Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Ankara

 

 

 

 

 

 

 

 

GEBELİK + HİPERTANSİYON

 

 

 

TANI

Gebeliğin hipertansif hastalıklarını tanımlamak için birçok terim kullanılmıştır. Önerilen kategorilerse karmaşık ve şaşırtıcıdır. En çok kabul gören sınıflama Amerikan Kadın-Doğum Hekimleri Birliği tarafından önerilmiştir.

Preeklampsi ve Eklampsi

II-         Gebelik öncesine ait herhangi bir etyolojili              

Preeklampsi, eklampsinin eklendiği kronik HT

Geçici Hipertansiyon

 

Şiddetli Preeklampsi Kıstasları

Kan basıncı >160 mm/Hg sistolik veya >110 mm/Hg diastolik

Yeni başlamış proteinüri 24 saatlik idrarda>2 gr veya gelişigüzel toplanmış idrar örneğinde > 3+

Oligüri (24 saatte < 400 ml) veya giderek artan serum kreatinin düzeyleri

Trombosit sayımı <100.000/ml, hemolitik anemi veya laktik asit dehidrogenaz ve direkt bilirübin düzeylerinin yükselmesi

Baş ağrısı, görme bozuklukları  veya diğer serebral işaretler

Epigastrium veya sağ üst kadranda ağrı

Kardiak dekompansasyon, pulmoner ödem veya siyanoz

Fetal büyüme geriliği

 

Aşağıdaki klinik durumlardan birinin veya birkaçının bulunması Kronik hipertansiyon olduğunu gösterir.

Hipertansif gebelik öykülü multiparite

Retinal kanamalar veya sıvı sızıntıları

Kan üre azotu yoğunluğu>20 mg/dl ve serum kreatinin>1 mg/dl

Radiografik veya elektrokardiografik kanıtlı kardiak büyüme

DM, renal hastalık, otoimmün veya kollajen vasküler hastalık  veya diğer yatkınlık oluşturucu bozukluklar

 

Preeklampsi için risk faktörleri

Primigravid olmak

Aile öyküsünde preeklampsi veya eklampsi varlığı

Önceden geçirilmiş preeklamsi veya eklampsi maternal yaşın yaşın 44 değerleri (<20 yaş veya>35 yaş)

Hipertansif vasküler, otoimmün veya renal hastalık varlığı

Diabetes mellitus

Çoğul gebelik

Non-immün veya immün fetal hidrops

Hidatitorm mol

Trisomi 13

 

İmmünogenetik Faktörler:

 

Eklampsi öykülü kadınların annelerinde kızlarında ve kız torunlarında preeklampsi frekansı arttığından maternal genotiple ilişki aranmıştır. Bu bulgulara rağmen vakaların çoğunda preeklampsi immünogenetik faktörlerin neden olduğuna dair hiçbir güvenilir kanıt yoktur.

 

Vasküler Reaktivite:

Preeklampsideki temel anormallik, pressor hor-monlarla eikosanoidlere karşı oluşan genel arteriol konstriksiyonu ve vasküler duyarlık artışıdır. Bir teoriye göre, vazokonstriksiyonun sebebi vazodilatör protoglandinlerin göreceli veya mutlak yetmezliğidir.

Preeklampsi vakalarında normal hastalara kıyasla PGI₂ türevlerinin böbreklerden atılması veya PGI₂’nin plasentadaki  kan damarlarınca yapımı düşüktür ve TxA₂ düzeyleri yükselmiştir.

HELLP Sendromunda
Tanı Kriterleri

Hemoliz

Anormal periferik yayma

Bilirübin düzeyinin 1,2 mg/dl’den fazla olması
Artmış LDH düzeyi (600 ıu/lt’den fazla)

Karaciğer enzimlerinde artma

SGOT’nin 72 ıu/lt’nin üzerinde olması

LDH’nin artması

Trombositopeni

Trombosit sayısının 100.000/mm3 altında olması

Ayırıcı Tanı :

Gebelikte akut yağlı karaciğer

Apandisit

D.M

Safra kesesi hastalıkları

Peptik ülser

Viral hepatit

Gastroenterit

Hemolitik üremik sendrom

Hepatik ensefalopati

İdyopatik trombositopeni

 

Şiddetli preeklampsi adayı gibi görünen belli gebelerde günde 80 mg aspirin kullanılması önerilmiştir. Riskli gruptaki vakalar; gebelik öncesi kronik hipertansiyonu olan, SLE gibi otoimmün hastalığı bulunan, pozitif Lupus antikoagulanı veya antikardiolipin testi veren, çoğul gebeliğin, renal hastalığın bulunduğu, öyküsünde ardarda gebeliklerde tekrarlayan preeklampsinin veya idiopatik fetal büyüme geriliğinin bulunduğu, gebeliğin 20. Hafta-sından önce gelişen ve nedeni bilinmeyen hiper-tansiyonu olan ve organ nakli yapılmış hastalardır.

