Dr.sinan DOĞANTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Ankara

OBSTETRİK ANESTEZİ ve ANALJEZİ

Doğum analjezisi

Doğum ağrısı bilinen en şiddetli ve kontrolü zor ağrılardan birisidir.

Doğum ağrısının anne, fetus ve yenidoğan üzerinde olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir.

Ağrının algılanması ve ağrıya olan yanıt kişiye göre farklılıklar gösterir.

Doğum ağrısı akut bir ağrıdır. Diğer akut ağrılar gibi solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, nöroendokrin sistem ve limbik sistem üzerinde olumsuz etkileri vardır.

Genellikle multiparlar da, primiparlara göre eylem kısa sürer ve doğumun 2. evresinde daha az analjezik gereksinimi duyulur.

Ağrı duyusu kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili olup, bazı multiparlar daha şiddetli bir travay geçirebilirler.

1800’lü yıllardan beri doğum ağrısının giderilebilmesi için çok çeşitli ajan ve yöntemler geliştirilmiştir.

Ağrı çeken gebede etkin analjezi sağlanırken gebenin vital fonksiyonlarının bozulmaması ve doğuma aktif katılımının da engellenmemesi gerekir.

Bu nedenle doğum ağrısını gidermede ideal yaklaşım, hastanın bilincinin açık olmasını sağlayacak, anne ve fetusta yan etki ve toksisite yaratmayacak güvenilir bir yöntem seçmek olmalıdır.

Günümüzde bu amaçla çeşitli ilaçlar parenteral veya rejyonel olarak uygulanmaktadır.

Non opioid analjezikler doğumun hiçbir evresinde etkili değildir. Bu nedenle doğum analjezisinde opioid analjezikler tercih edilir.

Parenteral yolla uygulanan opioidler SSS’deki opioid reseptörlere bağlanarak etkilerini gösterirler.

Anneden fetusa ilaçların geçişi pasif diffüzyonla olur.

Plasental kan akımı, verilen ilaçların yoğunluğu, molekül ağırlığı, iyonizasyon derecesi, yağda eriyebilirliği, proteine bağlanma derecesi ve membranın iki tarafındaki parsiyel basınç farkı bu geçişi etkiler.

Tüm opioidler plasentayı kolaylıkla geçerler ve yenidoğanda başta solunum depresyonu ve bradikardi olmak üzere aktivite azalması ve nöro adaptasyon zorluğu gibi yan etkilere yol açarlar.

Obstetrikte en sık kullanılan opioid meperidindir. IV uygulandığında 2 dk içinde fetusa 1/1 oranında geçer. IM yolla verildiğinde fetusa geçiş daha yavaş ve az miktardadır.

Gebenin tekrarlanan dozda meperidin alması fetustaki etkinin uzaması demek olacağından son iki saatte uygulanmamalıdır.

Morfin, solunum depresyonu yapma riski meperidinden daha fazla olduğu; etkisini uzun sürede gösterdiği için doğum analjesinde tercih edilmez.

Sentetik bir opioid olan fentanil, analjezi potansiyelinin yüksek olması; proteine yüksek oranda bağlandığı için düşük plasental geçişli olması nedeniyle doğum analjezisinde kullanılan güncel bir analjeziktir.

Opioidlerin doğum analjezisinde parenteral kullanımları, epidural kateter uygulanmasında herhangi bir engel var ise söz konusu olmalıdır.

Rejyonel yöntemler etkinlikleri ve doğru uygulandıklarında güvenirlilikleri nedeniyle obstetride en yaygın kullanılan yöntemlerdir.

Rejyonel bloklar analjezi sağlaması yanında gebenin uyanık olması ve aktif olarak doğuma katılması gibi avantajlara da sahiptir.

Parenteral veya inhalasyon anestezi tekniklerine karşın, rejyonel anestezi ilaca bağlı fetal depresyon ve maternal aspirasyon pnömonisi gibi riskleri de azaltır.

Doğum analjezisinde rejyonel yöntemlerin başarılı olabilmesi için doğum ağrısının ileti yollarının iyi bilinmesi gerekir.

Doğum analjezisinde etkili olan rejyonel yöntemler

1. Evre:

Lomber ve kaudal epidural analjezi

Spinal analjezi

Paraservikal blok

2. Evre:

Lomber ve kaudal epidural analjezi

Spinal analjezi

Pudental sinir bloku

Perineal infiltrasyon

Lomber epidural/spinal analjezi

Lomber bölgede L-3-4 aralığından epidural mesafeye lokal anestetik verilmesi “Lomber epidural blok” olarak adlandırılır.

Epidural mesafeye bir kateter yerleştirilerek gerektikçe lokal anestetik madde verilmesi yöntemine ise “kontinü epidural analjezi” adı verilir.

Lokal anestezik madde aynı aralıktan subdural mesafeye verilirse “spinal analjezi/ anestezi” adını alır.

Kontinü epidural analjezi son yıllardaki en gözde doğum analjezisi yöntemi olup, doğumun 1. döneminde T11-12, L1

2. döneminde ise S2-4 dermatomlarını bloke ederek doğum eyleminin ağrısız olarak geçmesini sağlar.

