Dr.Sinan DOĞANTÜRK
Kadın Hastalıkları ve
Doğum
Ankara
EKTOPİK GEBELİKTE TEDAVİ
Dr.Hüseyin Yeşilyurt
Ankara
Ekspektan
Tıbbi
Cerrahi
LAPAROTOMİ
Salpingostomi
Parsiyel salpenjektomi
salpenjektomi
LAPAROSKOPİ
Lineer salpingostomi
Salpenjektomi
Ektopik
gebeliği olup gebelik isteyenlerde
Salpenjektomi veya
Salpingooforektominin yerini
Salpingostomi almıştır.
Lineer salpingostomi
HCG
Abdominal USG
Vaginal USG
Doppler kan akımı ektopik gebeliği diğer
adnexial kitlelerden ayırır.
Tanıda
spesifik bir test söylemek mümkün değil
Hastanın klinik durumu
HCG’nin sensitivitesi, spesivitesi, titredeki doğruluğu
USG’yı kullananın deneyimi
Laparoskopik
tedavi yaklaşımı
Klinik hikaye
Muayene
Laboratuar
Görüntüleme metodlarının doğruluğuna bağlıdır.
Uzun
süreli gözlem, ektopik gebeliğin rüptürü, hemoraji veya ölümlere neden
olabilir.
Hekimin
laparoskopik deneyimi
Uygun
laparoskopik ekipman
Görevli
personelin deneyimi
Yeterli
deneyimli full personel, tecrübeli bir endoskopist fakat stabil olmayan ve rüptüre
olup kanayan bir hastada laparatomi yaklaşımı daha uygundur.
Hemodinamisi
normal olup ektopik gebelik şüphesi olan hastaya diagnostik laparoskopi ile
tanı kesinleştirilir, laparoskopik yaklaşım için uygun vaka olup olmadığına
karar verilir.
DİAGNOSTİK LAPAROSKOPİ
Umbilikal
insizyon
Symphis pubis üstünden 5 mm.lik trokarlar
Künt prob
Pelvik organların manüpulasyonu
Second
puncture giriş yerleri ile laparotomi insizyon hattının aynı çizgide olması
estetik açıdan önem kazanmakta.
Mesanenin
boş olması veya daha önceden geçirilmiş ameliyata bağlı olarak yukarı çekilmiş
olmasına dikkat edilir.
Ektopik
gebelikte standart yaklaşım
Gebelik ampuller bölgede
>3 cm olmayacak
Tüp tümüyle mobil
Hasta hemodinamik olarak stabil
Ampuller ektopik gebelik genellikle lineer salpingotomi
ile tedavi edilir.
İsthmik ektopik gebelik lineer salpingostomi?
Ampuller
lineer salpingostomi ile postoperatif dönemde nadiren fistül veya tubal
obstrüksiyon oluşur fakat isthmik ektopik gebeliğin tedavisindeki lineer salpingostomisinde
bu komplikasyonlar sık gelişir.
İsthmik ektopik
gebelikte segmental tubal rezeksiyon, kontrlateral ektopik gebeliği önlemek
amacıyla takiben tubal anastomaz önermektedirler.
Anastomoz
yapılacaksa tüm işlemin mikrocerrahi ile yapılması önerilmektedir.
Ameliyat
esnasında mikrocerrahi tecrübesi az olan bir ekip varsa veya tüplerin ödemli ve
kanamanın fazla olması durumunda anastomoz başarısı genellikle düşüktür.
Eğer
isthmik ektopic gebeliğe lineer salpingostomi sonrası fistül veya obstrüksiyon oluşmamış
ise problem yok, eğer fistül veya obstrüksiyon oluşmuş ise yeniden rezeksiyon
veya anastomoz yapılmalıdır.
Bazı
laparoskopistler dilue vazopressin solüsyonunu (1 ampuldeki 20 unite 100ml.
serum fizyolojik içine konur) kanamayı azaltmak için tübün antimezenterik
kısmına enjekte etmektedirler.
Prophylactic Vasopressin During Laparoscopic Salpingosotomy for ectopic
pregnancy.
Mustafa Uğur, Hüseyin Yeşilyurt,
Seyide Soysal and Oya Gökmen.
May 1996, Vol. 3. No.3. The Journal
of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
İnsizyon
uzunluğunda kural ektopik
gebeliğin
boyunun 2/3’ü kadar olmalıdır. İnsizyonu takiben suction irrigation probu ile aqua disseksiyon veya atravmatik
bir forseps ile tüm gebelik materyeli tübün dışına çıkarılır.
İnsizyon
alanlarındaki kanama odakları bipolar koter ile koterize edilmelidir. Bu kanamalar genellikle proksimal ve
distal kısımlardadır.
Endoloop veya stapler kullanarak da kanama
durdurulabilir fakat maliyeti azaltmak için eletrokoagulasyonu tercih
etmekteyiz.
Salpingostomi
sonucunda insizyon alanını sütüre etmemekte, sekonder iyileşmeye bırakmaktayız.
