Dr.Sinan Doğantürk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

 

 

ENDOMETRİYUM
 KANSERİ

 

 

 

 

Dr. Mekin Sezik

Uterusun Habis Tümörleri

% 95 : endometriyum kaynaklı

1-2/1000 postmenopazal kadın/yıl

 

Endometriyum ca - histolojik tipler

Endometrioid adenokarsinom ( % 90)

Skuamöz differansiyonlu (adenoakantom)

Müsinöz karsinom

Seröz papiller karsinom

Clear cell karsinom

Skuamöz hücreli karsinom

İndiferansiye karsinom

 

Endometriyum

kanserlerinin

% 5 - 10 ’u

40 yaş altında

gelişir.

Endometriyum ca. için Tarama

Pap smear

Vajinal sitoloji

Endoservikal aspirasyon

TV-USG

 

Servikovajinal sitoloji

Postmenopozal dönemde veya sekratuvar faz sırasında

normal endometriyal hücreler (%5)

histiyositler

her hangi bir zamanda

atipik veya malign glandüler hücreler

 

sensitivite=%50

 

 

TV-USG ile tarama

Sensitivite yüksek  ( % 90-100)

Spesifisite nispeten düşük (% 60 - 75)

sınır değer = 4 mm (?)

 

Sonuç:
Asemptomatik hastaların taranması için
geçerli metot(lar) yok.

Semptomlar

vajinal kanama

vajinal akıntı

hematometra, piyometra

pelvik bası

diğer (asit, kitle vs)

yok ( % 5 )

 

Semptomatik hastalarda tanı

Altın standart = tam endometriyal örnekleme

Kime ?

Nasıl ?

Hangi alet ile ?

Postmenopozal kanama
aksi ispat edilene kadar endometriyum ca.
olarak ele alınmalıdır

Postmenopozal kanama

Endometriyal atrofi ( % 30-80)

Endometriyal hiperplazi ( % 5-10)

Endometriyal polip ( %2-12)

Eströjen replasman tedavisi (% 15-30)

Endometriyum kanseri (%10-15)

Diğer ( uterin sarkom, serviks ca vs)

Perimenopozal dönemde anormal kanaması olan
her kadın araştırılmalıdır

Semptomatik hastalarda tanı

Altın standart = tam endometriyal örnekleme VE Şüphe

Kime ?

Nasıl ?

Hangi alet ile ?

Pipelle

Fransa’da geliştirilmiş

iyi tolere edilir (stenotik serviksler !)

sensitivite = % 97.5

( polip varlığında  düşer)

Fraksiyone Küretaj

Daha kesin sonuçlar 

dezavantajlar

servikal stenoz

yaşlı hastalar

kalp ve akciğer sorunları

Fraksiyone Küretaj

30-60 dk. önce NSAİ

Servikal smear

Paraservikal blokaj

(minimal) servikal dilatasyon

İnt. os seviyesinden örnek

(ince küret ile)

 

 

Alt kaviteye küretaj

Dilatasyona devam

Üst kaviteye küretaj

(kalın küret ile)

Toplam 4 örnek patolojiye

 

Transvajinal USG

Endometrial kalınlık <=4 mm

anormal patoloji = % 5.5

biyopsinin yerini almamalı

biyopsi ve / veya histeroskopi ile beraber kullanım alanı var

Histeroskopi

Bazı vak’alar atlanabilir

deneyim ve para gerektirir

polip tanısında önemli

SIS

Sonohisterografi

Saline infusion sonography

Kaviteye SF verilir

Dinamik TV-USG ile görüntüleme

Polip , uterin anomali tanılarında önemli

ucuz , uygulanımı kolay , kısmi deneyim

 

Endometriyum ca.’da risk faktörleri

Obesite

Diyabet

Hipertansiyon

İnfertilite (anovülasyon, PCOS)

Östrojenler

Diğer

 

Tüm risk faktörleri -----> Endometriyal kavitenin östrojeenik stimülasyonunda artış

Obesite

Gerçek neden olarak suçlanabilecek tek risk faktörü

serbest östrojen artar

androstenodion --> östron

kötü prognostik faktör

vücudun alt kısmındaki yağlanma

Diyabet

Etiyolojik risk faktörü (?)

anormal glukoz toleransında RR=2.4

preop ve postop bakımda önemli!

Hipertansiyon

Etiyolojik bağıntı yok

obesite ile birlikteliği önemli

 

Geç menopoz

Endometrium östrojene daha fazla maruz kalıyor

Üreme çağının uzunluğu

adet süresinin uzun olması

erken menarş

 

Kısmi infertilite

düşük parite ( hatta nulliparite)    

PCOS

infertilite klinikleri’ne başvuranlar

Over neoplazmları

Schroeder (1922)

granüloza hücreli ve teka hücreli over tümörleri

RR = 10-50

Yaşam Biçimi

postmenopozal sigara kullanımı riski azaltır (RR = 0.4-0.8)

alkol riski artırmaz ; belki azaltır

düşük fiziksel aktivite

hayvansal protein ve yağlar

yüksek sosyoekonomik düzey

Eksojen östrojenler

Uzun süreli karşılanmamış östrojen kullanımı riski artırır

Devamlı veya siklik progestin bu riski büyük oranda düşürür

Kombine oral kontraseptifler riski azaltır

Eksojen östrojenler

Oral , transdermal , VAJİNAL yol ile

Sorun : ara kanamalar

risk ne ?

