Dr.Sinan Doganturk

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

 

 

 

 

 

 

 

 

Doç.Dr. Muammer DOĞAN

 

ART’DE OVULASYON İNDÜKSİYONU PROTOKOLLERİ

 

 

 

 

 

 

 

FSH “Threshold-Eşik” Hipotezi

Folliküler gelişimin devamı için FSH konsantrasyonunun belli bir düzeye ulaşması gerekir.

Bu düzey sağlandıktan sonraki minimal bir artış folliküler gelişimi indükler.

Aşırı FSH salınımı, aşırı folliküler gelişime neden olabilir.

E2 ve/veya inhibin arttıkça, (-) feedback ile FSH azalır. Eşik değerinin altına düşer.

İşte FSH değerinin eşik değerin üzerinde olduğu süre “FSH window” dönemidir.

Bu dönemin süresi uzadıkça seçilen follikül kümesi normalden büyük olur ve birçok follikül gelişir.

 

 

Cons                                                             Threshold

 

FSH                        Windows

Menses

 

Recruitment    Selection dominance

10

Follicle

size (mm)                                              (Atresia)

2

 

Luteo            mid folliküler

Folliküler       dönem

geçiş

(Fauser and van Heusden 1997)

 

 

IVF’de Genel Protokoller

 

GnRH-a kullanımı

Long protokol (folliküler, luteal)

Short protokol

Ultrashort protokol

Gonadotropin kullanımı (KOH)

Step-up, step-down

En az 2 adet, 17-20 mm follikül veya E2=300-400 pg/ml, follikül>17 mm gelişimi

IVF’de Genel Protokoller

10.000 Ü hCG ile ovulasyon tetiklemesi

33-36 saat sonra OPU

48 saat sonra ET

Luteal faz desteği

 

GnRH-a KOH’da Kullanımı

 

Yüksek folliküler faz LH düzeyi implantasyon oranını düşürür, erken gebelik kaybı artar.

Gn RH-a ile endojen LH sekresyonu azaltıp prematüre LH piki engellenirse follikül sayısı, fertilizasyon oranları ve gebelik oranları artmaktadır.

Uygulama protokolleri

Ultrashort protokol

Short protokol

Long protokol (folliküler, luteal)

GnRH-a

Doğal GnRH’dan 6 ve 10 pozisyonlarda değişiklik vardır

Enzimatik degredasyona direnç ve reseptör afinitesi artar (100-200 kat)

Başlangıçta (yaklaşık 12 s) gonadotropin salınımında artış (up regulation-flare up)

(FSHx5), (LHx10) (E2x4)

Uzun süreli kullanımda pulsatil salınım nötralize olur. Agonist reseptör kompleksi inkorpare olur, res. sayısı düşer (Down regulation)

GnRH ve GnRH-a

GnRH          pGlu     His       Trp       Ser       Tyr       Gly       Leu       Arg       Pro       Gly-NH2

Buserelin    1           2          3          4          5          D-Ser   7          8          9       Ethylamide

 (x120)

(Suprefact, Suprecur)

Goserelin    1           2          3          4          5          D-Ser   7          8          9          Az-Gly

(x100)

(Zoladex 3.6 mg)

Leuprorelin 1           2          3          4          5          D-Leu   7          8          9          Ethylamide

(x50-80)

(Lucrin, Lupron 01-3.75 mg)

Triptorelin  1           2          3          4          5          D-Trp   7          8          9          Gly-NH₂

(Decapeptyl 0.1-0.5-3.75 mg)

Nafarelin   1           2          3          4          5          D-Nal(2)           7          8          9          Gly-NH₂

(Synarel)

 

 

 

E2~300-400~pg/ml/follikül>17 mm

HCG      OPU

10.000 IU    

 

3 amp                                             ET

36 s      48 s

2 amp        Gonadotropin

GnRH-a

 

 

2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17

~18 mm

 

ULTRASHORT PROTOKOL

E2~300-400~pg/ml/follikül>17 mm

HCG     OPU

10.000 IU        

ET

36 s      48 s

amp

2 amp Gonadotropin

2-3 gün Triptorelin (100-500mg/gün)

GnRH-a:Günlük doz

Buserelin (600-900 mg/gün)

Nafarelin (200-400mg/gün)

Siklus  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16

günü                                                                       ~18 mm

 

 

SHORT PROTOKOL

 

Ultrashort - Short Protokol

Stimülasyon için GnRH-a nın başlangıç flare up etkisinden yararlanılır.

