Hastalıklarında Genel Takip ve Tedavi Prensipleri:

Akut romatizmal ateşin tekrarlamasını önlemek için antibiyotik ile streptokok infeksiyonlarına karşılık koruma sağlanmalıdır.

Fiziksel aktivite kısıtlanmalıdır.

Aşırı kilo alımı aşırı sıvı retansiyonu, ve anemiden kaçınılmalıdır.

Gebelik sırasında gelişebilecek hipertansiyon ve hipotansiyondan korunulmalıdır.

İnfeksiyonlar erkenden tedavi edilmelidir.

İnfektif endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

Gebeliği sırasında ciddi sol ventrikül yetmezliği bulguları olan veya pulmoner hipertansiyonu mevcut hastalar aktif travay boyunca ve post partum ilk 24 saat boyunca monitorize edilmelidir.

Mitral Darlığı:

Gebelik sırasında romatizmal kalp hastalığının %90 nını oluşturur

Gebelik sırasında oluşan hemodinamik değişiklikler asemptomatik hastalarda şikayetlerin belirmesine neden olur.

Şikayet: nefes darlığı

halsizlik,çarpıntı

hemoptizi

Diastolik rulman duyulur

Tedavi : - yatak istirahati

-Tuzdan fakir diyet

-Beta reseptör blokerleri

-Atrial fibrilasyon mevcut ise kardioversiyon, digital,beta reseptör blokerleri kullanılmalıdır.

          -doğum eylemi sırasında iv sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.

          - Doğum olarak vaginal doğum tercih edilmelidir.

          -Anestesi uygulanacaksa venöz dönüşü azltan Epidural anestesi tercih edilmelidir.

                        -Semptomatik olanlar orta ve ciddi anlamda kapak daralması olanlar monitorize edilmelidir.

                        -Ciddi klinik semptomların olduğu mitral kapak alanını 1 santimetre kareden küçük olduğu ve medikal tedaviye yanıtın alınamadığı vakalarda gebelik sırasında mitral balon valvuloplastisi veya cerrahi girişimler : açık veya kapalı kommisürotomi veya mitral valve replasmanı düşünülmelidir.

Mitral Yetersizlik

Gebelikte gözlenen romatizmal kalp hastalıklarının %6 sını oluşturur

Aksillaya yayılan pansistolik üfürüm mevcuttur.

En sık gözlenen neden romatizmal kalp hastalığıdır.

Gebelikte periferik damar direncinde azlmaya bağlı mitral yetersizlik bulguları düzelir.

 

Tedavi

Fiziksel aktivite kıstlanmalıdır

Tuz alınımı kısıtlanmalıdır

Gerekirse digoksin

Diüretik

Sol ventrikül afterloadunu azltmak için hidralazin

 Aort Darlığı

Romatizmal kaynaklı kalp hastalıklarının %1 ini oluşturur

Aort darlığında sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur

Hafif ve orta şidette aort darlığı iyi tolere edilir

Şiddetli aort darlığında : kapak alanı 1 santimetre kareden daha az ise %17 maternal  ve %75  fetal mortaliteye neden olur.

Senkop ve angina atakları tarzında şikayetlere neden olur

Tedavi

 

 Yatak istirahati

 Hipotansiyondan kaçınılmalıdır

 Balon valvuloplasti veya  22. gebelik haftasından sonra kalp kapak replasmanı

 Doğum esnasında yakın hemodinamik takip

 Antibiyotik proflaksisi

 Aort Yetmezliği

Romatizmal kaynaklı kalp hastalıklarının %2-3 ünü oluşturmaktadır

Gebelikte klinik düzelir

Marfan senromu ve bazı kollagen doku hastalıkları da aort yetmezliğine neden olurlar

Tedavi

 

Yatak istirahati

Na kısıtlaması, diüretikler

Gerekirse  Digoksin

Afterloadı azltmak için Hidralazin

İnfektif endokardit proflaksisi.

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI 
Atrial Septal Defekt:

Gebelerde en sık gözlenen konjenital kalp hastalığıdır                                                           En sık ostium sekundum tipi defekt gözlenir

Solda ikinci interkostal aralıkta sistolik üfürüm mevcuttur 2. seste geniş çiftleşme +

Bu vakalar yıllarca asemptomatik kalabilirler

Bunlarda en çok korkulan komplikasyon sistemik hipotansiyon gelişimine bağlı sağ sol şant oluşumu ve buna bağlı siyanoz ve dolaşım kollapsıdır.

Ostium sekundum tipi ASD de proflaksi gerekmez.

Ventriküler Septal defekt:

Düzeltilmemiş izole VSD li gebelerde genel olarak problem yaşanmaz

VSD li kadınların çocuklarında %22 oranında konjenital anomali gözlenir

Gebeliğinde küçük ve orta derecede sol sağ şantın olması ve orta derecede pulmoner hipertansiyon iyi tolere edilir.

Olaya Eisenmerger tablosu eklenirse maternal mortalite %50 olur

VSD li hastalarda akut sağ sol şanta neden durumlardan uzak durulmalıdır.

