Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları ve Eğitim

Hastanesi

Ankara

 

 

 

 

 

HELLP SENDROMU

 

HELLP

1893 de Schmorl,  bazı Preeklampsili hastalarda koagulasyon defektlerinden ve mikrotrömbuslardan bahsetmiştir.

Daha sonraki yıllarda  bir grup yazar preeklampsinin bazı atipik formlarından bahsetmişlerdir.

İlk kez 1982’de Dr.Louis Weinstein, 29 hastalık serisinde, ağır preeklampsi-eklampsili hastalarda trombositopeni, anormal periferik yayma,bozulmuş karaciğer fonksiyon testlerine rastlamış  ve bu hastalığın ağır preeklampsiden farklı bir hastalık olduğunu ilk kez ileri sürerek, adına HELLP SENDROMU demiştir.

H- Hemolysis

EL-Elevated liver enzymes

LP-Low platelet

 

Insidans ,ağır preeklampsi hasta grubunda   %10  ;   

Eklampsi hasta grubunda %30-50 olarak rapor edilmiştir.

 

Gebelik süresince    ;      2.trimestırın ortalarından postpartum 1.haftaya kadar, herhangi bir dönemde görülebilir.

Hastaların 1/3’ü postpartum dönemde;geri kalan 2/3’ü ise antenatal dönemdedir.Bunların da      %10 u 27 hf.nın altında, %20 si 37 hf.nın üstünde %70 ise 27-37 hf.lar arasındadır.25 hf.nın altında görülme olasılığı çok zayıf olmakla birlikte, yayınlanan en erken vaka 20hf.dır.

Teşhis 1

1.Hemolysis:

          Anormal periferik yayma (Hasarlı kırmızı hücreler;echinocytes,schistocytes,spherostomatocytes)

             Total  bilirübin >1.2mg/dl

            Laktat Dehidrogenaz >600U/L

2.Elevated Liver Enzymes:

        AST  >70U/L

          LDH  >600U/L

 

 

3.Low platelet:

           Trombosit  <100.000 /mm3 (En önemli ve en erken bulgu )

     Sibai ‘ ye göre hasta  yukardaki bulgulardan bir veya daha  fazlasını  gösterebilir.Bu durumda

EL-Elevated liver enzymes

HEL-Hemolysis+Elevated liver enzymes

ELLP-Elevated liver enzymes+low platelet

LP-Low platelet

Sınıflandırma

Mississippi :

    TROMBOSİTOPENİ

Class 1:<50.000/ul

Clas 2:50.000-100.000/ul

Clas 3:>100.000/ul

     HEMOLİZ+KARACİGER

      DİSFONKSİYONU

LDH>600 IU/L

AST ve/veyaALT>40IU/L

 

Tennessee

    KOMPLET

Platelet <100.000/uL

LDH >600 IU/L

AST > 70 IU/L

  

    İNKOMPLET

Yukardakilerden sadece bir veya iki tanesi

  

Etyoloji ve Patofizyoloji

Diğer mikroanjiyopatilerde olduğu gibi hellp sendromuna neden olan en önemli faktör : Endotelial hasardır.

Vasküler endotel ,aktif bir bariyerdir ve damar tonusunun sağlanmasına katkı yapar.

İntimanın yaralanması damar lümeninde fibrin depolanmasını stimüle eder ,bu da hasarlı bölgeden akarak geçen elementlerin bozulmasına yol açar.

Aktive olmuş platelet, seratonin ve tromboxan A2 gibi vazoaktif maddeler salgılar.Platelet agregasyonu endotel hasarını arttırır ve prostasiklin salınımını azaltır. 

 

Nova ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada preeklamptik hastalarda ;güçlü bir vazokonstriktör olan, endotelin düzeyini yüksek bulmuşlardır.Halim ve arkadaşları bu endotelini tavşana enjekte ettiklerinde Hellp sendromuna benzer bir durum ortaya çıktığını görmüşlerdir.

 

Karaciğerde ise fibrin,hepatik sinüzoidleri tıkar ve bu tıkanma hepatosellüler hasar ve ağrıya neden olur. Periportal veya parankimal alanlarda hyalin materyal depo edilir , daha sonra geniş subkapsüler veya intraparankimal   kanamalar görülür.

 

 

DIC herzaman Hellp sendromuna eşlik etmez.Fakat antitrombin III,fibrinopeptide A,fibrin monomer ve D-dimer,alfa 2 antiplasmin,plasminojen,prekallikrein ve fibronektin testlerinde bozukluklar DIC i düşündürmelidir.

