Dr.sinan DOĞANTÜRK

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Ankara

 

 

ENDOMETRİOZİS

 

 

Endometrial dokunun (bez ve stroma) uterus dışında bulunmasıdır.

İlk tanımlayan jinekolog Russel’dır. (1899)

Etyoloji

Endometrial dokunun ektopik transplantasyonu

Çölomik metaplazi

İndüksiyon teorisi

Transplantasyon Teorisi

Menstrüasyon sırasında endometrial hücrelerin transtubal regürjitasyonu ile abdomene dökülmesi ve implantasyonu

                                                                      (Sampson 1927)

Çölomik Metaplazi

Çölomik epitelin endometrial dokuya transformasyonu (metaplazisi) dir.

İndüksiyon Teorisi

Endojen faktörlerin, undiferansiye peritoneal hücrelerin endometrial dokuya değişimini indüklediği savunulmaktadır.

Genetik Faktörler

1.derece akrabalarında endometriozis olanlarda risk 7 kat artmaktadır.

(Simpson JL, Am J Obstet Gynecol;1980)

 

Endometriozisle diğer otoimmun hastalıklar (ör:SLE) arasında ilişki saptanmıştır.

Çevresel Faktörler

  (Sigara, kafein, x-ray, alkol, dioxin (2,3,7,8-tetrachlo dibenzo-p-dioxin)

Kemirgenlerde karsinojen ve terotejendir. Özellikle PVC gibi klorokarbon ürünlerin yapımı sırasında ortaya çıkan çevre kirletici bir ajandır. Endometriozis için risk faktörü olduğu bulunmuş ve düzeylerinin kontrol grubuna göre endometriozislilerde daha yüksek olduğu saptanmıştır.

İmmunolojik Faktörler

Retrograd menstrüasyon çok yaygın olmasına rağmen, kadınların tümünde endometriozis gelişmemesi, endometriozisli kadınlarda immün sistemin değişmiş olabileceğini düşündürmüştür. Viabl endometrial hücrelerin pelvik kaviteden olan immünolojik klirensi azalmıştır.

 

Retrograd Menses

Endometrial fragman                  İnflamatuar

yapışması                                  maddeler

(MCP-1/IL8)

 

Neovaskülarizasyon                            

Lökosit artımı

İmplant proliferasyonu

Prevalans

Reprodüktif çağ                                %1

İnfertil kadın                             %25-50

Pelvik ağrı için opere olanlar             %20

Semptomlar

Dismenore, pelvik ağrı, infertilite

Disparonia, menstrüel düzensizlikler

Siklik disüri, hematuri, siklik rektal kanama

Rektal ağrı

Günümüzde endometriozis peritoneal, ovarian ve rektovajinal endometriozis olarak 3 ana antiteye ayrılabilir.

Predispozan Faktörler

Beyaz ırk

Yüksek sosyoekonomik düzey

Nulliparite

Geç evlenme

Heredite

Genital drakt anomalisi

Erken menarş, polimenore, uzun menstruasyon

IUD kullanımı (x3)

Koruyucu Faktörler

Gebelik (öz:multipl gebelik)

Uzun süreli OCS kullanımı

Endometrioziste Anjiogenik Hipotez

Retrograd menstrüasyon,

Endometriozisli kadınların peritoneal sıvılarında anjiogenik aktivite artışı,

Endometriotik nodülden FGF1, FGF2, VEGF salınımı, peritoneal makrofajlardan VEGF üretiminin artışı,

VEGF ile dökülmüş endometrial hücrenin implantasyon bölgesinde anjiogenezisinin artışı ve invajinasyon.

 

Endometrioziste granüloza hücre steroidogenezisinde defekt saptanmıştır. Granüloza lutein hücrelerdeki aromataz aktivitesinde ve progesteron yapımında azalma olduğu bildirilmiştir.