İndüksiyon öncesi U/S ile fonksiyonel kist ve kistik adnex araştırılır.

Diğer protokollere göre gonodotropin kullanımı ve maliyet azdır. (ort. 27 ampul)

 

Short (flare-up) protokolü (yüksek doz gonadotropinle) poor responder’larda iyi bir alternatiftir. E2 düzeyi ve oosit sayısı iyi yanıt verenlere göre daha azsa da, fertilizasyon ve gebelik oranları aynıdır. Kötü yanıtlılarda iptal oranı hala yüksektir.

 

Padilla SL, Fertil Steril, 1996 April; 65 (4):796

 

Long Protokol

 

Bir çok merkezdeki standart protokoldür (%70)

GnRH-a midluteal (22. gün) veya erken  folliküler (1.gün) başlanabilir

Mid-luteal başlanımın gonadotropinlerin fizyolojik midluteal artımı ile aynı döneme denk gelmesi avantajı vardır

Erken gebelikte GnRH-a kullanılması riski olabilir (Teratojenite saptanmamıştır)

Yaklaşık 4 gün GnRH-a kullanımı sonucu hipotalamohifizer-ovarian aks baskılanır (LH<5 IU/L, E2<50 pg/ml, P<1 ng/ml)

 

E2~300-400~pg/ml/follikül>17 mm

HCG      OPU

10.000 IU    

 

ET

36 s      48 s

amp

2 amp   Gonadotropin

 

GnRH-a

 

22 siklus       1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16 

günü

 

LONG PROTOKOL

 

Başlangıçta vaginal U/S yapılmalıdır (Fonksiyonel over kisti %13-25)

Fonksiyonel kistler gonadotropin gereksinimini arttırırlar. GnRH-a kullanımı uzatılarak (öz. midluteal başlanılmışsa) veya kist aspire edilerek tedavi öncesi kist tedavi edilmelidir

İndüksiyon gerek duyulursa 24-48 saat uzatılabilir.

Gonadotropin dozu, kullanım süresi, maliyet daha fazladır (ort.45 ampul)

 

Long protokolde follikül matürasyonun senkronize olduğu işlem için diğer protokollere göre daha fazla follikül ve oosit elde edildiği savunulmaktadır

Long protokolde toplanan oosit transfer edilen embrio sayısı diğer protokollere göre daha fazla bulunmuştur

Pados G, Hum Reprod 1991;364-365

Long protokolde kullanılan analoğa bağlı olmaksızın daha iyi gebelik oranları saptanmıştır

de Mouzon J Contracept Fertil Sexual                                1988;16:599 (Retrospektif)

 

IVF ve GIFT sikluslarında siklus başına klinik gebelik oranları açısından long protokol, short ve ultrashort protokollere göre daha üstün bulunmuştur.

Daya S, The Cochrane Library, Issue 3, 2000

Long V short protokol karşılaştırılmasınde gebelik oranları farksız bulunmuştur

Tan SL, Gynecol Endocrinal 1990;4:107

GnRH-a (long protokol) V Non GnRH-a

Agonist grubunda; tedavi süresi, oosit ve embriyo sayısı fazla, gebelik oranları aynıdır.

Beloosesky R, Fertil Steril 2000;74:166

 

ART’de Gonadotropinler

 

Menotropin (hMG)          İ.M.          1960

Ürofollitropin                İ.M.          1980

Ürofollitropin HP           S.C.           1990

Follitropin (r-FSH)         S.C.           1995

rLH   (ART’de kullanımı         

üzerinde çalışılmaktadır)

Recombinant teknolojiye doğru gelişim, püriritede artım, protein konsantrasyonunda azalma ve biyokimyasal kalite kontrolünü getirmiştir.

