Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

EKTOPİK GEBELİKTE TANI

Klinisyen için ektopik gebelik teşhisi zorluğunu korumaktadır.

Kadın pelvis anatomisi, tüplerin, overlerin ve uterusun pozisyonu sadece klinik değerlendirme ile erken gebeliğin lokalizasyonunu zorlaştırmaktadır.

Önemi; Maternal ölümlerin %10’nundan sorumlu olması ve halen ilk trimestr maternal ölümlerinin en sık sebebi olmasından gelmektedir.

Ektopik gebeliğin ayırıcı tanısında

Erken intrauterin gebelik

Korpus luteum veya komplike diğer over kistleri

Düşük tehdidinde görülen benzer bulgu ve semptomların oluşturduğu tablolar.

Ektopik nidasyonun 3 farklı nedeni olabilir ve her neden farklı bir klinik tablo ve hormon profili ile kendini gösterir.

Gebelik ve korpus luteum normal , tüp hasarlı veya tubal oklüzyon mevcuttur

Tüp ve korpus luteum normal gebelik normal değil (anembriyonik)

Gebelik ve tüp normal fakat korpus luteum fonksiyonunda bozukluk vardır.

Ektopik Gebelikte Semptomlar

Abdominal ağrı %90-100

Amenore %75-95

Vaginal kanama veya spotting %50-80

Bulantı, başdönmesi %20-35

Defekasyon hissi %5-15

Gebelik belirtileri %10-25

Ektopik Gebelikte Bulgular

Adnexial hassasiyet, dolgunluk %75-90

Abdominal hassasiyet %80-95

Adnexial kitle %50

Uterus büyüklüğü %20-30

Ateş %5-10

Hasta Hikayesi

Dış gebeliğe bir çok risk faktörü eşlik etse de hiçbiri teşhise yardımcı olmaz ve medikal hikaye normal olsa da, klinisyenin önemli ölçüsü ektopik gebelikten şüphelenmesidir.

Dış gebelik bulgu ve semptomları farklılık gösterir, birçok kadın ilk başvuruda acil operasyona ihtiyaç duyacak kadar hastadır, diğerleri kesin olmayan tanı ile günler ve haftalarca izlenir.

AĞRI

Hastaların %90 ’dan fazlası pelvik veya abdominal ağrıdan yakınırlar.

Ağrı aralıklı veya yoğunluğu değişken, kronik, künt veya kolik tarzında, lokalize veya diffüz olabilir.

Omuz ağrısı sık değildir, peritoneal irritasyon bulguları da eşlik edebilir.

Menstruel Hikaye

12 haftadan uzun amenore %15 hastada bildirilmiştir

%58-80 vakada endometrium ve desidua dökülmesine korpus luteum desteğiyle anormal uterine kanama gözlenir

Hastaların yarısında memede hassasiyet ve sabah yorgunluğundan şikayet edilir.

Fizik Muayene

Hastada nadiren ateş, fakat sıklıkla hafif taşikardi ve diastolik hipertansiyon görülür.

Massif intraperitoneal kanamadan kaynaklanan hipovolemik şok %5 vakada görülür ve hayatı tehdit eder.

Tubal seroza rüptürü %10-90 hastada görülür.

Tüpün fimbrial ucundan serbest kanama olduğundan rüptür olmadan, belirgin hemoperitenoum ve homodinamik dengesizlik görülebilir, hastalarda taşikardi olmadan belirgin hemoperitoneum ve hipotansiyon görülebilir.

Synder HS, Am J Emerg Med 8:23 1998

Eğer kan belli bir zamandan beri mevcut ise pıhtılaşır, daha sonra fibrinolize olur.

Peritoneal yüzeyleri irrite eder, vazoaktif maddeler sympatik cevabı arttırarak salınabilir.

Sonuçta taşikardi, istemsiz defans ve rebaund hassasiyeti oluşur.

Laboratuvar

Dış gebeliği olan hastalarda düşük hemotokrit olabilir, fakat belirgin hemoperitoneumda bile bazen anemi tablosu görülmeyebilir.

Cartwright J. Reprod Med.29:88,1994

Trofoblast aktivitesini değerlendirmek için altın standart serum HCG testidir.