Sibai, Hellp sendromuyla birlikte gelişen DIC’i, trombositopeni,hipofibrinoginemia (<300mg/dl)ve fibrin yıkım ürünlerinin atması (>40Mg/ml) olarak tanımlamıştır ve  442 hasta üzerinde  yaptığı bir çalışmada DIC’in lab. bulgularına hastaların %21’inde rastlamıştır ,%16 hastada ise plasenta dekolmanı saptamıştır.

 

DIC ,Hellp sendromlu hastalarda plasenta dekolmanı,ciddi intrapartum veya postpartum kan kaybı ve subkapsüler karaciğer hematomonun komplikasyonu olarak gelişir.

Mikroanjiyopatik hemolitik anemilerden; Hellp karaciğeri,HUS böbreği,TTP ise Santral Sinir Sistemini primer olarak tutar.

Prezentasyon

Hellp sendromu:Ortalama yaş 25,multipar

Preeklampsi:Ortalama yaş 19,primigravid

 

Semptomlar, grip gibi çok hafif belirtiler veya  konvulziyon ve gastrointestinal kanamalar gibi ağır belirtiler olabilir.

 

%90       halsizlik,yorgunluk ve nonspesifik şikayetler

 %50       bulantı,kusma ve başağrısı

%50-65  epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı (Hepatik rüptür mevcutsa abdominal semptomların yanında boyun  ve omuz ağrısı da eklenir)

%50   Kilo alımı ve ödem

Kan basıncı hastaların 2/3 ‘sinde 160/110 mmHg’nın üzerine çıkar.Hastaların %15’inde ise diastolik kan basıncı <90 mmHg’nın altındadır.

            

 

Hellp sendromlu hastada normal kan basıncı veya minimal hipertansiyon varlığında bile hayati tehlike durumu söz konusu olabilir.

 

Protenüri hastaların %85’inde >2+,             %9’unda 1+,%6’sında ise hiç bulunmaz.

Laboratuvar Bulguları

Preeklampsili hastada; mikroanjiyopatik hemolitik anemi, hepatik disfonksiyon ve trombositopeni gibi lab.bulguları hellp sendromu düşündürür.

Periferik yaymada hasarlı eritrosit bulgusu olan schistocytes,burr hücreleri ve helmet hücreleri bulunur.

Artan LDH düzeyi ve azalan haptoglobülin düzeyi ise Hellp sendromunun erken sensitif markırıdır.Daha sonra ise indirek bilirübin artar ve hemoglobin düşer.

Trombositopeni en temel ve en erken kaydedilen koagulopatidir.PTZ ,aPTT uzaması ve fibrinojen düşmesi  hastalığın ileri safhalarında farkedilir. 

 

Trombosit sayısı 50000/Ml ve altına inince,fibrin yıkım ürünleri artması ve antitrombin aktivite bozukluğu DIC açısından uyarıcıdır.

Karaciğer disfonksiyonu ise ALT;AST ve LDH’nın artmasıyla teşhis edilir.İndirek bil.minimal olarak artar.    AST karaciğer dışındaki dokularda da olduğu için, ALT karaciğer hasarı için daha spesifiktir.

Plasma glutation-S-tansferaz alfa 1-1(GSTA1-1),son yıllarda hepatosellüler hasar için Hellp s.hastalarda yeni bir markır olarak bulunmuştur.

 

Renal Disfonksiyon genellikle hastalığın şiddetine göre değişir.

Hellp s.nun yavaş bir başlangıç fazı vardır,   takiben komplike sepsis,akut akciğer hasarı,böbrek yetmezliği veya multiorgan sistem hastalığı ile karakterize hızlanmış bir son fazı vardır. 

Komplikasyonlar

Sibai’nin 442 hastalık serisinde %6 pulmoner ödem,    %0.9 kc hematom ve retinal dekolmanı rapor edilmiştir.   Başka bir çalışmasında %7.4 akut renal yetmezlik,            %1.1 maternal mortalite rapor etmiştir.                             Bazı yayınlarda %24’e varan m.mortalite yayınlanmıştır.