 

KOH

 

Step-Up

1-3.günler 3 amp. (Daha önce kötü yanıt veya yaş>40,   4-6 amp, yaş < 32, 2 amp.)

6.gün vaginal USG ve E2, günaşırı tekrar

Düzenli E2 artışı ile aktif faza girilene dek 1 amp.arttırılır

En az 2-3 adet 17-20 mm follikül (E2 300-400 pg/ml, follikül>17 mm), 10000 IU hCG

33-36 saat sonra OPU

Step Down (kötü cevap, yaşlı hasta)

6 ampul ile başlanır. 2.gün 4, 3-6.günler 2 ampul

E2 ve vaginal USG göre titrasyon planlanır

Kötü Yanıtlı Siklus

hCG günü E2<1000 pg/ml

3 ve daha az oosit aspire edilemesi

ART’de Gonadotropinler

FSH        Protein         FSH   LH     Biyokimyasal FSH  

kaynağı   kons.  (IU)   (IU)   Kalite Kont.  Kont. Uygulama

hMG (Menotropin) (1/1)  1964        İdrar >80    75      75      (-)               (-)      İ.M.

 

hMG (Menotropin) (2/1)  1989        İdrar >80    75      37.5   (-)               (-)      İ.M.

 

Ürofollitropin             1982  İdrar >150   75      <0.1              (-)               (-)       İ.M.

 

Ürofollitropin HP         1992 İdrar »9000          75      <0.001(++)                (-)      S.C.

 

Follitropin (rFSH)      1995 CHO   »12.000      75      -        (+++)              (+)      S.C.

 

R LH                    Üzerinde çalışılıyor. Gelecekte FSH’a az dozda ekleniminin başarıyı arttıracağı                                savunulmaktadır. (öz;hipogonadotropik hipogonadizm)

 

 

 

r-FSH ve IVF-ET ile ilk gebelikler aynı anda iki farklı merkezden bildirildi.

 

Germond M, Lancet 1992;339:1170

Devroey P, Hum Reprod 1993;8:863

 

Tek başına FSH preovulatuar follikül gelişimini indükleyebilmektedir.

Subnormal E2 varlığında da follikül gelişimi sürer.

Ama yeterli E2 sentezi için LH gereklidir.

 

r-FSH + GnRH-a (Buserelin, Triptorelin) tedavisi aşırı LH supresyonu yapsa bile etkilidir ve rezidü LH normal steroidogenezis için yeterlidir.

 

Devroey P, Hum Reprod 1994;9:1064     

GONADOTROPİNLER-KLİNİK SONUÇLAR

rFSH V Üriner FSH

rFSH grubunda follikül sayısı ve E2 kons.daha fazla

rFSH grubunda toplanan oosit, kaliteli embrio sayısı fazla, tedavi süresi kısa, ampul sayısı az

Embrio implantasyon oranı, transfer başına gebelik oranı aynı

rFSH grubunda embrio freezing sayısı fazla

Çözülen embrio sikluslarıda katılırsa, devam eden gebelik oranları rFSH grubunda daha fazla

OHSS oranları aynı

Out HJ, Hum Reprod 1995;10:2534-40

GONADOTROPİNLER-KLİNİK SONUÇLAR

rFSH V FSH-HP

rFSH grubunda tedavi süresi, ampul sayısı az

Siklus ve transfer başına gebelik oranları aynı

rFSH grubunda embrio freezing sayısı fazla

OHSS oranları aynı

Bergh C, Hum Reprod 1997;12:2133

Ovulasyon ind.kriterleri açısından fark yoktur.

Loumaye E, VIII th world Congress on IVF                          Kyoto, Japan, Sept.1993

 

r-FSH genç kötü yanıtlı hastalarda U-FSH’a göre daha efektiftir.