 

 

Endometriozis ve İnfertilite-1 (%30-50)

Mekanik faktörler (adezyonlar)

Otoimmün faktörler (antiendometrial antiendotelial antikorlar. ANA, APA, Ig ve C düzeylerinde azalma)

Hipofizer-ovarian disfonksiyon 

Defektif follikülogenez

Ovulasyon defektleri (%17-27)

Oosit tutulmasında bozukluk

LUF

Luteal faz defekti

Hiperprolaktinemi (%11-36)

 

Endometriozis ve İnfertilite -2 (%30-50)

Peritoneal sıvı ve lokal immün yanıt değişiklikleri

Peritoneal sıvı artışı

Makrofaj sayısında ve aktivasyonunda artış

İnflamasyonla ilgili sitokin ve growth faktörlerde artış. (IFN g ,IL-1,IL-6,IL-8,CSF-1,MCP-1, hepatocyte growth faktör) (Osuga Hum Reprod 1999;14:1611)

Embriotoksisite (peritoneal sıvı)

Tubal motilitede değişme (inflamasyon)

İmplantasyonda azalma (peritoneal sıvı?)

Erken gebelik kayıpları (Tedavi ile spontan abortus insidansı düşmektedir)

Endometriozis ve ART

İnfertilitede artış (anormal oosit, defektif embrio, implantasyon yetmezliği?)

Açıklanamayan infertiliteye göre endometrioziste gebelik oranı düşük

(Khan, Arıcı, Yovich, Pellicer)

Endometrioziste invitro blastokist gelişimi bozulur

Endometriozisin tüm stagelerinde benzer gebelik oranları ama şiddetli endometrioziste daha düşük gebelik oranı

Tanı

Menses sırasında rektovajinal muayene (retroversion, uterosakral nodülerite)

L/S gold standarttır. FDA, tedavi sonucunu değerlendirmek için sekond-look L/S önermektedir. (Kırmızı, mavi, kahverengi veya beyaz lezyonlar)

Biopsi (öz; atipik lezyonlarda malign ekartasyon için) endometrial doku görülemezse hemosiderin yüklü makrofajlar tanıda önemlidir. Biopsi lezyon ve adezyonlardan alınmalıdır.

 

Görüntüleme yöntemleri

U/S (%80 sensitif, %95 spesifik) (Doğan et al. Int J Gyn&Obs 1996;52:145)

Doppler U/S (menses sırasında düşük dirençli yüksek diastolik akım saptanır)

MRI (sensitivite %90, spesifite %98)

Serum markerleri

Ca-125, CRP (mensesin ilk günlerinde özellikle ileri evrelerde artmıştır.

İntraoperatif gözlem

Kist aspirasyonu

Klasifikasyon

rAFS sınırlaması; aktif implant sayı ve büyüklüğüne, pelvik yapılardaki adezyon varlığı ve yaygınlığına göre yapılmaktadır

                                                                                                                                               (Fertil Steril;1985)

Endometriozis Tedavisi

Amaç

İmplant sayısını ve büyüklüğünü azaltarak semptomları düzeltmek

Hastalığın ilerlemesini engellemek ve nüksleri geciktirmek

Fertiliteyi sağlamak

 

Tedavi yöntemleri

Ekspektan tedavi

Palyatif tedavi (PG inh.)

Regresif tedavi

Medikal

Cerrahi

Kombine

İmmünomodülasyon

 

Medikal tedavi

Endometrial implantasyonu engelleyecek veya eradike edecek ilaç yoktur. Medikal tedavi küratif değildir.

Ektopik endometrial dokuda östrojen ve progesteron reseptör konsantrasyonları endometrial dokudan daha düşük bulunmuştur.

Orta olgularda hem semptomlar hem de infertilite üzerine belirgin etkisi vardır.

E+P Kombinasyonu

Pseudopregnancy (Kistner 1958) (E+P devamlı yüksek dozda verilmesi esasına dayanır)

E (17 alfa-etinil östradiol, mestranol)

P (C19-nortestosteron, noretisteron

C21-MPA, didrogesteron, megesterol)

Güncel tedavi yöntemi değildir. GnRH ve FSH/LH inhibe olur.