 

Hafif Preeklampside Tedavi

İdeal olarak hastalar preeklampsi tanısı aldıkları zaman fetal ve maternal durumun değerlendirilmesi için hospitalize edilmelidirler. Hafif preeklampsili hastalarda gestasyonel yaş term veya terme yakınsa, servikal bishop skoru uygunsa doğum eylemi indüklenmelidir. Fetus henüz olgun değilse veya serviks indüksiyona uygun değilse bu hastalar doğurtulmaz. Genellikle dinlenme ve gözlenmeden ibaret yaklaşım bu durumda en başarılısıdır.

Hastanede Tedavi gören hastalar için önerilen incelemeler

Anne

Kan basıncı (günde dört kez)

Proteinürü, ödem vücut ağırlığı hiperrefleksi, başağrısı görme bozuklukları, epigastrik ağrı değerlendirmeleri
(her gün)

Hematokrit, trombosit sayımı (2 günde bir)

Serum ürik asit ve kreatinin düzeyleri, 24 saatlik idrarda total protein ve kreatinin klirensi (haftada iki kez)

Karaciğer fonksiyon testleri (her hafta)

Fetus

Fetal hareketlerin kaydı (her gün)

Nonstress test (haftada 2 kez)

USG ile fetal büyümenin takibi (2 haftada bir)

Şiddetli Preeklampside Tedavi

Şiddetli preeklampside gestasyonel yaş term veya terme yakınsa hemen doğum eylemi indüklenmelidir. Ayrıca fetus olgunlaşmamış olsa da ciddi preeklampsi, fetal büyüme geriliği veya fetal distress varlığında, doğumun gerçek-leştirilmesi düşünülmelidir.

Konvulziyonların önlenmesi

Eklampsiyi önlemede kullanılan ve ilk tercih edilen ilaç, mgSO₄’tır. Eklampsi vakalarının %20’sinde kan basıncından yükseliş çok az olduğundan en güvenli yaklaşım tüm preek-
lamptik hastalara eylem esnasında ve postpartum 24 saat süreyle tedavi uygulamaktır.

 

Serum mg düzeyleri 8-10 mg/dl olunca derin tendon refleksleri kaybolur. 10-15 mg/dl’de solunum depresyonu görülür ve 15 mg/dl’nin üstünde kardiak ileti bozulur.

Mg toksisitesinden kaçınmak için maternal idrar miktarı, solunu hızı, derin tendon refleksleri ve bilinç düzeyi sık kontrol edilmelidir. Solunum depresyonu belirirse 1 gr kalsiyum-glukonat iv yoldan 3 dk içinde verilmelidir

EKLAMPSİ

Eklampside benimsenen yaklaşımın protokolü

 

Hastayı yanı üzerine yatırın

Havayolunu açık tutun ve oksijen verin

Hemen mgS0₄ tedavisine başlayın

Arteryal kan gazları ölçümleri ve toraks grafisi isteyin

Konvülsiyonlar durmuşsa ve annenin durumu değişken değilse, 3-6 saat içinde, indüksiyonu veya doğumu başlatın

          Doğumu veya son konvülsiyonu izleyen 24 saat süreyle   mgSO₄ vermeye devam edin.

Nöbetler atipikse veya koma uzamışsa, bilgisayarlı tromografik tarama veya manyetik resonans isteyin

 

Kronik Hipertansiyonda
Tedavi Protokolü

Hastalar 28. Gebelik haftasına kadar iki haftada bir, ardından doğuma kadar haftada bir görülmelidir. Ürik asidin 6 mg/dl’nin üstünde artış göstermesi genellikle preeklampsinin tabloya ekleneceğini erken bir işaretidir.

Antihipertansif tedaviye, genellikle diastolik basınç 100 mmHg’yı aşınca başlanır. Metildopa en sık kullanılan antihipertansif maddedir ve etkenliğiyle güvenilir olmasına ilişkin uzun yılların deneyimi nedeniyle tercih edilen ilaçtır.

 

                                                            Dr.İsmet ALKIŞ’ın izniyle yayınlanmıştır

 

 

  Ana sayfaya dönmek için  http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

Dr.Sinan Doğantürk

      07/02/2001

      Ankara