Dr.Sinan DOĞANTÜRK

Zekai Tahir Burak

Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Ankara

 

 

 

 

 

 

DOĞUM EYLEMİ VE TAKİBİ

 

 

 

GERÇEK DOĞUM EYLEMİ KONTRAKSİYONLARI

Kontraksiyonlar düzenli aralıklarla gelir

kontraksiyon aralıkları zamanla azalır.

Kontraksiyon şiddeti zamanla artar.

Sırtta ve karında rahatsızlık hissi vardır.

Serviks dilate olmaktadır.

Hastanın rahatsızlığı sedasyonla giderilemez.

YALANCI DOĞUM EYLEMİ KONTRAKSİYONLARI

Kontraksiyonlar düzensizdir.

Aralıkları uzundur.

Şiddetinde değişiklik yoktur.

Rahatsızlık hissi esas olarak alt karın bölgesindedir.

Serviks dilate olmaz.

Rahatsızlık hissi sedasyonla geriler.

DOĞUM EYLEMİNİN BAŞLANGICI

Progesteron düzeyleri alçalır.Bu da yüksek estrojen düzeyiyle birlikte nöromuskuler bağlantıların oluşmasını sağlar.

Progesteron düzeyinin azalması aynı zamanda fosfolipaz üzerindeki supresyonu kaldırır. Böylece prostaglandin sentezi artar.Hem PGE2 hem de PGF2 uterusdaki düz kas hücrelerinin Ca geçirgenliğini arttırarak uterus kontraktilitesini uyarır ve serviksi yumuşatır.

 Eylemde oksitosin reseptörleri sayısı artar. Bu durum uterin kontraksiyonların başlamasını ve kuvvetlenmesini sağlar.

FERGUSON REFLEKSİ

Serviksin mekanik gerginliğine sekonder olarak uterin kontraksiyonların artmasıdır.

LATENT FAZ-AKTİF FAZ  AYRIMI

LATENT FAZ: servikal  dilatasyonda belirgin bir farklılaşma olmaksızın serviksin inceldiği ve yumuşadığı dönemdir. Latent fazın süresini saptamak başlangıç zamanı tam olarak bilinemeyeceği için zordur.

AKTİF FAZ: latent fazdan aktif faza geçiş genelde oldukça  hızlıdır. Bu geçiş herhangi bir dilatasyon çapı ölçümüyle değil ancak geriye bakıp incelendiğinde dilatasyon eğrisindeki belirgin eğim değişikliği ile anlaşılır. Aktif fazda nulliparların serviksi saatte 1.2 cm multiparların ise 1.5 cm  dilate olmalıdır.

VAGİNAL MUAYENEDE DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKEN FAKTÖRLER:

Spekulum muayenesi ile suyun gelip gelmediği

serviksin durumu

presente olan kısım

presente olan kısmın seviyesi

pelvis

MEMBRAN RÜPTÜRÜ TANISI

Eğer tanıda şüpheye düşülürse Nitrazine testi kullanılabilir. Vagen pH sı 6.5 değerinin üzerinde ise MR tanısı konulabilir.

MEMBRAN RÜPTÜRÜ NİÇİN ÖNEMLİ

Presente olan kısım fikse değilse kord prolabe olabilir.

Gebelik term ise pekçok gebede 6 saat içinde aktif eylem başlar.

12 saat içinde gebelerin % 90 da aktif eylem gözlenir.

24 saatden uzun süren MR olgularında ciddi intrauterin enfeksiyon ihtimali vardır.

PRESENTASYON ANOMALİLERİ

MATERNAL NEDENLER: uterin  tümörler,konjenital uterin anomaliler,ovaryen tümörler, pelvis anormallikleri

FETAL NEDENLER: fetal baş anomalileri (anensefali, hidrosefali), konjenital yumuşak doku anomalileri

PLASENTAL NEDENLER: plasenta yerleşim bozuklukları

Presente olan kısma göre fetusun konumunu belirlemeye yarayan noktalar vardır. Bunlar: vertex de occiput, makat gelişlerde sacrum,yüz gelişlerinde mentum,omuz gelişlerinde ise acromiondur.

Defleksiyon gelişleri de presentasyon anomalilerindendir. Yüz gelişlerde mentum posterior konumda normal doğum olmaz.

PRESENTE OLAN KISMIN SEVİYESİ

İschial spinler dikkate alınarak değerlendirilir. 

Gelen kısım ischial spinler düzeyinde ise buna  ‘  0  ‘  düzeyi denir

-3/+3  veya -5/+5  arasında değerlendirilir.

