Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

 

 

 

EMR

(Erken Membran Rüptürü )

 

Dr.Hüseyin REYHAN

Ankara

 

Amnion ektodermal bir yapı

Tek kat hücre, avasküler, anöral

Yer yer metaplazi gösterebilir

Kollajen, retiküler fibriller ve fibroblastlar içeren BM

 

Koryon mesodermal bir yapı

Çok katlı poligonal hücreler

Vasküler difüzyonda rolü var

 

16 hf                250 ml

28 hf                800 ml

34 hf                1000 ml

40 hf                800 ml

 

Fetal idrar                 10 ml/kg/st

Alveolar eksüda 600-900 ml/gün

Yutma                         250-450 ml/gün

KA membran emilim     80 ml/gün

AS değişim hızı           450 ml/st

 

1979 Manning Platt                        1 cm cep

1980 Crowley                                 Bacak arası

1984 Hoddick-Chamberlain    2 cm cep

1984 Crowley                                 3 cm cep

1987 Phelan                                   4 kadran

 

Enzimatik olaylar

Tip I-III kollagenler

Kollagenaz

Tripsin-Antitripsin

Nötrofil elastaz, jelatinaz, proteinazlar...

 

Maturasyon olayları

Kollagen değişiklikleri

Servikal olgunlaşma

Fosfatidil gliserol, kolin ­

 

Mikrobiolojik olaylar

%30 pozitif amnion kültürü

%70 histopatolojik koriamnionitis

%20-40 GB streptokok, n.gon, B.V. Servikal kolonizasyon

Tanı

Anamnez

Klinik

Testler

Ph

Ferning

Amnion boyaları

USG

Bekle gör !

Takip

Sedimentasyon

Beyaz küre

C-reaktif protein

İnterlökin

AS gram boyama

AS glukoz

AS lökosit esteraz

AS sitokinler

 

Takip

Fetal biofizik test

Doppler

Antibiyotik, steroid, tokoliz

Servikal sirkülaj, amnioinfüzyon

PROM’lu Hastanın Değerlendirilmesi

Tanının doğrulanması

Gestasyonel yaşın tespiti

Maternal ve fetal enfeksiyonun değerlendirilmesi

Eylemin varlığının değerlendirilmesi

Fetal iyiliğin değerlendirilmesi

Tanı

Anamnez

Fizik muayene

Pelvik muayene

Genitoüriner kültür

USG

 

Gestasyonel yaş tayini

 

SAT, Menstruel hikaye, prenatal muayene ve önceki ultrasonografinin önemi büyüktür.

Oligohidramnios varlığında biparitetal  çap ve abdominal çevre ölçümlerinde sapmalar olabilir. Tahmini fetal ağırlık olduğundan az hesaplanabilir.

Femur humerus gibi uzun kemiklerin ölçümü ile hata payı azaltılmış olur.

Torasik çevre /Abdominal çevre oranı

Maternal ve fetal enfeksiyon tespiti

Klinik bulgular (kokulu akıntı, uterin hassasiyet, fetal ve maternal taşikardi)

Lab. bulguları (lokositoz, CRP, CVK, amniosentez)

 

İntrauterin enfeksiyon tayini

 

Koryoamnionit ve subklinik enfeksiyonun erken tanısı uygun obstetrik girişimi sağlayarak maternal ve neonatal komplikasyonları azaltır.

Preterm EMR’de klinik koriamnioniti tanımak için amniotik sıvı kültürü, gram boyama, lökosit sayımı, glukoz düzeyi ve sitokinler araştırılmalıdır.

Amniotik sıvı elde edilme şansı uygun sıvı cebi bulunabilmesine bağlı olarak %45 ile 97 arasında bildirilmiştir.

İntrauterin enfeksiyon tayini

Kırshon ve arkadaşları preterm EMR’de intraamniotik enfeksiyon göstergesi olarak glukoz düzeyini çalışmışlar ve kültür sonucu pozitif olan hastalarda glukoz konsantrasyonu önemli ölçüde düşük bulmuşlardır.

Gauthier ve Meyer Lökosit esteraz aktivitesi ve düşük glukoz düzeyini (<16 mg\dl) subklinik amniotik enfeksiyon tanısında gram boyamadan daha sensitif bulmuşlar. Glukoz düzeyi <10 mg\dl ise spesifite ve sensitivitesi %90 olarak bulunmuş.