TAMOKSİFEN

Non-steroidal antiöstrojen

zayıf östrojenik etki

RR = 2.2

yarar / zarar ilişkisi değerlendirilmeli

 

Tamoksifen alan hastaların izlemi

TV-USG’de artmış endometrial kalınlık ve düzensiz ekolar patolojik bulgu olmayabilir

Rutin endometriyal örnekleme (?)

Oral kontraseptifler

Riskte % 50 azalma

artan kullanım süresi riski daha da azaltır: 20 yıllık koruyucu etki

Trisiklik OK riski artırabilir (?)

 

TEDAVİ PLANI

Endometriyum ca. tanısı
alan her hastanın
dikkatlice araştırılması gerekir

İnvazif hastalık varlığı
tedavi planını
tamamen değiştirebilir

Hikaye ve Fizik Muayene önemlidir

Ailede kanser öyküsü

ayaklarda şişlik

bacağa vuran ağrı

konstipasyon, diyare

aksiller, supraklaviküler, inguinal LAP

Pelvik muayene

vulva

Bartholin bezleri

vajen

smear

bimanuel ve

rektovajinal muayene

 

Laboratuvar

Hemogram - biyokimya

 CA-125 (invazyon ?)

 İdrar tetkiki (mesane tutulumu ?)

 gaitada gizli kan (kolon met ?)

Görüntüleme teknikleri

AC grafisi (met ?)

Abdominopelvik BT

pelvik USG  --- myometriyal

MRI ----------- invazyon (?)

Diğer tetkikler

sistoskopi

proktosigmoidoskopi - kolonoskopi

 

şüpheli yüzeyel kitlelerden ince iğne aspirasyonu

Pulmoner fonksiyon testleri : obes, solunum sıkıntısı

Preop hazırlık

Heparin ( lenfadenektomi )

Profilaktik antibiyotik(ler)

glukoz regülasyonu

Endometriyum kanserinde genel olarak
cerrahi evreleme kullanılmaktadır

Cerrahi evreleme tekniği

Periton sıvı örnekleri

tam pelvik-abdominal palpasyon

şüpheli bölgelerden örnekleme

TAH + BSO

şüphe varsa (daha) radikal histerektomi

lenf nodu diseksiyonu ( rutin ?)

Lenf nodu örneklemesi

Myometriyal invazyon > 1/3

grade 2 ve grade 3 tümör

tümör > 2cm

servikal tutulum

Bölgeler: paraaortik, infundibulo- pelvik, ekst. iliak, int. iliak, obturator    

 

Lenf nodu diseksiyonu
(tam cerrahi evreleme)
rutin olmalı mı?

Ek ameliyat süresi

(anestezi , kanama)

cerrahın deneyimi

hangi lenf nodları ?

multidisipliner yaklaşım

Laparoskopik yaklaşım

LAVH uygulanabilir

LN diseksiyonu tama yakın

ciddi komplikasyonlar nadir

deneyim

şimdilik deneysel bir işlem

Cerrahi sonrası

Myometriyal invazyonu olmayan ve grade 1-2 tümörü olan hastalar mükemmel prognoza sahiptir.

Postop tedaviye gerek duymazlar

Radyoterapi

Vajinal kubbe ışınlaması

Eksternal Pelvik Işınlaması

Genişletilmiş Alan Işınlaması

Tüm Batın Işınlaması

Vajinal kubbe ışınlaması

uterusa sınırlı gözüken tümörlerde vajinal nüks sıklığını azaltır (%14 -->%2)

<1/2 myoinvazyon ve Grade 1-2 tümörlerde önerilebilir

Eksternal Pelvik Işınlama

servikal tutulum

pelvik L.N. met. olanlar

uterus dışı pelvik tutulum

(adneks ve parametriyum)

nodal met. riski yüksek olanlar

Genişletilmiş Alan Işınlaması

Paraaortik nodal met. histolojik olarak mevcut

Bunun dışında pelvis dışına yayılım yok

Progestinler

(+) periton sitolojisinin tedavisinde

Postop adjuvan tedavide başarısız

metastatik karsinomda cevap alınabilir

nüks karsinomda ilk tedavi

MPA 50-100 mg x 3

PR (+)liği cevabı artırır

Tedavi sonrası takip

Öykü ve fizik muayene en önemli

 İlk 2-3 yıl 3-4 ayda bir

 sonrasında 6 ayda bir

AC grafisi : 6 ayda bir

CA-125 (?)

semptom varlığında araştırma

Tedavi Sonrası Östrojen Replasmanı

Osteoporoz önlenebilir

Klinik evre 1 hastalarda nüks sıklığı ve ölüm oranı artmıyor

(tercihen) tedaviden 1-3 yıl sonra

sıcak basmaları : 10 mg/gün MPA

NÜKS Hastalık

Erken evrelerin 1/4’ünde

3/4’ü ilk üç sene içinde

sadece cerrahi : çoğu pelvik nüks

RT almışsa : çoğu uzak met.

En sık akciğer

 

Nüks hastalıkta tedavi

İlk cerrahi sonrası izole, lokal nüksü olan hastalarda : radyoterapi (+progestin)

Uzak nüks : uzun süreli progestin tedavisi

Prognostik faktörler (1)

yaş

histolojik tip

histolojik grade

myometriyal invazyon

lenf nodu tutulumu

Prognostik faktörler (2)

tümör büyüklüğü

periton sitolojisi

hormon reseptör durumu

nükleer grade

DNA ploidi

onkojen ekspresyonu

 

       Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

 

Dr.sinan Doğantürk

21/03/2001

Ankara

 

 

 

Ψ