Pelvik organların irrigasyonu
Kanama kontrolü
Cilt insizyonlarının sütürü
Dren kullanmamaktayız
Yoğun bakımdaki takipleri diğer hastalarlardan farklı
değil.
HCG takipleri sıfır olana kadar ayaktan kontrol
edilmelidir.
Nadiren normale dönme 2-3 aya kadar devam etmektedir.
Bazen HCG’nin
düşmemesi veya klinik olarak hasta şikayetlerinin devam etmesi durumunda
hastanın USG ile yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.
Literatürde
11 vakalık laparoskopi ile yapılmış
persiste ektopik gebelik vakası bildirilmiş.
Gutmann JN,Doyle MB. Persistent ectopic pregnancy
following laparoscopic lineer salpingostomy.
Obstet Gynecol.
Lineer
salpingostomiyi takiben gebelik oranı % 40 olarak bildirilmekte, Bu oran
laparoskopik salpenjektomi yapılanlarla aynı orandadır. Önemli olan
salpingostomi yapılanlarda recürren gebelik oranları artmamaktadır.
Diamond MD.
İnfertility 1995
Son
zamanlarda çeşitli merkezlerde ektopik gebeliğin laparoskopik teşhise ve
gebelik kesesini görmeye bile gerek kalmadan kemoterapi ile tedavisini
önermektedirler.
DeCherney.Tubal ectopic pregnancy. Obstet Gynecol.
Uygun
kemoterapinin rolü ve gözlem, cerrahi tedaviye alternatif olarak düşünülmüş ama
son yıllarda ektopik gebelikte altın standart laparoskopik cerrahi yaklaşım
olmuştur. Nezhat C J. Laparoendosc Surg.1991
Laparoskopik lineer
salpingostomi avantajları
Adezyon az
Süre kısa
Hastaneye maliyeti az
İyileşme süresi kısa
Ektopik
gebeliğin laparoskopik tedavisi
Kliniğin şartlarına,hastanın hemodinamisine ve klinik
durumuna, endoskopistin ve yardımcı personelin deneyimine göre her vakanın ayrı
ayrı değerlendirilebileceğini söyleyebiliriz.
MEDİKAL TEDAVİ
1982;
Methotrexate’ın ektopik gebelikte ilk kullanımı
Tanaka T Fertil Steril 1982;37:851-852
Methotrexate gebelik ve bazı kanser hücrelerinin
büyümelerini inhibe eder.
Chu E, Drake JC. J Biol Chem. 1990;265:8470-8478
METHOTREXATE İÇİN KRİTERLER
Hemodinamik olarak stabil
Rüptür veya hemoraji olmaması
Gebelik<3-4 cm
MTX için kontrendikasyon olmaması
Takiblere gelebilecek hasta seçimi
ß-HCG seviyesi ?
Informed consent
METHOTREXAT DOZU
Tek doz, İM, 50 mg/m2
Tek doz, İM, 1 mg/kg.
HASTA TAKİBİ
ß-HCG haftalık takibi ®
0 - 5 mIU/ml.
Hemogram ve biokimya parametreleri
Pelvik muayene yapılmamalı
Coitusun
engellenmesi
Persistans oluşur ise ek doz MTX
Methotrexate
ile ektopik gebelikte başarı şansı %70-95
HSG
ile tubal açıklık %70-85 olarak bildirilmekte.
Isaacs
JD Obstet Gynecol 1996:88:694-696
EKTOPİK + TUBAL CERRAHİ
Hastanın
doğum yapma oranı %55-60
İnfertilite
oranı % 25-30
Tubal
hasarı olup bir veya daha fazla ektopik gebelik geçirenlerde ® IVF
1989 ile
1997 arasında 660 vakalık ektopik gebelikte methotrexatın laparoskopik veya
transvaginal yolla direkt uygulanması ile başarı oranı %76 olarak
bildirilmiştir.
Piarska MD Lanset
1998;351:1115-1120
METHOTREXATE BY TUBAL CANNULATION
Risquez et al Fertil Steril.1992;58:1131-1135
Laparoskopik
cerrahi sonrası persiste ektopik gebelik oranı %5- 20 arasında
bildirilmektedir.
Persiste
ektopik gebelik MTX uygulamalarından sonrada görülebilmekte fakat
prevelansı cerrahiye göre daha azdır.
Buster
JE Obstet Gynecol. 1995;7:168-176
MTX YAN ETKİLERİ
Yüksek
dozlarda kemik iliği supresyonu
Akut ve kronik hepatotoxisite
Stomatit
Pulmonar fibrosis
Alopesi
photosensivite
MTX’A ALTERNATİF AJANLAR
Prostaglandinler
Hiperosmolar glukoz
Potasyum klorür
Serum fizyolojik
SONUÇ
Ektopik gebelik günümüzde iyi takib edilebilen,
medikal tedavi ile çok başarılı sonuçları olan cerrahi tedavisi ise ancak geç
kalınmış veya komplikasyonlu vakalarda baş vurulan yol olmuştur.
Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html
Dr.Sinan Doğantürk
17/02/2001
Ankara
Ψ