İnfektif Endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

Patent Duktus Arteriosus

Gebenin kliniği duktusun genişliği ve pulmoner hipertansiyonun gelişip gelişmediğine göre değişir.

2. interkostal aralıkta sistolo diastolik üfürüm duyulur

Pulmoner hipertansiyon gelişmiş gebelerde maternal ve fetal risklerde artacağından gebelik kontrendikedir.

Ani hipovolemi tablosundan uzak durulmalıdır.

İnfektif endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

Tıbbi tedaviye dirençli vakalarda defekt cerrahi veya katater    yöntemiyle onarılmalıdır.

SİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
 Fallot Tetralojisi

En sık gözlenen siyanotik konjenital kalp hastalığıdır.

Komponontleri :

VSD

Aort dekstropozisyonu

Sağ ventrikül hipertrofisi

Pulmoner stenoz

Maternal mortalite oranı %5-10 dur

Kötü prognoz kriterleri :

Htc >%60

Pao2<%80

senkop ataklarının varlığı

 

Maternal mortalite oranı %5- 10 dur 

Kötü prognoz kriterleri mevcut ise gebelik terminasyonu düşünülmelidir.

Fallot tetralojisinde beyin apsesi ,infektif endokardit ,emboli riskide artmıştır.

Perinatal mortalite riski %30-40

Fetal kardiak anomali riski %17

İnfektif Endokardit proflaksisi uygulanmalıdır.

Eisenmerger Sendromu

Herhangi bir kardiak palolojide (ASD,VSD,PDA vb.)pulmoner hipertansiyonun oluşumuna bağlı sağ sol şantın oluşmasıdır.

Meternal mortalite oranı %30'dur.

Perinatal mortalite %35'dir.

Gebeliğin devamı isteniyor ise 20. gebelik haftasından itibaren hospitalize edilmelidir.Doğumdan sonraki ikinci haftaya kadar hospitilizasyon devam etmelidir.

37. haftada normal vajinal doğum eylemi planlanır.

Doğum eylemi esnasında Swan-Ganz kateteri ile pulmonerarter kateterizizasyonu ve maternal kardiak monitorizasyon şarttır.Bir arter yolununda açık tutulması gerek ıkınma olayı sağ ventrikül basıncını arttırdığı için sağ sol şantıda arttırır.Bu yüzden alçakta forseps uygulanmalıdır.

İnfektif endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

 Diğer Siyanotik Kalp Hastalığı Nedenleri

Ebstein anomalisi

Kompleks siyanotik kongenital hastalıklar:

–    triküspik atrezi

–    büyük damarların transpozisyonu

–    tek ventrikül

 

 DİĞER  KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
 AORT  KOARTİKASYONU

Klinik : Baştaki ve sağ koldaki sistolik basınç bacaklardakinden çok yüksektir.

Belli başlı risk faktörleri:

Aort rüptürü ve anevrizma riski

Konjenital serebral anevrizma

%50 bikuspik aort ( Endokardit riski )

Konjestif kalp yetmezliği

32. gebelik haftasından sonra haftalık fetal kalp atımı takibine alınır

Tedavi

Hareketlerin kısıtlanması

Antihipertansif tedavi

Maternal mortalite riski %3,5

Eylem esnasında uterin kan akımını azaltan epidural anestesi vb durumlardan kaçınılmadır.Koartikasyona bağlı perinetal mortalite riski %25 dir

İnfektif endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

 Mitral Valve Prolapsusu

İnsidansı : %10

Şikayet : Çarpıntı, nefes darlığı,atipik göğüs ağrısı.

 

Tedavi : Aritmi ve göğüs ağrısı varsa Beta blokerler verilebilinir

 Beraberinde mitral yetmezlik varsa endokardit proflaksisi yapılmalıdır.

 

 Marfan Sendromu

Otosomal dominant geçer bağ dokusu hastalığıdır

 

Gebelerde  Aort diseksiyonu ve rüptürü riski artar . Maternal mortalite riski :%25-5

Tedavi

 

Aktivite kısıtlanır

Beta blokerler

C//S önerilir

Prostetik Kalp kapağı Olanlarda Takip

Prostetik kapağı olanlarda İnfektif Endokardit, KKY, Kapak Trombusu riski normalden daha yüksektir.

 

Bütün mekanik protezli hastalara konsepsiyon öncesi Heparin tedavisine başlanılmalıdır. 1. Trimester bitimine kadar heparin tedavisine devam edilip sonra Warfarin tedavisine geçilmelidir.

 

Bu hastalarda İnfektif endokardit proflaksisi uygulanmalıdır.

Peripartum Kardiomyopati

İnsidansı : 1500-4000:1

Etiology  ???  bazı durumlarla görülme riskide artmıştır ; İkiz gebelik , Preeklampsi varlığı, multiparite, ileri yaş gebeliği. 

Tanı : Tanının konulabilmesi için aşağıdaki kriterlerden üçünün bulunması gerekir.

 1. KKY gebeliğin son ayında ve puerperium dönemin ilk 5  ayında gözlenmelidir.

 2 Kalp yetmezliğini açıklayan herhangi bir organik patoloji yoktur.

 3. Gebeliğin son ayından önce herhangi bir kalp hastalığı belirtisinin olmaması.

Şikayet : Biventriküler yetmezlik bulguları vardır.