DOĞUM EYLEMİNİN GELİŞMESİ VE SONUÇLANMASINDA ETKİLİ FAKTÖRLER

YOL.: kemik ve yumuşak doku

GÜÇ: uterin kontraksiyonlar

YOLCU: fetus

PSİKOLOJİK FAKTÖRLER

 

PELVİK GİRİM:

 önde symphisis  pubisin anterior ramusu ,

lateralde iliopectineal çizgiler,

 arkada sakrumun üst sınırıdır. 

Bu düzlem hasta ayakta dururken horizontal düzlemle 55 derecelik açı halinde bulunur. Buna inklinasyon açısı denir.

 

ORTA PELVİS: Önde symphisisin aşağı sınırı,lateralde ischial sınırlar,posteriorda S3-S4 seviyesi ile sınırlıdır. Orta pelvis en dar boyutlara sahiptir. Ön-arka çapı 11,5 cm , interspinöz çap ise 10 cm kadardır.

 

PELVİK ÇIKIM: Önde suprapubik açı, lateralde ischial tuberositeler, arkada sakrumun son kısmı ile sınırlıdır.

CONJUGATA VERA- CONJUGATA DİAGONALİS

Pelvik girimin  ön- arka çapına conjugata vera denir.

Conjugata diagonalis ise pratikte ölçülebilen açıdır.

Conjugata diagonalisi  ölçebilmek için orta parmak la sakral çıkıntıya ulaşılmaya gayret edilir.  Bu çaptan 1,5-2 cm çıkarıldığında conjugata vera bulunur.

Conjugata diagonalis 11,5 cm den az ise pelvik girim darlığından sözedilir. Ancak çoğu hastada diagonal konjugat muayeneyi yapan hekimin parmağından uzun olduğundan muayenede sakral promontoriuma ulaşılıyorsa pelvik girimin anteroposterior çapının yeterliliğinden şüphe edilir.

 

Fetal başın pelvisden geçişi sırasında kafa kemikleri kaynamamış olduğundan şekil değişikliğine uğrar. Buna MOLDİNG denir.

Başın en geniş lateral çapı biparietal çaptır.  8,5- 9,5 cm arasındadır. Genellikle baş pelvise sagital sütür pelvisin transvers düzlemine paralel olarak girer.

Sagital sütür sacrum ve pubis arasında ise sinklitism, orta hattan uzakta ise asinklitism denir.

Biparietal çap pelvis giriminin transvers düzlemini geçmişse baş angaje olmuş demektir.

DOĞUMUN EVRELERİ

1. Doğumun başlangıcından serviks 10 cm dilate olana kadar geçen dönem: primiparlarda 8-12 saat, multiparlarda ise 6-8 saat kadar sürer.

2. Serviksin tam dilatasyonundan doğuma kadar geçen süre : genelde 2 saati geçmez

3. Bebeğin doğumundan plasentanın tam ayrılmasına kadar geçen süre: 1 saati geçmez

4. Plasentanın tam ayrılmasından sonraki 1 saatlik süre

DOĞUMUN AŞAMALARI

ANGAJMAN

FLEKSİYON

DESENSUS

İNTERNAL ROTASYON

EKSTANSİYON

EKSTERNAL ROTASYON

DOĞUM EYLEMİNİN TAKİBİ

Mümkünse tüm gebeler monitorize edilmelidir. Eğer mümkün değilse fetal kalb atımlarının uterin kontraksiyon sonrası dinlenmesine özen gösterilmelidir.

1.evrede 30 dakikada bir, 2.evrede ise 15 dakikada bir dinlenmelidir.

Doğum eyleminin seyrini izleyebilmek için partogram kullanılması karar vermeyi kolaylaştırır.

Fetal iyilik halini belirleyebilmek için  ise  sürekli monitorizasyon şeklinde olamasa bile NST den faydalanılmalıdır.