Düşük dozda başlanır ve ara kanama olmayan dozda idame edilir.

6-9 ay kullanılır

Remisyon oran %10-90, gebelik %15-54, rekürrens %10-20

 

Progesteron

Endometrial desidualizasyon ve atrofiye yol açar. Bu etkinin ektopik endometriumdaki derecesi belirsizdir.

30-50 mg MPA 3-6 ay

%13 parsiyel %50 tam rezolüsyon

Gebelik oranları ekspektan ve danazol tedavisi ile aynıdır

Kanama, su tutulumu, HDL de düşme (öz; C19) yan etkileridir.

 

Gestrinone (13-ethylnorgestrione)

Antiöstrojenik, antiprogesteronik, düşük androjenik

LH piki baskılanır

Endometrial E-P reseptörleri azalır

1.25-5 mgx2/hafta (6-9 ay)

Partial iyileşme %97, total %55

Rekürrens %15-31, gebelik %56

Androjenik yan etkiler (sebore, akne, hirsutizm) %50

 

Danazol

Pseudomenapoz oluşturur.

17 ethinyl testosteron isoxazole derivesi

Androjen/östrojen oranını arttırır. SHBG düşer

LH piki olmaz gonadotropinler azalır

Androjenik reseptörlere (+++), progesteron ve glukokortikoid reseptörlere±östrojen reseptörlere (-)

Ovarian ve adrenal steroidogenez azalır, endometrial atrofi gelişir

İnvitro immunosupresif olduğu için otoantikor oluşumunu azaltır

400-800 mg/gün

Androjenik ve hipoöstrojenik yan etkiler

Semptomatik iyileşme %60-80, rezolüsyon %70-95

Gebelik %38-76, rekürrens %10

GnRH Analogları

Pitüiter/ovarian down regülasyonu (medikal ooferektomi)

E₂ 3-6 haftada bazal seviyeye ulaşır

Hipo östrojenik yan etkiler, kemik kaybı (reversible)

Semptomatik iyileşme %80-100, regresyon %50-90

Gebelik %10-55

Anastrazole (Arimidex) 1 mg tab

Aromataz inhibitörü, lezyonları küçülttüğü, fertiliteyi arttırdığı (hipoöstrojenik ortamda) iddia edilmektedir.

Şiddetli postmenopozal endometriozis tedavisi-olgu sunumu

                                                       (Takayama K, Fertil Steril 1998;70:1183)

İmmünomodülasyon

Ca Kanal Blokürleri

Pentoksifilin, immünokompetan hücreleri normalleştirirler.

 

Hangi tedavi modalitesi kullanılırsa kullanılsın doz ve yöntem hastaya göre planlanmalı ve cerrahi gerekliliği, zamanı tartışılmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Tarihçe

1970 L/S minimal hastalıkda.

              LT diğer stagelerde.

1980 mikrocerrahi-over rekonstrüksiyonu

1990 deep endometriozis (L/S)

Konservatif Tedavi

Minimal-hafif endometriozis: Tedavi gerekli mi? Hem gerekli hem de imkansız görünmektedir.

CO2 laser ++++, bipolar koagülasyon ++, keskin eksizyon +++, endothermi?

Endometrioma

Aspirasyon?

Kistektomi+++

(Marsupializasyon+kist duvarı destrüksiyonu) (+++) GnRH-a kullanımı?

Sonuçta %80 ağrı kaybolur, %60 gebelik.

Derin Endometriozis
(%3-10 prevalans)

Laser diseksiyonu (debulking)

Sharp diseksiyonu (debulking)

Komplikasyon: Kanama, üreter barsak yaralanması

Preop hazırlık: 3 ay GnRH-a

Sonuçta %70 ağrı azalır, %60 gebelik

Ağır olgularda, aile tamamlandığında, rekürrens ve persistansta TAH+BSO veya LVH+BSO?

Doc.Dr.Muammer Doğan’ın izniyle yayınlanmıştır

 

 

Ana sayfaya dönmek icin http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html