Doğum eyleminin saptanması

Membran rüptürü ile doğum arasında geçen süre gestasyonel yaşla ters orantılıdır.

Term’de membran rüptür olan hastaların %80-90 ı ilk 24 saatte doğum yaparken preterm EMR olanların %50 si ilk 24 saatte doğum yapar.

Doğum eyleminin erken tanısında kontraksiyonların varlığını ve sıklığını tespitte external monitörler kullanılabilir.

Fetal Distres Ekartasyonu

EMR umblikal kord prolapsus riskini ve oligohidramniosa bağlı kord kompresyonu oranını arttırır.

İlk değerlendirmede şayet fetus viabilite kazanmamışsa 12 veya 24 saatlik devamlı monitorizasyon yapılmalı ve bu sürede fetal distres gelişmişse günlük uzun süreli NST ile izleme geçilmelidir.

 

Variabl deselerasyonlar yanında, geç deselerasyonların olması dekolman veya uteroplasental patolojiyi düşündürür.

Fetal kalp hızındaki akselerasyon veya reaktivitenin kaybı ve fetal taşikardinin mevcudiyeti fetal sepsisin bulgusu olabilir.

Biofizik profil değerlendirilmesinde reaktivite kaybı ve solunum hareketlerinin kaybı değerlidir.

EMR’nin Komplikasyonları

Maternal komplikasyonlar

Fetal\neonatal komplikasyonlar

Maternal komplikasyonlar

EMR’de en sık görülen maternal komplikasyon koryoamnionittir.

EMR varlığında tüm gebelerde koryoamnionit %1-3

Preterm EMR olanlarda koryoamnionit %15-25

26. haftadan önce EMR olanlarda koryoamnionit %40-45 meydana gelir.

 

 

Maternal Komplikasyonlar

Klinik koryoamnionit tanısı ateşin 38 derece ve üzerinde olması ve aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin ateşe eşlik etmesi ile konur.

Uterin hassasiyet

Kötü kokulu amniotik mayi

Lökositoz

Pozitif amniotik kültür

Kontraksiyon

Fetal\Neonatal Riskler

RDS prematüre EMR sonrası en sık görülen infant morbidite nedenidir.

Uzun süreli oligohidnoamniosa bağlı

Fetal iskelet deformitesi, intestinal obstrüksiyon ve diafram hernisi daha sık görülür.

Umblikal kord prolopsusu daha sık (%1.5)

Fetal distres, EMR’de sık görülür. %8.5

Kongenital sepsisi olan yeni doğanda mortalite %25-90 arasındadır.

Pozitif amniotik kültür varlığında fetal bakteriemi %33 negatif amniotik kültür varlığında bakteriemi %4 bulunmuştur.

Erken Membran Rüptürü Tedavisi

EMR tedavisinde esas güçlük preterm EMR tedavisidir. Burada tedavi seçici olmalı ve hastalara göre bireyselleştirilmelidir.

Preterm EMR de major risk prematüritenin komplikasyonları olduğu için enfeksiyon ve fetal distres olmayan vakalarda hasta eylemde değilse amaçlanan doğuma kadar süreyi uzatmaktır. 36 haftadan küçük EMR olan hastalarda enfeksiyon fetal distres ve doğum eylemi yakından izlenerek gözleme dayalı yaklaşım tercih edilir.

Preterm EMR Takibi

Preterm EMR sonrası doğum kararı alınan durumlar

Amnionit şüphesi

Servikal diatasyonun 4-5 cm in üzerinde olması

Persiste anormal fetal kalp hızı trasesi

Plasenttal abruptio düşündüren vaginal kanama

Pozitif amniotik kültür (tüm gestasyonel yaşlarda)

İlerlemiş servikal diatasyona eşlik eden trasvers  duruş ve ayak prezantasyonu

 

Fetal viabilite öncesi (16-23 haftalar), pEMR olması oldukça güç bir durumdur. Konservatif tedaviyi seçen hastalar uzun süreli hospitalizasyon, yüksek perinatal morbidite ve mortalite ile yüzyüze kalır.

Bu hastalara yoğun danışma ve destek hizmeti verilmelidir. 20 haftanın altında neonatal yaşam şansı az ve maternal enfeksiyöz morbidite yüksek olduğu için pek çok hasta terminasyonu seçer. Terminasyonda yüksek doz oksitosin, PGE2 suppozituarlar ve diatasyon küretaj uygulanabilir.