Bu test tüm HCG molekülünün yanında serbest b-HCG subunitinide ölçer. 5 mIU/ml’ye hassas testler kullanıldığında yaklaşık tüm dış gebelik vakalarında testler pozitifdir.

Serum HCG concentration 95% Prediction

(mIU/ml) interval

2.000 0.50-0.97

3.000 0.70-0.96

4.000 0.79-0.98

5.000 0.84->0.97

HCG seviyeleri ve intrauterin gebeliğin görülme olasılığı

HCG’si normal ve cerrahi olarak ispatlanmış dış gebelik vakaları, daha az sensitif testlerin kullanılması sonrası veya trofoblastik aktivitenin durduğu kronik koşullarda, sadece hyalinize villusların kaldığı durumlarda olabilir.

Ticari olarak HCG subuniti için mevcut testler bu iki internasyonel standartdan birini kullanabilir.

Kabaca first internasyonel standart, second internasyonel standardın iki katıdır.

Birincinin 200 mIU/ml’si, ikincinin 100 mIU/ml’sine eşittir. Klinisyenin sonografik bulgularda HCG seviyelerini korele ederken ve klinik durumla yayınlanmış data bilgilerini karşılaştırırken laboratuvarın hangi standardı kullandığını bilmesi önemlidir.

Serum HCG seviyeleri aynı gestasyonel haftadaki dış gebelikte normal intrauterin gebeliğe göre daha düşük olma eğilimindedir.

Pulkkinen MO, Am J Obstet Gynecol 161:934,1989

Normal konsepsiyondan 5-25 gün sonra HCG 48 saatte ikiye katlanır.

Progesteron

Ektopik gebeliği veya non viable intrauterin gebeliği olanlarda serum progesteron seviyeleri anormal derecede düşük olarak bildirilmiştir.

Buck-Fertil Steril 50:752,1997

Norman-J Clin Endocrinal Metab 66:315,1996

Progesteron & Gebelik

Progesteron>25 ng/ml viable intrauterin gebelik

Progesteron<5 ng/ml non-viable gebelik

5 ng/ml ile 25 ng/ml arasındaki değerler teşhis için kesin değer vermez, takibi önerilir

Bu değerler kontrollü ovarian stimülasyon almayan hastalar için geçerlidir.

Ektopik gebelikte serum HCG ve progesteron seviyeleri erken gebelik süresince, intrauterin anembryonik gebeliğe göre oldukça düşüktür.

Pulkkinen DE Am J Obstet Gynecol 161:934,1989

Hangstrom ve arkadaşları persiste ektopik gebeliklerin teşhisini serum progesteron ve HCG seviyeleri ile takibini önermektedir.

Hangstrom Obstet Gynecol,6:314, 1994

Serum amilaz seviyesi normaldir.

Hannon ZJ, Obstet Gynecol 66:395,1985

Serum a- Fetoprotein normal, yüksek veya düşüktür.

Stabile I, Hum. Reprod 4:835,1989

Serum amilaz ve fetoprotein seviyelerinin sınırlı tanısal değeri vardır.

Human plasental laktogen ve prolaktinin dış gebeliği, intrauterin gebeliği ayırmada sınırlı değerivardır.

Kuldosentez

Kuldosentez: posterior douglasın kuldosentez iğne aspirasyonudur.

Aspire edilen en aşağı 0.5 ml pıhtılaşmayan kanın hemotokriti >%15 olduğunda pozitif kabul edilir.

Dış gebelik için %70-90 hastada pozitif kuldosentez elde edilir.

Cortwright PV, J Reprod Med.29:288,1984

Pozitif Kuldosentez İçin Diğer Nedenler

Hemorojik korpus luteum

Uterin kavitedeki kanın reflüsü

Daha önceki kuldosentez girişimi

İntra abdominal hemorajinin diğer sebepleri

Ektopik gebeliği olan %10 hastada kuldosentez negatif olarak elde edilmiştir.

Normal kuldosentez sonucu ektopik gebeliği ekarte ettirmez ama tubal rüptürü ekarte ettirir.