Maternal mortalite nedenleri:                                                 Serebral kanama %45    Kardiopulmoner arrest         %40       DIC                     %39    ARDS                                   %28                       Renal Yetmezlik %28    Sepsis                                   %23                     Hepatik kanama  %20    Hep.İskemik Ensefalopati    %16

 

 

 

Eklampsi (antepartum ve postpartum )   

Plasenta dekolmanı

DIC

Sepsis

Diabetus Insipidus

H.S.hastaların yaklaşık yarısı bütün lab.bulgularını  göstermez.Bu hastalar parsiyel H.S.olarak bilinir ve m.morbidite ve komplikasyonlar daha az görülür.

Maternal Morbidite Yönünden Risk Faktörleri

  LABORATUVAR:

Plt       < 50.000/ul

LDH   >1400IU/L

AST    >150IU/L

ALT    >100IU/L

U.asit  >7.8mg/dl

CPK    >200IU/L

Kreat.  >1.0mg/dl

KLİNİK

Epigastrik ağrı

Bulantı

Kusma

Eklampsi

Ciddi Hipertansiyon

Plasenta Dekolmanı

Perinatal Sonuçlar

Perinatal ölümlerin çoğu dekolman,asfiksi,    gelişme geriliği ve  şiddetli prematüriteden olmaktadır.         

Perinatal mortalite’yi Tennessee Üniv.den  Egerman ve arkadaşları %11 , Mississippi Üniversitesinden  Magan  ve  arkadaşları   %30-40 olarak rapor etmişlerdir.

Ayırıcı Tanı

Appandisit,Safra kesesi taşı,Peptik ülser,     Enterit,Hepatit,Pyelonefrit,SLE,TTP/HUS, 
Akut Fatty Liver,Hepatik hasar yapan ilaçlar(nitrofurantoin,sulfonamitler,INH,  metildopa,fenitoin,PTU),Kolestaz yapan ilaçlar(klorpromazin,sulfonamitler,eritrom. estolate),İlacın induklediği SLE(metildopa,    hidralazin,labetalol,sulfon.,nitrof.,penisillin,karbamezapin,fenobarbital,fenitoin)

 

 

HELLP(Erken)

Plt 50000-150000/uL

LDH 600-1400 IU/L

Bil/PTZ/aPTT/Gluc-Norm

 

HELLP(Geç)

Plt  <50000/uL

LDH >1400IU/L

PTZ/aPTT/Ind.Bil.-Artmış

AFL(Erken)

PTZ/aPTT   uzamış

Plt  >100000/uL

Bil/Ürik asit -Çok yüksek

 

AFL(Geç)

Plt <100000/uL

PTZ/aPTT  - Çok uzamış

Gluc.,Sodyum-Normal

 

Tedavi

Preterm hastalar hemodinamik olarak stabil duruma getirilip mutlaka yoğun bakım ünitesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan merkezlere  nakledilmelidir.Term hastalar ise eğer kan bankası mevcutsa lokal küçük hastanelerde tedavi edilebilir

MgSO4 hipertansiyon olmazsa bile konvulziyon profilaksisi için verilmelidir.

Kan basıncı>160/105mmHg ise labetalol(trandate)  veya hidralazine ile kontrol edilmelidir.

 

IV sıvı tedavisi saatlik idrar takibi ile verilmelidir.  %5dextroz ve %0.9 NaCl +%5Ringerlaktat yarı yarıya saatte 100ml, idrar outputu saatte  en az 20ml ortalama 30-40ml olacak şekilde verilmelidir  verilen total sıvı saatlik 150 ml yi aşmamalıdır.  Elektrolitler bakılmalı ,eğer açık varsa eklenmeli.

Eğer gebelik 32hf.nın altında ise fetal akciğer matüritesini arttırmak için steroid uygulanmalıdır.   Daha ileri haftalarda amniosentez yapılmalıdır.

 

Steroid verildikten sonra,  hastaya aşırı sıvı yüklemeden,doğuma kadar tansiyon ve koagulasyon profilleri yakın takip edilmelidir.

Fetus ise sürekli monitorize kalmalıdır.

En iyi şartlarda olan hastalar bile en geç 10 güne   kadar doğurtulmalıdır.

Ciddi sağ üst kadran veya epigastrik ağrı potansiyel bir rüptüre bağlı kc. hematomu ve olası bir vasküler kollapsın belirtileri olabilir.    Bu semptomlar acil doğum gerektirir. 

 

Hemodinamisi ve koag.profili normal olan,sadece   hafif bir transamınaz yüksekliği olan asemptomat bir hastada ise fetal büyüme ve biyofizik takip    edilerek doğumun zamanlaması yapılır.            