 

20-24 hafta arasındaki konservatif yaklaşımda çocukların dörtte üçü kaybedilir ve yaşayanlarda kronik sekellere rastlanır.

Vergani ve arkadaşları 25 haftanın altında  membran rüptürü olan ve 4 günden fazla persiste oligohidroamniosu olan hastalara seri transabdominal amnioinfüzyon yapmışlar.

Bu çalışmada pulmoner hipoplazi kontrol grubundan önemli derecede az bulunmuş. Amnioinfüzyon sonrası sıvının hızla kaybedildiği grupta pulmoner hipoplazi daha sık görülmüş.  Amnioinfüzyona bağlı komplikasyon meydana gelmemiş.

Kortikosteroid Tedavisi

Preterm EMR’de ek kortikosteroid tedavisi hala tartışmalıdır.

Preterm EMR sonrası latent fazın birçok vakada kısa olması nedeniyle kortikosteroidlerin effektif olmadığı iddia ediliyor.

Preterm EMR’nin kendisi de stres faktörü olarak pulmoner matüriteyi hızlandırır.

 

Kortikosteroid uygulaması surfaktan oluşumu indükler, fetal akciğerlerde yüzey gerilim azalır.

Kortisteroid uygulamasının Tip II pnömositler içinde lameller inklüzyon cisimciklerini arttırdıkları, akciğerlerdeki gaz değişimine katılan alanları genişlettikleri ve akciğerlerin yapısal proteinlerini etkiledikleri bildirilmiştir.

 

Termde doğacak pek çok bebeğin akciğerleri 36. haftaya kadar tam gelişmezken 30. haftada doğan bebeklerin %50 sinde RDS oluşur.

Bu erken spontan maturasyon maternal plasental veya fetal stres oluşturucu nedenler sebebiyle oluşabilir.

Morales ve arkadaşları 250 hastalık bir grupta 24 mg dexametazon ve  48 saat  tokoliz alan grupla tedavi almayan grubu karşılaştırmışlar. Steroid grubunda RDS oranı, intraventriküler hemoraji ve toplam hospitalizasyon süresi daha düşük bulunmuştur.

Ohlson’un yaptığı metaanalizde ise kortikosteroid uygulaması ile RDS’de düşüş gösterilememiştir.

 

Kortikosteroidlerin preterm EMR’de kullanılmalarında tartışma yaratan konulardan biride maternal neonatal enfeksiyondur.

Preterm EMR nedeniyle enfeksiyona yatkın bir annede kortikosteroid kullanımının enfeksiyonu maskeleyebileceği veya teşhisi geciktirebileceği düşünülebilir

Ancak yapılan çalışmalarda steroid kullananlarda maternal ve perinatal enfeksiyon riskindeki artış istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır.

32 hafta ve öncesinde preterm EMR olan ve fetal immatüritesi saptanmış hastalarda kortikosteroid uygulaması uygun görünmektedir.

Tokolitiklerin Kullanımı

Preterm EMR’de tokolitik ajanların kullanımı birçok prospektif randomize çalışmada incelenmiş. Bunlardan sadece Christiansen’in çalışması 24 saatlik bir gecikme gösterirken diğerinde bir fark görülmemiştir.

Preterm EMR’de doğuma kadarki süreyi uzatmak için proflaktik veya terapötik tokoliz uygulaması effektif bulunmamıştır.

Antibiotik kullanımı

Klinik ve mikrobiyolojik çalışmalar lokal enfeksiyonun hem EMR’nin nedenleri arasında olabileceği hemde ascendan enfeksiyon sonrasında preterm eyleme neden  olabileceği belirlenmiştir.

Günümüzde antibiotiğin seçimi ve bunların maternal neonatal enfeksiyondaki etkileri halen araştırılmaktadır.

 

Yapılan birçok çalışmada ampisilinin yer alması, ampisilinin genital traktus mikroorganismalarından özellikle S agalactiae,   B grubu streptokok, S. viridans, E. Coli ve H. influenzanın birçok suşuna etki etmesinden kaynaklanmaktadır.

 

Antibiotik tedavisinin RDS’i azalttığı yönünde yaygın kanı yok. Ancak National Institute of Child Health tarafından yapılan multicenter çalışmada intravenöz ve oral ampisilin+eritromisin tedavisi verilen 24-32 hafta arasındaki preterm EMR’li hastalarda RDS’de önemli azalma tesbit edilmiş

 

Çoğu yazarın inandığı optimal tedavi başlangıçta agresif geniş spektrumlu intravenöz tedaviyi takiben kısa dönem oral tedavi uygulanmasıdır.