Tedavi:  KKY ne uygun tedavi verilmelidir.

Prognoz : 6 aylık izlem zarfında hastaların %50 sinde spontan gerileme olur bunlarda prognoz iyidir.

Vakaların %50 sinde ise kalp çapında değişiklik olmaz . Bunların%85 i ilk 5 yılda ölür.

PPCM i tekrarlama eğilimindedir ve OKS kullanımı kontrendikedir.

Kardiak Problemi Olanlarda Doğum Sonrası Takip

Travay , doğum eylemi, ve doğumdan hemen sonraki postpartum ilk iki hafta kardiak komplikasyonların en sık gözlendiği perioddur.

 

Doğum eylemi muhakak kardiologla beraber takip edilmelidir.

 

Doğum sonrası trombus riski artar.

 

Bu dönem de mümkün olduğunca aktif travayın uzun sürmemesi ve hastanın efordan kaçınmasına çalışılmalıdır.

Kalp hastalarında spontan doğum eyleminin takibi

Travaydan evvel:   - Hastanın stresli ortamdan uzaklaştırılması gereki

Digoksin ve B vitaminiyle hasta travaya hazırlanır 

 

 

Doğumun 1. Evresinde :

Dilatasyonun tamalanması beklenilir. Dilatasyon yavaş ilerliyorsa indüksiyon takılabilir.

Saatlik TA , NDS , Dispnea , AÇT , Siyanoz takibi yapılmalıdır.

Hastaya yarı oturur pozisyon verilmelidir.

Gaz Oksijen karışımı verilmemelidir.

Travay sırasında şiddetli ağrı varsa analjezik uygulanmalıdır.

Uzun ve yıpratıcı travay mevcut ise C/S düşünülmelidir. 

 

Kardiak patolojisi olanlarda uygulanan doğum ve müdahale şekilleri

 Normal spontan doğum           %53

 Tıbbi tahliye                    %24

 Vakum ekstraksiyon             %11

 C/S                                %8

İnfektif Endokardit Proflaksisi

İşlemden 30 dk önce 2 gr Ampisilin İV  ve

          

1,5mg/kg gentamisin ( max doz 80 mgr) İM veya İV

 

 Bu işlem 8-12 saat sonra tekrarlanır.

 

Normal vağinal doğum sonrası proflaksiyi sadece prostetik kapak problemi olanlarda önerenler vardır.

 

 GEBELERDE KULLANILAN KALP İLAÇLARI 
1. DİGOKSİN

Hem digoksin hemde digitoksin plesantal bariyeri kolaylıkla geçer. Bu nedenle fetal aritmilerin tedavisinde kullanılabilirler.

 

 gebelerde dağılım hacmi arttığı için doz yüksek tutulabilir.

 

yükleme dozu   :   0,75-1,0 mg İV  verilir

 

digoksin ve digitoksin tedavisinin fetal teratojenik etkisi yoktur.

 

Anne sütüne çok az oranda geçtiği için süt veren anneler güvenle kullanabilir.

2.KİNİDİN

Hem supraventriküler hemde ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılırlar

 

Gebelikte güvenle kullanılabilirler teratojenik etkileri yoktur.

 

Toksik düzeyde kinidin kullanımında fetusta: trombositopeni , fetal 8, sinir hasarı ve prematür doğuma neden olurlar.

 

Fetal supra ventriküler taşikardilerin tedavisindede kullanılırlar.

3.LİDOKAİN

Ciddi ventriküler ritm bozukluklarında kullanılabilir.

 

Lidokain plesantayı geçerek fetal depresyona neden olabilir

4. AMİADARONE

Refrakter fetal ve maternal taşikardilerin tedavisinde kullanılırlar.

 

Anne ve bebeklerde tiroid fonksiyonları yakından takip edilmelidir.

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
1 NİFEDİPİNE

Hem tokoliz hemde anti hipertansif etkinlik için kullanılır.

 

Nifedipine ile beraber beta bloker kullanımı prematür doğum ve SGA riskini arttırır.

2 VERAPAMİL

Supraventriküler taşiaritmi ve hipertansiyon tedavisinde kullanılırlar.

 

Plesantayıda geçebileceğinden fetal aritmilerin tedavisindede kullanılırlar

 

Verapamil digoksin atılımını %30 azaltır

BETA ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ

Kullanım Endikasyonları:   

HT

Maternal ve fetal taşiaritmi

Hipertrofik Kardiomyopati

 

Yan Etkileri :                          

İUGR

Neonatak sarılık

Hipoglisemi

Uterin kontraktilite artışı

 

    Gebelikte en iyi tolere edilen Beta bloker LABETALOL dür

ACE İNHİBİTÖRLERİ

Gebelerde kullanılmamalıdır.

 

Yan etkileri : Oligohidroamnios, prematürite, SGA bebekte anüri Böbrek yetmezliği

 

                                                                            Dr.Murat Epözdemir’in izniyle yayınlanmıştır

http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html