32-34hf dan büyük gebeliklerde, iyi bir yenidoğan bakım  ünitesi olan merkezlerde prognoz çok iyidir.Bu  durumda steroid tedavisini takiben annenin iyiliği için erken doğum kararı verilmelidir. 

 

Konzervatif Tedavi : Plazma volum genişleticiler,    antitrombotik ajanlar ve immunomodulatörler        (steroidler ve plazma transfüzyonları).

Magan ve arkadaşları bir çalışmada, 12 saatte bir IV uygulanan Dexametasonla,trombosit sayısında ve kc. fonksiyon testlerinde düzelme bulmuşlardır.    Doğuma kadar geçen ortalama zaman 25 saattir.     Aynı yazar 24 hf.  lık bir hastada ,yüksek doz steroid tedavisiyle 19 gün doğumu geciktirmiştir.

 

Visser ve arkadaşları 106 hastalık çalışmalarında     plazma volum genişleticilerle  hastaların yarısında düzelme ve %14 perinatal mortalite rapor etmişler.  

Konzervatif tedavide anneye ve fetusa bazı riskler mevcuttur; pulmoner ödem,dekolman,böbrek yetm   DIC,perinatal asfiksi,maternal veya fetal ölüm.

Antepartum steroid,platelet reboundunu önlemek için postpartum dönemde de devam edilmelidir: 2x10mg. ve 2x5mg.  IV  dexametasone.    

Doğum

H.S sezaryen gerektirmez.Eğer hasta 30-32 hf. dan   büyük ise indüksiyon denenmelidir.Bishop uygun değilse serviksi olgunlaştırıcı ajanlar uygulanır.       Ancak 30hf.nın  altında ise uzamış eylem beklendiğinden C/S düşünülmelidir.C/Sde mutlaka     intraperitoneal ve subfascial redon dren konmalı.

   Anestezi türü, hastanın koagulasyon profiline ve      anestezistin kararına göre seçilir.Ancak genellikle    genel anestezi tercih edilir.Koagulopati mevcutsa regional anestezi ve pudendal blok kontraindikedir

 

Eğer vajinal doğum yaptırılacaksa plt >20.000/uL   sezaryen panlanıyorsa plt >50.000/uL nin üzerinde   olmalıdır.Bu nedenle cilt insizyonu yapılacağı sırada 6-10 ünite trombosit verilmelidir.

Sezaryen sırasında karaciğer manipulasyonundan   kaçınılmalı, eğer batında kan mevcutsa kc mutlaka  değerlendirilmeli,rüptür mevcutsa genel cerrah ve damar cerrahı çağrılmalıdır.

Hepatik arter embolizasyonu kc.rüptüründe yeni ve iyi bir alternatif tedavi seçeneğidir.

Postpartum

Hasta doğumdan sonra, 48 saat yakın takip edilir.     Bu dönemde hematolojik parametreler düzelmeye    başlar.Hasta pulm.ödem,kc.disfonksiyonu ve böbr.  yetmezliği yönünden takip edilmelidir.

Martin ve arkadaşları postpartum dönemde H.S lu    hastalarda plazmaferezi tedavi seçeneği olarak önermektedirler.Özellikle doğumdan 72-96 saat sonra düzelme göstermeyen hastalarda, bu yöntem iyi bir seçenektir.

Rekürrens

Mississippi Üniversitesinden yayınlanan bir çalış.  preeklampsi-eklampsi rekürrens riski  %42-43,     hellp s. rekürrens riski %19-27 rapor edilmiştir.

 

H.S açısından riskli olan daha önce H.S geçiren hastalarda ,2.trimestırda AFP ve HCG düzeyi çalışılmış.  Ve her iki markırı daha yüksek olan hastalarda  H.S açısından 47 kez daha fazla risk kaydedilmiştir. 

SONUÇ

Hellp sendromunun erken teşhis ve tedavisi   hala günümüzde iyi yapılamamaktadır.Hastalığın nonspesifik bulgu ve belirtileri kesin teşhisi zorlaştırmaktadır ve bu da anne ve bebeğin prognozunu çok etkileyen erken tedaviyi geciktirmektedir.

Hellp sendromunun tedavisinde yüksek doz steroid ,  yeni ve heyecan verici bir gelişmedir.

 

                                                                             Dr.Şenol KALYONCU ‘nun izni ile yayınlanmıştır

 

 

Ana sayfaya dönmek için  http://www.geocities.com/sinandoganturk

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

07/02/2001

Ankara