Mercer  ve Lewis’in klinik uygulaması 48 saat intravenöz ampisilin ve eritromisin uygulamasını takiben doğum meydana gelmemişse 5 gün oral ampisilin+eritromisin verilmesidir.

Grup B streptokok  profilaksisi

Amnioinfüzyon

Preterm EMR olan hastalarda umbikal kord kompresyonuna bağlı fetal distres sık görüldüğünden bu hastalarda fetal distresin önlenmesinde amnioinfüzyon uygulanmıştır.

Nageotte ve arkadaşları preterm EMR olan aktif eylemdeki hastalara randomize olarak proflaktik amnioinfüzyon uygulamışlar.

Amnioinfüzyon grubunda doğumun birinci ve ikinci evresinde daha az ciddi variabl deselerasyon gözlenmiş olup apgar skorları daha yüksek ve fetal distres oranı daha düşük bulunmuştur. Amnioinfüzyon sonrası enfeksiyon oranında artış bulunmamıştır.

Sonuçta amnioinfüzyonun güvenilir ve iyi tolere edilebilir bir yöntem olup, fetal distres ve neonatal metabolik durumu düzeltmesi açısından doğum eylemindeki preterm EMR’li hastalara uygulanması önerilebilir.

Termde EMR takibi

36 hafta ve ilerisinde EMR olanlarda tedavinin esası doğumun sağlanmasıdır.

Aktif eylemdeki hastada eylem takibi termdeki hasta gibidir. %80-90’ı 24 saat içinde eyleme girer. Bazı obstetrisyenler membran rüptürü süresi uzadıkça neonatal enfeksiyon riski arttığı için membran rüptürünün hemen sonrasında oksitosinle doğumu indükler.

 

Ev izlemi, yeterli çalışma yok

Servikal serklajta tutum:serklaj alınmalıdır.

P PROMLU HASTANIN MONİTORİZE EDİLMESİNDE ÖNERİLER

Maternal kan sayımı

Enfeksiyon değerlendirilmesinde

amnion sıvı testleri

Fetal biyofizik değerlendirme

NST

Biyofizik profil

Biyofizik profil

Anormal NST, fetal solunum yokluğu ve düşük BPP skoru ile maternal ve neonatal enfeksiyonu arasında doğrudan ilişki vardır.

IU enfeksiyon tanısında prediktif olması için BPP ve NST günlük yapılmalıdır.

Tek başına NST yada BPP, 24 saat içinde gelişebilecek maternal veya neonatal infeksiyon açısından benzer VPP değerler gösterirler.

 

Non reaktif NST ile birlikte fetal solunumun değerlendirilmesi, IU enfeksiyonu açısından PPV’yi belirgin olarak artırmaktadır.

Non reaktif NST ile birlikte anormal fetal solunuma, fetal hareketlerinin değerlendirilmesinin eklenmesi PPV’yi daha da artırmaktadır.

 

 

Anormal BPP, solunum yada hareket gibi tek komponenetlerin varlığında derhal doğum yaptırılmasında mutlak maternal yada neonatal iyiğiliği gösteren bir çalışma yoktur.

Bazı araştırmacılar umblikal arter kan akımı S/D oranının IU enfeksiyon varlığında arttığını göstermişseler de bu çalışmalar klinik yada histolojik korioamnionit tanısı koymada yeterli olmadıkları için bugünlük tedavide belirliyici olarak önerilmemektedirler.

Sonuç Olarak

ACOG önerileri

Term PROM: 1-Hemen indüksiyon, 2-Spontan eylemin başlaması için 24-72 st gözlem

35 haftaya kadar:latent periodu uzatmak ve perinatal yarar sağlamak için antibiotik

32. Haftaya kadar: RDS riski, neonatal intraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit ve neonatal ölümü azaltmak için antenatal kortikosteroid kullanımı

 

30-34 hafta arası:maternal yada fetal kontrendikasyon yoksa konservatif ekspektan tedavi

Acil doğum indüksiyonu planlanmayan ve eylemde olmayan hastalar tuşe edilmeyecek

Antenatal kortizon ve antibiotiklerin uygulanmasına olanak vermek amacıyla tokoliz denenebilir.

 

                                                             

 

                Ana sayfaya dönmek için  http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

Dr.Sinan Doğantürk

07/02/2001

Ankara

 

 

 

Ψ