BİSHOP SKORU

SERVİKAL DİLATASYON

SERVİKAL EFASMAN

PRESENTE OLAN KISMIN KONUMU

SERVİKSİN KIVAMI

SERVİKSİN POZİSYONU

BİSHOP SKORU PARAMETRELERİ

BİSHOP SKORU YORUMU

0-3 ileri derecede uygun olmayan serviks

4-5 elverişsiz serviks

>6 uygun serviks

İNDUKSİYONA BAŞLAMA ENDİKASYONLARI

UZAMIŞ GEBELİK

DM

Rh İSOİMMUNİZASYONU

PREEKLAMPSİ

PROM

Kronik HT

PLASENTAL YETMEZLİK

IUGR ŞÜPHESİ

İNDUKSİYON   KONTRENDİKASYONLARI

CPD

PLASENTA PREVİA

GEÇİRİLMİŞ C/S

GEÇİRİLMİŞ MYOMEKTOMİ

TRANSVERS SİTUS

İNDUKSİYONUN RELATİF KONTRENDİKASYONLARI

MAKAD GELİŞ

POLYHİDROAMNİOS

ÇOĞUL GEBELİK

GRANDMULTİPARİTE

İNDUKSİYON PROTOKOLLERİ

Düşük doz ve yüksek doz öneren protokoller mevcut. Ancak genel kabul gören ve hastanemizde uygulanan rejimde 1000 ml dengeli mayii içine 10 IU oxytosin konulur. 4-12 damla/dak dozla başlanır. 15-20 dakikada bir doz arttırılır.

Max etkinin başlaması için 40 dakikalık süre gerektiğini ve bu süre geçtikten sonra dozun arttırılması gerektiğini savunanlar da vardır.

 

DOĞUM EYLEMİNDE KULLANILAN ANESTEZİ YOLLARI

Spinal blok: T11-S1 arası blok sağlar. Genelde operative prosedurlerde kullanılır.

Epidural blok: T11-S4 arası blok sağlar. 2-3 saat süren hızlı analjezi sağlar. Tekrarlayan dozlarda kullanım kolaylığı vardır.

Paraservikal blok: lateral fornixlerden kardinal ligamentlere xylocaine ve marcain injeksiyonu ile yapılır. Doğumun 1.evresinin geç dönemlerinde tercih edilir.

Pudendal anestezi: vagen çıkımının ve perinenin anestezisini sağlar. Belirteç noktası spinlerdir.

 

DOĞUMUN 2.EVRESİNİN TAKİBİ

Gebe dorsolitotomi pozisyonuna alınır.

Perine uygun bir antiseptikle temizlenir.

Her kontraksiyonla ve gebenin ıkınmasıyla baş biraz daha ilerleyerek perineyi kabartır. Buna taçlanma denir.

Başın doğumuna yardımcı olmak için RİTGEN manevrası uygulanabilir. Bir elle fetusun çenesi yakalanarak öne doğru çekilirken diğer elle üstten oksiputa basılarak başın kontrollu olarak doğması sağlanır.

Bu aşamada introitus 4-5 cm genişliğe ulaştığında epizyotomi açılarak deşür oluşumu engellenebilir.

 

EPİZYOTOMİ İLE KESİLEN DOKULAR

Deri ve subkutan dokular

Vaginal mucosa

Transvers perineal kaslar ve fasya

Levator ani kasının puborektal parçası

Pelvik diaframın superior fasyası

 

DOĞUM EYEMİNİN 3.EVRESİ

Bu evre plasentanın tam olarak ayrılmasıyla tamamlanır.

Plasentanın ayrılmasında Brandt Andrews manevrası kullanılabilir. Symphisis üzerinde uterusu yükseltmek için masaj yapılırken aynı anda korda hafif traksiyon uygulanır ve plasentanın doğmasına yardımcı olunur.

Plasenta IV oksitosin desteğine rağmen 1 saat içinde ayrılmazsa veya 3.evrede aşırı kanama izlenirse plasentanın elle halası yoluna gidilir. Önemli olan nokta myometrial gevşemeye yol açabilecek inhalasyon ajanlarının kullanılmamasıdır.

500 ml civarında kanama beklenir. Gebelikte uterin kontraksiyon kanamayı azaltan en önemli faktördür.

 

DİSFONKSİYONEL DOĞUM EYLEMİ TÜRLERİ

UZAMIŞ DESELARASYON FAZI

Nulliparlarda >3 saat

 

Multiparlarda >1 saat

DOĞUMUN 2.EVRESİ

Ortalama olarak nulliparlarda 50 dakika, multiparlarda 20 dakika sürer. Nulliparlarda >2 saat, multiparlarda >45 dakika ise patolojik kabul edilir.

Uzamış 2.evrede yakın gözlem ve fetal monitorizasyon esastır. Gereken vakalardaforceps, C/S ) yapılır.                                                                                                                                                                                                    

 

 

                                              Dr.Elif GÖNEN’in izniyle yayınlanmıştır 

Ana sayfaya donmek için tikla http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

 

Dr.Sinan DOĞANTÜRK

07/02/2001

Ankara