Daha az ampul sayısı ve kısa tedavi süresi

Daha fazla oosit, iyi kalite embrio

Daha yüksek implantasyon ve gebelik oranı

 

Raga F, Hum Reprod 1999,Jun;14 (6):1431-4

 

 

 

 

GONADOTROPİNLER-KLİNİK SONUÇLAR

rFSH V rFSH

Follitropin a (Gonal F)

Follitropin b (puregon)

Her iki preparatta da follikül ve oosit sayısı, fertilizasyon oranı, embrio gelişimi, embrio transferi, klinik gebelik oranı, tedavi süresi, tedavi dozu aynı

Follitropin  a daha az ve hafif lokal reaksiyon oluşturmaktadır.

(Brinsden PR, Hum Reprod 1998;13:0-140)

 

Fixdozr-FSH

(Puregon)
100 IU V 200 IU/gün

Düşük dozda daha az oosit ve embrio

Düşük doz grubunda daha fazla iptal

Siklus başına klinik gebelik oranları aynı

 

Healy D, 14 th Annual Meeting of the ESHRE.

Goteborg, Sweden, June 23-24,1998

 

Sonuçta; rFSH (follitropin), ürofollitropin HP ve ürofollitropine göre; ( öz; 150 IU gün başlangıç dozunda )

Daha yüksek over yanıtı

daha kısa tedavi süresi

daha az ilaç gereksinimi      

ANCAK

Siklus başında gebelik oranları aynı

Dondurulan embrio oranları da katılırsa kümülatif gebelik oranları rFSH lehine fazladır.

rFSH Avantajları

Ampuller arası doz uygunluğu

Yüksek püririte (sc uygulanım, kimyasal kalite kontrolü)

Tam LH aktivitesi yokluğu

IVF’de Growth Hormon Kullanımı (Cochrane Review)

Daha önceden kötü yanıtı olmayanlarda GH eklenmesi gebelik oranlarını yükseltmezken, kötü yanıtlılarda GH kullanımının sonuçları iyileştirici etkisi vardır.

Kotarba D, The Cochrane Library, Issue 3,2000

 

 

LUTEAL FAZ DESTEĞİ

hCG

hCG+Mikronize P

Mikronize P

Progesteron in oil

Vaginal Progesteron jel

OPU gününden itibaren 14.gün. Gebelik varlığında 12.haftaya dek destek devam edilmelidir.

 

GnRH ANTAGONİSTLERİ

 

 

GnRH res. kompetitif bağlanma, mikroagregasyonun engellenmesi ve post reseptör mekanizma blokajı

Naturel GnRH- a hipofiz yanıtı bloke olur.

1,2,3,6 ve 10. pozisyonlardaki a.a lerin değiştirilmesi ile sentezlenmişlerdir.

Histamin deşarjına bağlı allerjik reaksiyon olasılığı vardır. (Histamin salgılayan mast hücrelerinde GnRH res. vardır. GnRH antagonistleri res. bağlayınca histamin depoları depranüle olur.

Bu modern antagonistlerde aşılmıştır. (Ganirelix, Cetrorelix)

 

Uygulama sonrası jel formuna dönüşüm vardır. (Hidrofobile yapı )

Kesildiklerinde gonodal fonksiyonlar günler içinde normale döner. GnRH -a ise bu süre 6 haftayı bulabilir. Çünkü antagonistler FSH ve LH depolarını azaltmazlar, gonodotropin sentezini inhibe etmezler.

Jenerasyon: phe - Ala ; phe - Trp - phe ; Nal - Arg ; Detirelix

Jenerasyon: Nal - Glu

Jenerasyon: Antide ; Azaline B; A- 75998 ; Ganirelix ; Cetrorelix

 

Başlangıçta antagonistlerin follikülogenezis, blastomer oluşumu, endometrium gelişimi üzerine olası olumsuz etkilerinden ve yüksek dozlarda düşük implantasyon oranlarından bahsedilirken, artık LH’yı baskılayan en düşük dozda bu olumsuz etkilerin görülmediği kabul edilmektedir.