Annede eylem sırasındaki stres, ağrı, katekolaminler ve sempatik uyarılarla uterin kan akımı azalır. Fetal hipoksi

LEA ile bu olumsuz durum ortadan kalkar, annenin O2 tüketimi azalır, düzenli solunum ile Po2 artışı fetus için iyi bir ortam sağlar.

Spinal analjezi/anestezi yönteminde teknik LEA’ye göre daha kolaydır.

Kullanılan lokal anestezik miktarı epidurale göre daha azdır.

Etki daha çabuk başlar. Kas gevşemesi ve analjezi daha efektiftir.

Hipotansiyon, postspinal başağrısı, seviye kontrolünün güçlüğü ve seviye yükselmesi spinal yöntemin istenmeyen etkileridir.

Kombine spinal-epidural anestezi/analjezi

Subaroknoid ilaç uygulama avantajı ile (hızlı başlangıç, etkili analjezi, minimal toksisite) birlikte epidural analjezinin esnekliğini (yetersiz bloğun tamamlanabilmesi, anestezi süresinin uzatılabilmesi, postoperatif analjezi) sunan etkili bir yöntemdir.

Paraservikal blok

1. evre ağrıları sırasında obstetrisyen tarafından uygulanır.

Serviks’in lateralinde saat 4 ve 8 hizasında bilateral olarak vajen forniksine submukozal olarak lokal anestezik verilmesi işlemidir.

Kaudal epidural analjezi

Sakral hiatustan epidural mesafeye girilerek lokal anestetik madde verilmesidir.

Tek doz veya kontinü blok şeklinde uygulanabilir.

Doğumun hemen olması bekleniyorsa analjezi için kaudal yaklaşım daha uygundur.

Pudental blok ve perine infiltrasyonu

Doğumdan hemen önce obstetrisyen tarafından uygulanır.

RA Endikasyonları

Alt ekstremite, perine ve alt batın cerrahisi veya başka nedenlere bağlı ağrı giderilmesi

Vajinal doğum ve C/S

RA Kontrendikasyonları

Sistemik/lokal enfeksiyon

Kanama ve şok

Kanama diatezi ve antikoagülan tedavi

SSS hastalıkları

Lokal anestezik maddeye aşırı duyarlılık

Geçirilmiş vertebra operasyonu ve deformitesi

Hastanın müdahaleyi kabul etmemesi

Anestezistin deneyimsiz olması

SOLUNUM SİSTEMİ DEĞİŞİKLİKLERİ

Erken gebelik döneminde maternal AC volüm ve kapasiteleri değişmez. Fonksiyonel reziduel kapasite terme kadar %15-20 azalır.

Tidal volüm artar. Vital kapasite gebelik boyunca aynı kalır.

Diafram yükselmesini kompanse etmek için göğüs ön-arka çapı artar.

Erken gebelik döneminden başlayarak annede hiperventilasyon gelişir. Dakika solunum sayısı ve alveoler ventilasyon artar.

Solunum yolları mukozasında kapiller genişleme sonucu nazofarinks,orofarinks, larinks ve trake ödemlidir.

Kardiyovasküler sistem değişiklikleri

Kardiyak output gebeliğin 1. ve 2. trimesterinde %30 artar; son trimesterde normal değerine döner.

Geç gebelik döneminde kalbin end diastolik çapı ve sol ventrikül çapı artar. Kalbin pozisyonu değişmiştir.

Gebelikte kan basıncı hafifçe düşer. Kalp hızı gebelik öncesine göre %10-15 artar.

EKG’de minör ST, T ve Q değişiklikleri, sol aks deviyasyonu ve benign aritmiler görülür.

Vücut sıvıları

Kan volümü

Htc relatif bir anemi meydana gelir

Trombositler

Fibrinojen, plazminojen, F-VII ve F-VIII

Beyaz kürelerden PNL

Total plazma proteinleri

Onkotik basınç

Aorto kaval bası

Kan volümündeki ve kardiyak output’daki artışa rağmen termdeki gebe hiptansiyona çok hassastır.

Sırtüstü pozisyonda V.cava inferior ve aorta uterusun baskısı ile kısmen ya da tamamen kompresyona uğrar. Uterin kan akımı Gebede hipotansiyon fetal distress ve asfiksi .

Asit-baz dengesi

Total bazlar düşer

PaCO3

PH değişmez

Diğer değişiklikler

Tükrük sekresyonu

GIS motilitesi Asidite

Mide içi basınç alt ösefagus basınç regürgitasyon, aspirasyon

Böbrek kan akımı ve GFR

Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, kolesterol düzeyi hafifçe plazma kolinesferaz düzeyi

Kaval bası nedeniyle spinal-epidural aralıklar daralır.

Prof.Dr.Gülnaz ASLAN ve Uz.Dr.Kenan ERK’in izniyle yayınlanmıştır

Ana sayfaya dönmek için http://www.geocities.com/sinandoganturk/kadindogum1.html