Kuldosentez için karşıt görüşler

Retrovert uteruslarda

Douglasta kitle olduğunda

Hasta ağrılı ve koopere değilse uygulanmamalıdır. Yüksek rezolusyonlu transvaginal USG’nin kullanılması ile kuldosentezin değeri tartışılmaya başlanmıştır.

Kuldosentez ucuz, hızlı uygulanabilen ve başka bir tetkik için imkan olmadığında özellikle taşra hastanelerinde uygulanabilecek bir prosedürdür

Ultrasonografi

Vaginal prob ve yüksek rezolusyonlu sonografinin gelişmesi klinisyenin pelvik yapıları görebilme kabiliyetini artırmıştır.

Pelvik bimanuel muayene ile ancak 3 cm ve üstündeki kitleleri hissetmek mümkündür.

Özellikle obez hastalarda, bunu da doğru teşhis etmek zordur.

USG ile 10 mm’lik kitleleri ve içeriklerini doğru değerlendirmek mümkün olmuştur.

4 haftalık gebeliği olan hastanın intrauterin gebeliğinin görülmemesi anormaldir.

Sonografik görüntülerin doğru yorumlanması hastanın HCG seviyeleri ile korelasyonuyla mümkündür.

Bir kısım araştırmacılar gestasyonal sac’ın başarılı bir şekilde sonografik olarak ortaya çıkarıldığı HCG seviyesinin üstünde bir discriminatif zonu ve gestasyonel sac’ın ortaya çıkarılamadığı HCG seviyesinin altında bir discriminatif zonu tanımladılar.

Kadar N, Fertil Steril 61:513-516, 1994

Abdominal probla serum HCG >6500 mIU/ml

Vaginal probla serum HCG > 2000 mIU/ml olduğunda normal intrauterin gebelik görülür.

Bazen 600 mIU/ml’de intrauterin gebelik görülebilir.

Viabilitesi belli olmayan gebelikte gerçek görülme sınırı kullanılan makinenin gücüne ve ultrasonografiyi kullananın tecrübesine göre değişir.

Ayırıcı Tanı

PID

Kompleks adneksiyel kitle

Over torsiyonu

Appandisit

Abortus

Kompleks adneksiyel kitleler

korpus luteum

endometrioma

dermoid kist olabilir.

Sonograf ancak fetal kardiak atımı olan, ekstrauterin gestasyonel keseyi görüntülerse ektopik gebeliğin kesin teşhisini koyabilir.

USG ile ektopik gebeliğin teşhisinde tereddüd edilirse magnetic resonance image (MRI) veya Computed Tomography’den yararlanılabilir.

Ultrasonografi sonrası klinik olarak stabil hastalarda ektopik gebeliğin takibinde kararsız kalınılabilir.

Bu tür vakalarda, seri HCG ölçümleri gebeliğin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Endometrial küretaj

Lokalizasyonun belirlenemediği, non viable, dış gebelik şüphesi olan veya hastanın gebeliği istemediği durumlarda endometrial küretaj uygulanır eğer villus görülürse heterotopik gebelik şansı 1/30.000’dir.

Hastaya IVF-ET uygulanmışsa heterotopik gebelik şansı % 3’e yükselebilir.

Glassner MJ, J Reprod Med35:175,1990

Aries-Stella reaksiyonu ektopik gebelikte görülür.

Uzun, soluk sekretuar hücrelerin intraluminal adenomatöz görünümündedir, bazı hücreler desidualize stroma ile belirgin selluler atipi, hiperkromatik nükleus ve mitotik aktivite gösterebilirler.

Bu değişiklikler herhangi bir gebeliğe de eşlik edebilir, fakat villus veya trofoblastik elementlerin yokluğunda ektopik gebelik şüphesi artar.

Dış gebeliklerin 1/3’ü Aries Stella reaksiyonu gösterir.

Laparoskopi ektopik gebelik teşhisinde ve aynı zamanda tedavide altın standarttır.

ZTB Kadın Hastanesinde 1995-2000 yılları arasında ekstrauterin gebelik ön tanısıyla 604 hasta yatırıldı.

HCG :Beta hCg

Fetoprotin :Alfa fetoprotein

Ana sayfaya donmek için: http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

Dr.Sinan Doğantürk

07/02/2001

Ankara