Hernandez ER, Hum Reprod 2000; 15:1211

   

 

MULTİPL DOZ LUBECK PROTOKOLÜ

 

Gonodotropinler 2. gün başlanır

7. gün antagonist başlanır. (Cetrorelix 3 mg; 1 mg; 0.5 mg )

5. günden itibaren U/S ve E2 sonucuna göre doz ayarlanır.

Tedavi 10.000 IV hCG ile ovulasyonun tetiklenmesine dek sürdürülür.

OPU sonrası 2 ve 5. gün 5000 IU hCG  İ.M. ile luteal destek uygulanır. İntravajinal P da verilebilir.

Antagonist tedavisinde luteal fonksiyonların olumsuz etkilenmesi GnRH-a tedavisine göre daha azdır.

Lin Y, Hum Reprod 1999;14:885              

 

Gon                   Cetrolix                                    E2>1000 pg/ml               

amp                  (3mg;1 mg;0.5 mg, 0.25 mg/g)               ~20 mm

 

4                                           Antagonist           OPU   ET

3

Gonadotropin

0

 

 

Menses

hCG (10.000 IU)

(E2,USG)

0  2          5  7              14

 

LÜBECK PROTOKOLÜ

   

TEK DOZ FRANSIZ PROTOKOLÜ

Siklusun 8-9.gününde (E2 150-200 pg)      follikül>14 mm

2-3 mg tek veya iki doz antagonist yapılır.

 

Olivennes F, Fertil Steril 1994;62:468

Olivennes F, Hum Reprod 1995;10:1382

 

En düşük etkin doz 0.25 mg/gün dür.

Ortmann O, Hum Reprod 1998;13:254      

Albano C, Fertil Steril 1997;67:914        

0.1 mg/ gün antagonist dozları ile de çalışmalar sürdürülmektedir.

Antagonist kullanımı stimülasyon süresini kısaltmakta, gonadotropin dozunu azaltmakta, maliyeti düşürmektedir.

Antagonist kullanımı sırasında özellikle high responderlerde ovulasyon tetiklemesinin pulsatil GnRH ile de yapılabilmesi olasıdır.

Itskovitz-Eldor J, Hum Reprod, 2000;15:1965  

GnRH-a V GnRH-antagonisti

0.25 mg/gün Cetrorelix Multipl doz Lubeck Prot.

Buserelin nazal sprey-long protokol

Oosit sayısı

Gebelik, fertilizasyon, implantasyon oranları AYNI

Antagonist grubunda;

Düşük iptal oranı, artmış iyi gradeli embrio sayısı, düşük OHSS riski

GnRH-a V GnRH-antagonisti

3 mg tek doz Cetrorelix (Fransız Prot.) Triptorelin depo prep-Long prot

E2 düzeyi

Fertilizasyon, implantasyon, gebelik oranı AYNI

Antagonist grubunda

Düşük OHSS (II-III) riski

Kısa stimülasyon süresi, azalmış gonadotropin dozu

Olivenne F, Hum Reprod Update 2000;6:313      

 

Sonuçta; GnRH-antagonisleri ile;

 

Stimülasyon süresi kısalır

Flare up fenomeninden kurtulunulur (Prematüre LH piki oranı %2’den azdır)

OHSS riski düşer (Grade II-III)(<%2)

OHSS den kaçınmak için GnRH veya GnRH-a ile tetiklenebilir

Minimal efektif doz (0.25 mg/gün) E2 üretimi için gerekli LH salınımına izin verir. (r-FSH ile)

Daha az agressif, ucuz ve etkili eski seçeneklere dönüş gündeme gelebilir? (CC+HMG)

 

 

Ana sayfaya dönmek için www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html

 

 

 

Dr.Sinan Doğatürk

30/05/2001

Ankara

 

 

 

 

Ψ